周宇航 成慧焱 李 歡 張冰潔

河南省焦作市婦幼保健院兒童康復(fù)科 (河南 焦作 454000)

腦癱全稱腦性癱瘓，是指在孕產(chǎn)婦孕期、圍生期以及嬰兒出生后1個月的這段時期內(nèi)，嬰兒由于發(fā)育缺陷或非進(jìn)行性腦損害而出現(xiàn)一類病癥，其病因構(gòu)成復(fù)雜，患者臨床上常表現(xiàn)為智力功能障礙、姿態(tài)及運動功能異常等[1-2]。由于腦癱發(fā)病多出現(xiàn)在嬰幼兒期，如不及時采取干預(yù)治療，不僅會造成患兒行動障礙，還會導(dǎo)致其在發(fā)育過程中出現(xiàn)骨骼畸形、智力障礙等嚴(yán)重后果[3]。Bobath療法是臨床腦癱常用的一種治療手段，屬于神經(jīng)生理療法，主要通過抑制腦癱患兒特定的異常姿勢反射，誘導(dǎo)患兒獲得自主活動和動作技巧的能力[4]。Bobath療法雖然能夠有效緩解腦癱患兒的姿勢異常，但其無法改善患兒的智力功能，故單獨應(yīng)用仍存在一定局限性。腦電生物反饋治療也稱神經(jīng)反饋治療，是利用腦電生物反饋治療儀對腦損傷患者的腦電異常進(jìn)行糾正，從而改善其腦功能的一種神經(jīng)電生理治療技術(shù)[5-6]。由于腦電異常在腦癱患兒中普遍存在，并且其異常程度與患兒的年齡、損傷功能區(qū)等密切相關(guān)[7]，因此可以通過腦電生物反饋治療的方式促使腦癱患兒智力功能的正常發(fā)育，但目前相關(guān)的研究則鮮見報道。基于此，本研究采用臨床隨機對照試驗的方法，分析并探討了Bobath療法聯(lián)合腦電生物反饋治療對腦癱患兒語言發(fā)育障礙及姿勢發(fā)育異常的影響，以期為這類患兒臨床治療手段的選擇提供可選方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年5月至2022年5月我院收治的120例腦癱患兒作為本次研究的對象，其中男性69例，女性51例，年齡9～70個月，平均(33.42±12.34)個月；腦癱分型：痙攣型76例，肌張力低下型30例，不隨意運動型11例，混合型3例。根據(jù)臨床治療方法的不同，將患兒分別納入聯(lián)合組(63例)和對照組(57)例，兩組患兒的臨床資料經(jīng)比較，差異均不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，故可行組間對比，見表1。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)確認(rèn)可行，且所有研究對象的家長均對研究目的、內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒腦性癱瘓的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡1～6歲；經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)手段確認(rèn)無腦部腫瘤、血管畸形，并有典型腦性癱瘓影像學(xué)表現(xiàn)；能夠定期到院參與治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有嚴(yán)重智力障礙，無法參與智力測評；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤等疾病；合并其他嚴(yán)重先天性疾病；無法耐受腦電生物反饋治療；不依從治療。

1.2 治療方法對照組患兒予常規(guī)腦神經(jīng)營養(yǎng)藥物、活血藥物、肌肉松弛劑等治療，同時采用Bobath療法進(jìn)行治療。Bobath療法的具體內(nèi)容為：(1)核心運動能力康復(fù)訓(xùn)練：由康復(fù)醫(yī)師對患兒進(jìn)行靜態(tài)的頭頸部拉伸，之后維持姿勢不變以固定支撐，將患兒腰骶部朝下，置于Bobath球體上后并充分伸展患兒四肢，對于無法自主伸展的患兒則由康復(fù)醫(yī)師協(xié)助其在球體上沿著脊柱進(jìn)行適當(dāng)滾動，由腰椎至胸椎反復(fù)滾動，滾動速度依據(jù)患兒反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。之后，協(xié)助患兒屈膝坐下，臀部緊貼腳掌，固定好患兒下肢后康復(fù)醫(yī)師雙手置于患兒腋下向上拉伸使其上半身保持直立，緩慢向左/右進(jìn)行軀體旋轉(zhuǎn)，雙側(cè)各一次。(2)患肢運動能力康復(fù)訓(xùn)練：患兒取仰臥位，于患兒面前約50cm處用玩具或其他患兒感興趣的物品進(jìn)行前后、左右緩慢移動，誘導(dǎo)患兒進(jìn)行頭部運動，之后患兒換為俯臥位進(jìn)行雙側(cè)肩部的向后伸展。存在雙上肢痙攣的患兒由康復(fù)師協(xié)助其進(jìn)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)向后伸展與外旋，而后拉伸其肘關(guān)節(jié)并按壓以緩解痙攣；存在手指部痙攣的患兒則需要逐個手指進(jìn)行拉伸；存在雙下肢痙攣的患兒需協(xié)助其屈髖屈膝，再將下肢內(nèi)旋，并將踝關(guān)節(jié)背屈以緩解痙攣；(3)健肢運動能力訓(xùn)練：康復(fù)醫(yī)師協(xié)助患兒四肢肘關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)于軟墊，而后將健康肢體抬起并進(jìn)行推拉，過程中輔助患兒保持平衡以避免損傷。Bobath療法40min/次，1次/天，每周連續(xù)進(jìn)行6天訓(xùn)練后，休息1天，每個療程為2個月，共進(jìn)行3個療程治療。

聯(lián)合組患者在對照組患者的基礎(chǔ)上增加腦電生物反饋治療。治療前，需要先安撫患兒情緒并與家長進(jìn)行隨時溝通，并參照說明書對SPRINT-10腦電生物反饋治療儀(成都施必瑞特公司)進(jìn)行預(yù)先調(diào)試。治療開始后，通過儀器嚴(yán)密檢測患兒的動態(tài)δ、θ、β和γ頻段的腦電參數(shù)，并以抑制4～8Hz θ波和增強13～32Hz β波作為主要方案進(jìn)行干預(yù)治療。治療過程中，由醫(yī)師對患兒進(jìn)行注意力、記憶力、辨別力等能力的訓(xùn)練。腦電生物反饋治療30min/次，1次/天，5天/周，療程為3個月，共進(jìn)行1個療程治療。

兩組患兒治療期間，必須與患兒家長保持聯(lián)絡(luò)，關(guān)注其心理變化，并及時答疑解惑，予以患兒及家長治療信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 姿勢控制能力 采用Pro-Kin254平衡測試系統(tǒng)測試患兒治療前后的姿勢控制能力，包括靜態(tài)平衡能力和動態(tài)平衡能力。測試在明亮、安靜的房間進(jìn)行，患兒著矯形鞋自然站立于測試臺上，由醫(yī)師測量其壓力中心，而后進(jìn)行平衡能力測試。靜態(tài)平衡能力：將測試臺固定鎖鎖住，而后觀察患兒靜立30s內(nèi)身體的晃動狀況，觀察指標(biāo)選用重心擺動長度(壓力中心移動距離)和運動外周面積(壓力中心移動區(qū)域面積)，數(shù)值越大則患兒靜態(tài)平衡能力越差。動態(tài)平衡能力：去除固定鎖，將測試臺傾斜至5°，患兒在測試臺站立30s靜止不動，若扶欄桿或移動則判為測試失敗，觀察指標(biāo)選用偏移指數(shù)(患兒偏移線與垂直線形成的角度)，數(shù)值越大則患兒靜態(tài)平衡能力越差。所有測試均有同一醫(yī)師指導(dǎo)完成。

1.3.2 “起立-行走”計時測試 患兒獨立從椅子站起，向前行走3m后返回椅子處并坐下，記錄這一過程時間，時間越短則行走姿勢越好，跌倒風(fēng)險越低。

1.3.3 兒童語言發(fā)育遲緩檢查法(S-S法) S-S法將兒童語言的發(fā)育水平由差至優(yōu)，分為第一階至第五階，根據(jù)患兒治療前后S-S評分的變化判斷療效。(1)痊愈：語言發(fā)育水平達(dá)到第一階，與同齡健康兒童無異；(2)顯效：語言發(fā)育水平較治療前提升至少1個階段；(3)有效：語言發(fā)育水平較治療前有所改善，但是提升不足1個階段；(4)無效：語言發(fā)育水平較治療前未有改善，甚至更差?？傆行?1-無效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。正態(tài)分布的定量資料用(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。設(shè)置檢驗水準(zhǔn)α=0.05，若P＜0.05則表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。前述所有觀察指標(biāo)檢測均重復(fù)至少三次。

2 結(jié) 果

2.1 兩組姿勢控制能力比較治療前，兩組重心擺動長度、運動外周面積和偏移指數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組重心擺動長度、運動外周面積和偏移指數(shù)均較治療前顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；并且，聯(lián)合組治療后三項指標(biāo)均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組姿勢控制能力比較

2.2 兩組步行時間比較治療前，兩組步行時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組步行時間均顯著少于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；并且，聯(lián)合組治療后步行時間少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組步行時間比較(s)

2.3 兩組語言發(fā)育改善效果比較聯(lián)合組語言發(fā)育改善有效率92.0%(58/63)顯著優(yōu)于對照組77.3%(44/57)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.381，P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組語言發(fā)育改善效果結(jié)果比較

3 討 論

腦癱是嬰幼兒常見的難治性神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，也是導(dǎo)致兒童智力低下、癲癇、姿勢異常等殘疾的重要原因[9]。近年來，雖然我國新生兒死亡率呈逐年下降趨勢，但是腦癱的發(fā)病率仍居高不下，這不僅嚴(yán)重危害了患兒的生命健康，還會對患兒的家庭甚至社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[10-11]。運動功能障礙和姿勢發(fā)育異常是腦癱患兒最主要的癥狀，臨床上常通過康復(fù)訓(xùn)練的手段進(jìn)行干預(yù)，并且嬰幼兒時期由于患兒各項發(fā)育功能障礙尚未固化，因此越早進(jìn)行干預(yù)效果越為顯著[12]。Bobath療法是通過叩擊手法和抑制異常動作或姿勢，引導(dǎo)患者正確完成相關(guān)動作訓(xùn)練，從而使其恢復(fù)本體感覺，獲得正確的動作/姿勢反射的康復(fù)治療方法[13]。目前，Bobath療法已經(jīng)成為腦癱臨床較為成熟且有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，但該療法側(cè)重糾正患兒的運動及姿勢異常，對智力發(fā)育障礙的改善效果則存在一定局限性[14]。

腦癱患兒通常伴有大腦語言中樞損傷，表現(xiàn)為語言發(fā)育遲緩，若不及時糾正會導(dǎo)致患兒智力發(fā)育障礙。腦電生物反饋是利用神經(jīng)電生理技術(shù)，通過觀察腦電頻率判斷患者的神經(jīng)元活動情況，并使用腦電治療儀糾正異常腦電波，同時指導(dǎo)患兒自主控制腦電活動，達(dá)到改善大腦功能的效果[15]。在本次研究中，通過在Bobath療法的基礎(chǔ)上聯(lián)用腦電生物反饋治療，腦癱患兒的動、靜態(tài)平衡能力和步行運動能力均較治療前顯著改善，并且改善效果要明顯優(yōu)于單純Bobath療法。腦癱患兒姿勢發(fā)育異常主要是因為大腦中樞失去了對脊髓運動細(xì)胞的控制，因此，除了通過Bobath療法促進(jìn)正常的運動神經(jīng)反射建立外，還需要促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。在腦電生物反饋治療中，醫(yī)師能夠通過監(jiān)測患兒不同波段的腦電波異常增加或減少的情況，相對應(yīng)地抑制或增強異常腦電波，從而糾正患兒異常興奮、自控能力差等癥狀，使其能夠更好地控制自身肢體動作及姿勢。相關(guān)研究也證實，腦電生物反饋可以顯著抑制腦癱患兒的痙攣癥狀，改善其自控能力及運動功能[16]。此外，在語言發(fā)育的改善方面，本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組語言發(fā)育改善有效率92.0%顯著優(yōu)于對照組77.3%，進(jìn)一步提示腦電生物反饋的應(yīng)用能夠促進(jìn)腦癱患兒智力發(fā)育，改善其語言能力。腦電生物反饋治療的機制目前尚未完全闡明，現(xiàn)階段研究表明，其一方面可以糾正腦癱患兒的異常腦電波，另一方面還可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)遞質(zhì)代謝，進(jìn)而提高其認(rèn)知能力和語言發(fā)育水平，改善其智力發(fā)育[17]。既往研究也表明，腦電生物反饋治療能夠通過誘導(dǎo)患者腦電波的改變從而更好地調(diào)整神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)，可以作為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的補充治療手段進(jìn)一步改善患者的認(rèn)知能力[18]。

綜上所述，Bobath療法聯(lián)合腦電生物反饋治療能夠有效促進(jìn)腦癱患兒語言發(fā)育，糾正其姿勢發(fā)育異常，改善其步行能力，值得在臨床推廣。