徐 銳

黃岡市紅安縣人民醫(yī)院 (湖北 黃岡 438400)

手足口病是小兒常見急性傳染病類型之一，主要由腸道病毒感染引發(fā)所致，常見病毒類型包括柯薩奇病毒A16型、腸道病毒71型，手足口病患兒主要表現(xiàn)為手、足、口腔黏膜皰疹、局部潰瘍等癥狀，大多數(shù)患兒預后良好，但部分重癥手足口病患兒可伴發(fā)腦炎、肺炎支原體感染、心肌炎等嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅患兒的身體健康[1-2]。目前主要采用抗病毒、機械通氣等手段治療患兒，但治療期間患兒常伴有哭鬧情況，影響患兒治療配合度，為了保障治療效果，有必要給予患兒鎮(zhèn)靜治療[3-5]。臨床中咪達唑侖具有起效快、半衰期短、可控性好的優(yōu)點，因此得到了廣泛應該用[6]。但在實際應用中患兒受病情影響，常伴有不同程度的應激反應，影響鎮(zhèn)靜效果，芬太尼是現(xiàn)階段常用的鎮(zhèn)靜藥物，應用效果滿意[7]。為了探討更加合理的鎮(zhèn)靜方案，本文就芬太尼聯(lián)合咪達唑侖在重癥手足口病患兒機械通氣中的應用效果及安全性進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取醫(yī)院2017年1月至2019年4月收治的重癥手足口病患兒130例。

納入標準：符合手足口病的診斷標準[8]；均入住兒科重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit, PICU)，接受機械通氣治療；患兒家屬同意配合研究。排除標準：血液疾??；嚴重器質(zhì)性功能障礙；藥物過敏；精神系統(tǒng)疾?。荒X?。慌R床資料缺失。采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組65例。觀察組男34例，女31例；年齡6個月～10歲，平均(3.27±1.09)歲；體重(12.34±1.63)kg。對照組男36例，女29例；年齡5個月～11歲，平均(3.36±1.15)歲；體重(12.09±1.57)kg。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，參與研究的患者均獲知情權。上述數(shù)據(jù)對比同質(zhì)性優(yōu)良。

1.2 方法采用美國偉康BiPAP Harmony呼吸機給予患兒機械通氣治療，設置吸入氧濃度25～60%，氣道峰壓20～25cmH2O，呼氣末正壓5～15cmH2O，呼吸頻率控制在20～35次/min，設置潮氣量6～10ml/kg。治療期間嚴密監(jiān)測患兒生命體征、血氣指標變化，及時調(diào)整參數(shù)。在此前提下給予患兒鎮(zhèn)靜治療，對照組予以咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司國藥準字H20113433)，靜脈負荷量為0.1mg/kg，再使用微量泵予以維持劑量2～10μg/(kg·h)。觀察組予以咪達唑侖注射液，靜脈負荷量0.05mg/kg；枸櫞酸芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司國藥準字H20113508)，靜脈負荷量1μg/kg。再使用微量泵維持劑量咪達唑侖注射液1～5μg/(kg·h)+枸櫞酸芬太尼注射液0.5～2μg/(kg·h)。

1.3 觀察指標(1)記錄兩組的咪達唑侖用量、機械通氣時間和入住PICU時間。(2)參照Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較兩組患者的鎮(zhèn)靜效果，觀察時間為鎮(zhèn)靜前5min(t0)、鎮(zhèn)靜后3h(t1)、鎮(zhèn)靜后12h(t2)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準如下：安靜合作記2分；深度睡眠或麻醉狀態(tài)記6分；對呼喚反應遲鈍記5分；睡眠狀態(tài)可喚醒記4分；嗜睡記3分；安靜合作記2分；煩躁不安記1分，得分越高表明鎮(zhèn)靜效果越好[9]。(3)記錄鎮(zhèn)靜期間患兒的心率(:heart rate,HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)變化情況，觀察時間點包括鎮(zhèn)靜前(T0)、鎮(zhèn)靜后4h(T1)、鎮(zhèn)靜后8h(T2)和鎮(zhèn)靜后12h(T3)。(4)鎮(zhèn)靜前和停藥時采集患兒血標本3ml，離心處理10min，3000r/min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linded immunosorbent assay,ELISA)測定抗腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factorα,TNF-α)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)，檢測試劑盒源于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。(5)安全性評價：記錄兩組患兒嗜睡、四肢無力、肌肉顫動、眼球震顫等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法用SPSS23.0處理數(shù)據(jù)，以t檢驗定量資料(±s)，以χ2檢驗定性資料(%、n)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療情況對比觀察組咪達唑侖用量更少，且機械通氣時間和入住PICU時間更短，與對照組比較，差異顯著(P＜0.5)，詳見表1。

表1 治療情況對比

2.2 鎮(zhèn)靜效果對比t0時兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較無明顯差異，t1、t2觀察組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組，詳見表2。

表2 鎮(zhèn)靜效果對比(分)

2.3血流動力學對比T0時兩組患者的MAP和HR比較無明顯差異，T1、T2、T3觀察組的MAP、HR低于對照組，T1、T2、T3兩組的MAP和HR低于本組T0，詳見表3。

表3 血流動力學對比

2.4 炎性因子對比停藥時，觀察組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平改善效果高于對照組(＊P＜0.05)，詳見表4。

表4 炎性因子對比

2.5 不良反應對比觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，詳見表5。

表5 不良反應對比[n(%)]

3 討 論

機械通氣為重癥手足口病患兒常用輔助治療手段，能夠借助呼吸機改善患兒呼吸功能不全癥狀，促進患兒通氣功能恢復。但在臨床應用中受深靜脈置管、器官插管、輸液等操作的影響，加劇了機體應激反應，增加了患兒痛楚，使患兒產(chǎn)生恐懼感。由于手足口病患兒年齡較小，難以清楚地表達自身的心理感受，影響患兒治療配合度。臨床中在重癥手足口病患兒接受機械通氣治療期間，輔以鎮(zhèn)靜藥物治療可提高患兒舒適度，減少機體耗氧量，改善應激反應，繼而提高患兒對治療的耐受度[10-11]。

本次研究結果顯示，觀察組采用的鎮(zhèn)靜方案可有效提高鎮(zhèn)靜效果。研究后發(fā)現(xiàn)，咪達唑侖是臨床常用的短效鎮(zhèn)靜劑，可通過抑制HPA軸活動的途徑，減輕應激反應，具有較好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌肉松弛、安眠、抗驚厥效用。芬太尼是一種分子結構同嗎啡相似的鎮(zhèn)靜藥物，可通過控制腎上腺素髓質(zhì)皮質(zhì)激素、垂體激素的釋放，調(diào)控心血管功能，與咪達唑侖聯(lián)合使用能夠提高麻醉鎮(zhèn)靜效果，充分發(fā)揮血流動力學穩(wěn)定、起效快、作用時間短、鎮(zhèn)靜效果佳的優(yōu)勢，在重癥手足口病患兒的機械通氣治療中應用效果較好[12-13]。

本次研究結果顯示，兩種鎮(zhèn)靜方案均會對人體的MAP、HR水平產(chǎn)生一定程度的影響，但觀察組血流動力學更加穩(wěn)定。提示咪達唑侖聯(lián)合芬太尼用于危重癥機械通氣病例對人體生命體征指標的影響較小，值得推廣。分析后可知，小兒鎮(zhèn)靜類藥物在臨床使用中存在一定局限，機械通氣治療期間實施鎮(zhèn)靜處理需遵循“普遍”、“安全”原則。聯(lián)合使用咪達唑侖+芬太尼能夠起到更加理想的鎮(zhèn)靜效果，可降低患兒心動過速及高血壓風險，用藥后患兒MAP、HR會逐步趨于平穩(wěn)，維持血流動力學平穩(wěn)。

結合本次實踐結果可知，停藥時兩組的TNF-α、IL-6、hs-CRP與本組鎮(zhèn)靜前比較均顯著降低，但觀察組TNF-α、IL-6、hs-CRP調(diào)控效果更佳，提示觀察組采用的鎮(zhèn)靜方案能夠有效抑制患兒的炎性反應。分析后發(fā)現(xiàn)，咪達唑侖副作用輕微，毒性較小，鎮(zhèn)靜起效較快，能夠與血漿蛋白良好結合，主要經(jīng)肝臟代謝，與葡萄糖醛酸結合失活后由肝臟排出。芬太尼屬于麻醉輔助藥物，鎮(zhèn)靜作用快，效果明顯。芬太尼聯(lián)合咪達唑侖能夠有效提高鎮(zhèn)靜效果，減輕機體應激反應，調(diào)控內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，降低患兒炎性因子指標水平，具有較好的臨床效果。

本次結果中，觀察組咪達唑侖用量更少，且機械通氣時間、入住PICU時間更短，不良反應發(fā)生率低于對照組，說明觀察組使用的鎮(zhèn)靜方案可減少麻醉藥物用量，降低不良反應發(fā)生風險，促進患者盡快康復。研究后可知，采用芬太尼聯(lián)合咪達唑侖給予患兒鎮(zhèn)靜治療，能夠有效減少咪達唑侖的用藥劑量，減少咪達唑侖過量使用引發(fā)的不良反應，改善不良事件發(fā)生情況，保障用藥安全性，為患兒盡快恢復創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，采用芬太尼聯(lián)合咪達唑侖方案對機械通氣的重癥手足口病患兒實施鎮(zhèn)靜處理能夠有效減少麻醉藥物用量，提高鎮(zhèn)靜效果，改善心動過速、高血壓情況，縮短患兒恢復時間，安全性可靠，具有重要的臨床應用和推廣價值。