陳瑤，王永宏

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410007

2 長(zhǎng)沙學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410022

隨著三胎政策的開(kāi)放，許多女性加入了響應(yīng)國(guó)家的號(hào)召的隊(duì)列。嬰兒呱呱落地，萬(wàn)千家庭在沉浸添丁喜悅的同時(shí)，部分產(chǎn)婦產(chǎn)后因?yàn)榧に厮降淖兓?，人文環(huán)境的影響，加上產(chǎn)時(shí)身體損耗，復(fù)原不及，容易潛在著一系列的身心健康問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血是婦女之先天?；诋a(chǎn)后“多虛多瘀”的原則，傅青主在《傅青主女科》開(kāi)產(chǎn)后病專(zhuān)編，認(rèn)為“病起于氣血之衰，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚”，必以大補(bǔ)氣血為先。筆者詳閱傅氏之產(chǎn)后編各論，總結(jié)傅氏論治產(chǎn)后病之辨證、譴方、用藥特色，并加以總結(jié)，若有爭(zhēng)議之處，祈請(qǐng)斧正。

婦人與氣血

經(jīng)典有謂：氣血和、經(jīng)絡(luò)通、五臟成、神舍心、魂魄具而為人[1]。故人之成，皆賴(lài)氣血。相較于男子，女子特有的解剖結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生了月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育和哺乳的特殊生理特征，而女子的經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳俱源于氣血化養(yǎng)[2]?！杜拼橐分赋觯骸胺蚪?jīng)水陰血也……上為乳汁，下為月水”。婦女陰血屢損的生理特征，性情弗郁，憂(yōu)思多慮而氣血暗耗的性格特點(diǎn)，平時(shí)本就較易形成氣血虧虛的病機(jī)，然產(chǎn)時(shí)氣耗血失津傷，致胞脈空虛，這一病機(jī)更易形成，機(jī)體營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)而生產(chǎn)后疾患。《陳素庵婦科補(bǔ)解》：“產(chǎn)后……凡百日內(nèi)得病 ，皆從產(chǎn)后氣血二虧”，近一步說(shuō)明產(chǎn)后氣血虛是產(chǎn)后虛損類(lèi)疾病的直接原因，同時(shí)也指導(dǎo)了產(chǎn)后病可從調(diào)補(bǔ)氣血入手[3]?！度f(wàn)氏婦人科》中言：“產(chǎn)后之病……總以補(bǔ)氣補(bǔ)血為先”，闡述產(chǎn)后要以氣血為重點(diǎn)[4]，《傅青主女科·產(chǎn)后總論》的“……必大補(bǔ)氣血為先……斯言盡治產(chǎn)之大旨”?？傃?，婦女若氣血和調(diào)，則五臟安和，沖任通盛，正常生理特征得以維持；若氣血失調(diào)，胞宮藏瀉失時(shí)，沖任受損，則發(fā)為病。

氣血與脾胃

氣血是胞宮周期性節(jié)律性藏瀉的基礎(chǔ)，氣血按時(shí)滿(mǎn)溢，胞宮瀉下有期；沖任二脈同起胞中，循陰器之位，任蓄一身之陰，沖聚諸臟之血，協(xié)同參與胞宮活動(dòng)，使血海盈足，血行常道。立世之人，氣血皆由脾胃納五谷所化，沖附隸于陽(yáng)明，束十二脈氣血充養(yǎng)胞宮，故《女科經(jīng)綸》言：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”。《明醫(yī)雜論》認(rèn)為：“人得土以養(yǎng)百骸，身失土以枯四肢”，又言：“血虛者，多因脾氣衰弱不能生血也”，中土太陰陽(yáng)明健運(yùn)，胞宮則氣血源泉不窮，婦人生理特征得以維系。同時(shí)，脾氣統(tǒng)權(quán)氣血有度，氣血循于正道，是保證胞宮正?；顒?dòng)的又一必要條件；若氣失所權(quán)，則不能攝血，使其妄行，尤若《婦人規(guī)》闡論無(wú)火之經(jīng)早及期所謂：“乃其心脾氣虛，不能固攝使然”。

傅氏辨治產(chǎn)后

產(chǎn)后氣血暴虛，諸邪乘虛而易入，傅氏認(rèn)為理遵丹溪所云：“必大補(bǔ)氣血為先”[5]。經(jīng)血月泄、孕血養(yǎng)胎、產(chǎn)期血失、乳耗氣血，而女子以氣血為用，補(bǔ)延于需亦或補(bǔ)乏于虛，機(jī)體匱源，百骸失養(yǎng)，邪勝于正，則百病從生。傅氏論治產(chǎn)后病法承丹溪，認(rèn)為產(chǎn)后氣血大虛，而脾胃為生氣血之源，肝之疏泄推動(dòng)氣血正常運(yùn)行，腎為先天身生之本以精化血，法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)脾胃為本，大補(bǔ)氣血為先，調(diào)養(yǎng)肝腎為要[6]?？v觀(guān)《傅青主女科·產(chǎn)后門(mén)》及 《傅青主女科·產(chǎn)后編》，筆者將其進(jìn)行梳理，探析傅氏從脾胃論治產(chǎn)后諸癥之特色。

1 固護(hù)中州，扶正培本

傅氏在產(chǎn)后編總論中認(rèn)為：百病多起于血?dú)庵撍ィ⑽钢摀p，而產(chǎn)婦產(chǎn)后愈加?；蛞虍a(chǎn)時(shí)汗出力耗，氣隨血泄，亦或產(chǎn)后調(diào)攝不慎，致使氣血失攝，沖任不固[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為五臟六腑之大源，化生精微氣血，內(nèi)濡臟腑，外充肌膚，資養(yǎng)正氣，使本固血充，邪無(wú)所害。傅氏認(rèn)為產(chǎn)后雖氣血虧虛，然中焦脾胃得以固護(hù)與調(diào)養(yǎng)，氣血?jiǎng)t得以生化，正氣得以充養(yǎng)，機(jī)體正常及時(shí)機(jī)能恢復(fù)，則“則治產(chǎn)可無(wú)過(guò)矣”。

1.1 飲食勞倦，勿傷脾胃 《女科·產(chǎn)后編》言：“新產(chǎn)后禁膏粱……飲食不節(jié)，必傷脾胃”，傅氏認(rèn)為產(chǎn)后脾胃虧虛，要合理地進(jìn)行飲食，飲食宜清淡，富有營(yíng)養(yǎng)，有利于虛弱產(chǎn)婦的消化和吸收，而不宜食用生冷、辛辣和肥膩之品[8]，以防脾胃?jìng)麚p，運(yùn)化失常而致產(chǎn)后傷食、痞滿(mǎn)、泄泄等病癥。傅氏也強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，切勿過(guò)于勞倦，而耗傷脾胃[9]。產(chǎn)時(shí)本就陰血驟虛，元?dú)馐軗p，若勞倦傷脾，可致“逆冷而厥”，亦可致“運(yùn)化稽遲而飧泄”；又若勞傷臟腑，寒邪乘虛乘于腸胃，則“氣嘔逆而不下食”。

1.2 譴藥嚴(yán)謹(jǐn)，固護(hù)脾胃 傅氏在產(chǎn)后編總論曰：“產(chǎn)后憂(yōu)驚勞倦，氣血暴虛，諸癥乘虛易入”，故其在用藥考量上時(shí)時(shí)以固護(hù)脾胃，大補(bǔ)氣血為先。其論治產(chǎn)后病組方用藥強(qiáng)調(diào)開(kāi)郁勿過(guò)耗散、消導(dǎo)必兼扶脾、寒不宜過(guò)于溫燥、熱不宜過(guò)于寒涼[10]。禁用枳實(shí)、厚樸等耗氣消導(dǎo)之藥；禁用枳殼、大黃、三棱、厚樸等攻下滑利之品；禁用芩、連、梔、柏等寒涼陰痼之類(lèi)；禁桂、附等辛熱發(fā)散之屬。概產(chǎn)后脾胃氣血俱虛，仍用消導(dǎo)、攻下、寒涼、辛熱之品，會(huì)使中氣更虛，氣血耗散。其次，傅氏還注重譴方藥物的炮制方法[11]，在《女科·產(chǎn)后門(mén)》及 《女科·產(chǎn)后編》中藥物的選擇上，時(shí)時(shí)也不忘顧護(hù)脾胃。傅氏認(rèn)為：脾屬中土，土炒制后的白術(shù)入脾，健脾益氣之效漲；五味中甘入脾，蜜制之黃芪，更增益脾固元之功；久制之熟地溫補(bǔ)功更宏；留芯之蓮子健脾清心力更專(zhuān)；炮黑之生姜溫中止血效更佳；火煨之肉蔻溫中止瀉更強(qiáng)；去皮之茯苓、白扁豆，留健脾之力而去滲濕之效；去核蒸熟之山茱萸可減其寒涼傷胃之性；去油之乳、沒(méi)，減可緩其對(duì)脾胃之刺激[12]。

1.3 扶正固本，補(bǔ)養(yǎng)脾胃 陽(yáng)明太陰之臟腑生化一身血?dú)猓叩媒t氣血生化源泉不竭。《女科·產(chǎn)后氣血兩虛乳汁不下》記載產(chǎn)后婦女無(wú)乳，世人以為乳管閉塞，而致乳汁不行，竟“不知大補(bǔ)氣血之妙，而一味通乳”，傅氏認(rèn)為產(chǎn)后氣血涸，乳汁生于沖任氣血，然沖任隸屬于陽(yáng)明[13]，理用通乳丹大補(bǔ)陽(yáng)明氣血之不足，指出萬(wàn)不可“向饑人而乞食物，向貧人而索金”，背道而馳。脾為后天之本，脾胃得養(yǎng)則正氣強(qiáng)健，邪無(wú)所害。傅氏擅于培本固元，《女科·類(lèi)瘧》中“產(chǎn)后寒熱往來(lái)，每日應(yīng)期而發(fā)，其癥似瘧，而不可做瘧治”，傅氏認(rèn)為產(chǎn)后元?dú)馓澨?，?dǎo)致外邪侵襲，理當(dāng)滋榮益氣，扶正祛邪，而寒熱自退，以人參、炙黃芪、白術(shù)益氣扶正，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，熟地、麥冬滋陰養(yǎng)血，使正氣得復(fù)，本固邪退。產(chǎn)后飲食勞逸傷脾，運(yùn)轉(zhuǎn)稽遲而致“水谷痢”，傅氏言產(chǎn)后三日內(nèi)，脾胃尚衰，但瘀血仍存，故參芪不可驟加，防補(bǔ)留瘀，先服生化湯加益智仁、木香、砂仁少溫脾氣，待瘀血消散，方可用參芪術(shù)健脾養(yǎng)胃，木香、砂仁、益智仁溫陽(yáng)脾胃，柴胡、升麻升脾胃清氣，澤瀉、茯苓、陳皮降脾胃之濁邪，升降相應(yīng)，以復(fù)脾胃之機(jī)，使清濁歸位，病邪則解。傅氏論治產(chǎn)后，以脾胃為本[14]，兼顧邪正兩端，法明效佳。

2 調(diào)補(bǔ)肝脾，氣行血順

肝為風(fēng)木，主疏泄，主藏血，性上揚(yáng)，為女子之先天。脾屬濕土，主運(yùn)化，生氣血，主升清。肝氣條達(dá)，木土和調(diào)，脾源有化，肝血得充，則土不雍，木不郁。女子屬陰，陰性凝結(jié)，易于怫郁，女子產(chǎn)后機(jī)體激素水平驟變，性情迥異，易為情志所傷，郁而為滯，橫克脾土[15]。傅氏擅治肝調(diào)脾，以使土木二者相安，氣血順暢[16]。

傅氏認(rèn)為少壯之?huà)D生產(chǎn)后，“聞嫌丈夫之嫌，或聽(tīng)姑翁之誶”，羞憤成結(jié)，土木相結(jié)，遂致“兩乳脹滿(mǎn)疼痛，乳汁不通”，理當(dāng)乘陽(yáng)明之氣未盡衰之時(shí)，大舒肝木，使肝木之氣與其相通，方可化乳。當(dāng)以白芍、當(dāng)歸、麥冬、熟地滋陰養(yǎng)血為主，補(bǔ)肝體，啟肝用，白術(shù)健脾實(shí)脾，利中焦運(yùn)化以助肝木疏通，加用柴胡疏肝，通草下乳，遠(yuǎn)志定神，總使肝木氣血調(diào)順，陽(yáng)明氣血自通，乳汁自化。傅氏論治“婦人素虛，臨產(chǎn)又勞，中氣不足”導(dǎo)致的產(chǎn)后胸膈不利，以產(chǎn)后婦女中焦受損，土虛木乘立論，言土木不和、疏泄失職，致水停氣滯，橫犯胸膈，理應(yīng)先服生化湯排惡露，后服加參生化湯健運(yùn)脾氣，恢復(fù)正氣，使脾旺木不可乘，水行氣暢，胸膈不利遂解。傅氏在《脅痛》篇究其因?yàn)椤案谓?jīng)血虛氣滯之故”，其認(rèn)為：氣滯者，法當(dāng)兼顧氣血，用四君子湯健脾抑木扶土，加青皮、柴胡疏理肝氣；血虛者，選四物湯補(bǔ)血活血，加參、術(shù)健脾生血，加柴胡疏肝理氣。同時(shí)還強(qiáng)調(diào)忌用香燥之藥，防傷氣血[17]。

3 調(diào)理脾腎，先后互充

傅氏言：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。腎為先天之本，脾為后天之本，“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)”，脾賴(lài)先天之主所化生，腎賴(lài)后天之主所資養(yǎng)，脾之運(yùn)化，受腎中元陽(yáng)所鼓舞，腎之精血，由脾化水谷所涵育[18]。傅氏重視調(diào)補(bǔ)脾腎[19]，女子產(chǎn)后元?dú)馐軗p，精血虧失，陰陽(yáng)失調(diào)，治以調(diào)脾補(bǔ)腎，恢復(fù)二者之功能，使氣血充盈，陰陽(yáng)和調(diào)。

“產(chǎn)后惡心欲嘔，時(shí)而作吐”，世人皆謂胃氣之寒，傅氏認(rèn)為胃為腎官，乃是“腎水之寒”。因新產(chǎn)水驟然涸去，精血虧虛，腎中水火俱損，腎陽(yáng)難以溫煦脾土，腎水不能上資胃陰，兩害相加，胃納不降而惡心嘔吐。必“水中補(bǔ)火，腎中溫脾”，即同補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，補(bǔ)腎兼顧健脾，從而使“腎無(wú)太熱之患，胃有既濟(jì)之歡”。傅氏強(qiáng)調(diào)溫腎止嘔湯雖補(bǔ)腎之藥多于治胃之品，然“治腎仍是治胃也”。傅氏認(rèn)為“兼有潮熱有汗，口燥咽干，腹?jié)M，汗出譫語(yǔ)”的產(chǎn)后便秘，是“勞倦傷脾，運(yùn)化稽遲，氣血枯涸腸腑燥涸”而致，屬虛癥類(lèi)實(shí)，認(rèn)為產(chǎn)婦產(chǎn)后虛弱，不可妄下，反則不救，當(dāng)以養(yǎng)正通幽湯予之。方中當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血通便，肉蓯蓉補(bǔ)腎益精血而通便，炙甘草益氣和中，資生化之源，桃仁祛瘀潤(rùn)腸，川芎活血生新，火麻仁潤(rùn)燥通腸，共奏養(yǎng)血通滯之功。腎為水主，脾為水制，產(chǎn)后去血過(guò)多，氣隨血耗，脾氣虛則不能制水，腎氣虛焉不能行水，則有“產(chǎn)后水氣，手足浮腫，皮膚見(jiàn)光榮色”之癥。傅氏論治產(chǎn)后風(fēng)濕客傷脾經(jīng)而致水腫者，以補(bǔ)腎健脾，行氣利水立法。五皮散中五加皮味辛性溫奏溫腎祛濕效，茯苓皮味甘性淡健脾利水，生姜皮溫中而解散，大腹皮行氣兼利水，地骨皮養(yǎng)陰且防水去陰傷。即是因病留皮，以皮行皮。

結(jié) 語(yǔ)

《傅青主女科》現(xiàn)世是中醫(yī)婦科學(xué)進(jìn)程推進(jìn)的重要一步，被大多醫(yī)家奉為婦科疾病論治之準(zhǔn)繩。書(shū)中之于經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)之類(lèi)論述簡(jiǎn)、明、嚴(yán)、效。傅氏論治女科病重視肝、脾、腎三臟病機(jī)，擅用調(diào)補(bǔ)脾胃、培補(bǔ)氣血之法[20]。筆者詳閱《傅青主女科·產(chǎn)后門(mén)》及 《傅青主女科·產(chǎn)后編》，論傅氏因憂(yōu)于“病起于氣血之衰，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚”之機(jī)，而法崇丹溪產(chǎn)后宜大補(bǔ)氣血之理，故從“脾胃”二臟入手，淺析傅氏論治產(chǎn)后諸癥辨證、譴方、用藥之特色，即時(shí)時(shí)不忘固護(hù)脾胃，兼以調(diào)補(bǔ)肝腎，以復(fù)產(chǎn)后氣盈血滿(mǎn)之機(jī)，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)祈正。