張興濤,張伶燕,張福利

1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040; 2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550001; 3.貴州中醫(yī)藥大學,貴州 貴陽 550025

經(jīng)脈、絡(luò)脈、臟腑在生理病理方面關(guān)聯(lián)密切。經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證皆始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證在臨床上相互為用,是對臟腑辨證的補充、輔助。奇經(jīng)八脈的分布不如十二經(jīng)脈那樣有規(guī)則,同臟腑亦無直接的相互絡(luò)屬,相互之間也無表里關(guān)系。

高血壓是全球負擔最重的疾病[1],研究顯示,約有30%的人群死于心腦血管疾病,大多由高血壓直接引發(fā)[2]。2017年,死于高收縮壓的就有254萬人,其中95.7%死于心血管病[3],高血壓已成為心腦血管疾病的主要危險因素。因此,高血壓病的防治亟待提高。

高血壓病可歸屬于中醫(yī)學“眩暈”“頭痛”等范疇。臨床實踐中,亦有患者僅以動脈血壓升高,而無明顯“頭暈”“頭痛”等癥狀?！兜赖陆?jīng)》曰:“萬物負陰而抱陽,沖氣以為和”,說明陰陽相互沖突交和而處于和諧狀態(tài),人體就不易患病。筆者以沖脈為切入點,探討氣機升降與高血壓病的相關(guān)性。

1 沖脈

1.1 沖脈為血?！端貑枴っ}要精微論》曰:“夫脈者,血之府也”,《靈樞·決氣》曰:“壅遏營氣,令無所避,是為脈”。脈是血氣的通道,而“沖”字原本寫作“衝”,有“動”和“要道”雙重含義[4]。《靈樞·海論》曰:“人有髓海,有血海,有氣海,有水谷之?！薄拔刚邽樗戎！瓫_脈者為十二經(jīng)之?！姓邽闅庵！X為髓之?！贝穗m未明確說明沖脈為血海,但從前后文對照看,沖脈當為血海?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·沖脈》曰:“齊下腎間動氣,人之生命,是十二經(jīng)之根本,此沖脈血海是五臟六腑、十二經(jīng)脈之?！?。故可知,沖脈為血海。

1.2 沖脈動而不休臨床診脈,皆在動而不休之脈?！鹅`樞·動輸》曰:“足少陰何因而動……沖脈者,十二經(jīng)之海也,與少陰之大絡(luò)起于腎下,出于氣街,循陰股內(nèi)廉,邪入腘中,循脛骨內(nèi)廉,并少陰之經(jīng),下入內(nèi)踝之后,入足下;其別者,邪入踝,出屬跗上,入大指之間,注諸絡(luò),以溫足脛,此脈之常動者也?！贝藯l經(jīng)文說明沖脈動而不止,將血氣從腎下一直運行到足趾,起到溫養(yǎng)下肢的作用。

2 沖脈為病

沖脈為奇經(jīng)八脈之一,其氣上沖為病甚多。腎虛之人,沖氣多不收斂、時有上沖。沖脈又隸屬陽明胃,因沖氣上逆,陽明胃腑之氣失其和降,或轉(zhuǎn)而上逆,阻隔食飲,不能正常運化,多生痰濕,則生腹?jié)M里急,甚則頭暈?zāi)垦?。正如《素問·骨空論》所?“沖脈為病,逆氣里急”。

3 從沖氣上逆論高血壓病

3.1 氣機-脈-血壓《素問·舉痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休”,說明血液在血脈中不停地循環(huán)和運行,以滿足各臟腑、組織、器官的營養(yǎng)需求及代謝物的排泄。

氣的運動,稱為氣機,其基本形式為升降出入。氣通過氣機對血脈發(fā)揮作用。氣又分為宗氣、營氣、衛(wèi)氣、元氣。宗氣貫心脈以行氣血,營氣具有營養(yǎng)且能化生血液,衛(wèi)氣有溫養(yǎng)、防御作用,元氣有能夠溫煦推動各臟腑組織的生理功能。血液的生成有賴于氣的推動和氣化作用,血液的運行也離不開氣的溫煦作用,血為氣的生成和活動提供營養(yǎng)并能載氣運行。氣統(tǒng)攝血液,并能調(diào)控血對脈產(chǎn)生的壓力。

脈為血之府,血壓是脈內(nèi)的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力,常為體循環(huán)動脈血壓[5],臨床檢測最常見部位為肱動脈。沖脈是為人體之十二經(jīng)之海、經(jīng)絡(luò)之海、血海,主要運行血氣灌注于經(jīng)脈、絡(luò)脈而溫養(yǎng)五臟六腑、全身肌膚腠理。凡五臟六腑、十二經(jīng)脈發(fā)病,皆可通過血脈來影響沖脈,致使沖脈脈氣沖逆,從而引起動脈沖脹、血壓升高。

3.2 臟腑氣機-沖氣上逆《難經(jīng)·八難》曰:“諸十二經(jīng)脈者,皆系于生氣之原。所謂生氣之原者,謂十二經(jīng)之根本也,謂腎間動氣也”?！峨y經(jīng)疏證·八難》曰:“夫腎間,則沖脈所出之地”。此說明沖脈主腎間動氣,為生氣之本原,沖脈動而不止,推動血液在脈中循環(huán)流動。

《素問·平人絕谷論》曰:“人一呼脈再動,一吸脈亦再動,呼吸定息脈五動”,《靈樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”,《靈樞·五味》曰:“谷入于胃……積于胸中,名曰氣海,出于肺,循喉咽,故呼則出,吸則入”,《難經(jīng)·二十八難》曰:“沖脈者,起于氣沖,并足陽明之經(jīng),夾臍上行,至胸中而散也”。一呼一吸,構(gòu)成了節(jié)律性的呼吸,產(chǎn)生了節(jié)律性的脈搏,脈搏鼓動著血液的運行,這不僅需要肺的呼吸和心主血脈,同樣需要宗氣的幫助。宗氣生成于陽明胃之谷氣,聚于胸中,上走息道,下注氣街,為推動一身脈氣之本原。然而,沖脈為生氣之原,宗氣的生成亦需沖脈之原氣。

《靈樞·逆順肥瘦》曰:“夫沖脈者,五臟六腑之海也,五臟六腑皆稟焉。其上者,出于頏顙,滲諸陽,灌諸精;其下者,注少陰之大絡(luò),出于氣街,循陰股內(nèi)廉,入腘中,伏行骭骨內(nèi),下至內(nèi)踝之后屬而別;其下者,并于少陰之經(jīng),滲三陰;其前者,伏行出跗屬,下循跗,入大指間,滲諸絡(luò)而溫肌肉”。沖脈的血氣,是從腹下行于足的,還可以運行于頭頸、上肢,能夠滲灌三陰三陽、五臟六腑,溫養(yǎng)諸絡(luò)、肌肉、腠理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·沖脈》曰:“欲知沖脈下行常動非少陰者……少陰逆而上行,沖脈順而下行”。沖脈是從腹走足、順行脈的主干,而且十二經(jīng)脈、五臟六腑皆稟受于其血氣?！鹅`樞·逆順肥瘦》根據(jù)脈之血氣不同的流注方向,把脈分為逆行脈和順行脈。即血氣從四肢流向臟腑的血脈稱為逆行脈;反之,血氣從臟腑流向四肢的血脈稱為順行脈,逆行順行兩種脈恰好能構(gòu)成血液循環(huán)系統(tǒng)。心臟位居胸中,為陽中之太陽,是全身血和脈的統(tǒng)帥,因此,心臟為全身血液循環(huán)系統(tǒng)的中心。順行脈可隨著心臟的收縮和舒張而搏動不止,而沖脈是順行脈的主干[4]。

胃降濁助脾之運化,脾升清以助胃受納腐熟水谷。胃者,水谷氣血之海也,其所生之營氣、衛(wèi)氣、宗氣,上注肺以司呼吸、營經(jīng)脈,其所生之津液下注腎。沖脈與少陰之大絡(luò),皆起于腎,少陰之絡(luò)不通,則流溢于腎之精,從沖脈行于氣街,還循十二經(jīng)脈。

十二經(jīng)脈,皆足陽明胃腑所生,飲食入胃,脾為胃行其津液。脾胃升降失調(diào),則清陽不升,濁陰不降,清濁相干[6],陰陽不相順接,沖脈上逆。平素多怒之人,肝膽之氣橫逆,更助沖氣上逆,脈氣逆上,動脈壓升高。

3.3 沖氣上逆-高血壓沖脈為十二經(jīng)之海,是血脈系統(tǒng)中的主要管道,對血氣循行起著最重要的作用。寸口脈屬于手太陰肺經(jīng),其氣血亦稟受于沖脈,由于沖脈之血氣逆上,寸口脈常因血氣沖脹而表現(xiàn)為浮弦大。脈浮,指浮取明顯;脈大,指脈體應(yīng)指飽滿、宏大;脈弦,按之艱澀、往來不流利。研究發(fā)現(xiàn),弦脈在臨床上診斷高血壓病的準確率高達95.4%[7]。

臟腑氣機失常易致血液循行異常,從而導致血壓異常。五臟六腑的氣虛、氣逆、氣滯皆能影響沖脈氣機,進而引起沖氣上逆。

氣虛,常由元氣損傷,或宗氣、衛(wèi)氣、營氣生成不足或消耗太過而引起的。一方面氣不能統(tǒng)攝血液,致使血液對脈管的壓力升高;另一方面致使氣化無力,生濕化痰蘊熱,生成斑塊,損傷脈管,脈管壁硬化、彈性降低,導致血壓升高。臨床表現(xiàn)常有氣短懶言、乏力、舌淡,寸脈弱關(guān)尺弦。

氣的升發(fā)太過或者應(yīng)降反升,則引起氣逆,常見的有肝膽之氣升發(fā)太過或胃氣上逆。氣逆使血液循行逆上,脈管充盈過度、彈性逐漸降低,血液對脈管壓力增大,進而血壓升高。此常由情志不暢引起,如多怒、煩躁等,患者常有頭暈頭脹、易怒、噯氣、胃脘脹滿、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等臨床表現(xiàn)。

氣的運行不暢,稱為氣滯,多由情志抑郁、痰濕、食積、瘀血等所致。氣滯易致血液運行失暢,進而影響各臟腑的生理功能,促進痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的生成,形成斑塊,損傷血脈,脈管彈性降低、血壓升高。同時,氣滯亦會加重情志抑郁,形成惡性循環(huán)。臨床常表現(xiàn)為心情郁悶、善嘆息、脹滿竄痛、口苦、脈浮弦有力,病情與情緒變化密切相關(guān)[5]。

4 臨床用藥

雖然現(xiàn)代醫(yī)學在控制血壓方面取得了不小的進步,但是高血壓病患者人數(shù)仍在逐年增多。據(jù)預(yù)測,到2025年,全球高血壓病患者將高達15.6億人,其中我國將有近3億患者[8]。高血壓病的治療不僅需要控制血壓,還需解決許多相關(guān)問題,如降低靶器官損害、調(diào)治血壓難控因素、改善生存質(zhì)量、提高遠期生存率、減少降壓西藥不良反應(yīng)、減輕血壓變異性等。這些問題亟待解決,亦是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在。筆者認為,對高血壓患者的診治宜從沖氣上逆著手,兼辨臟腑氣機,如氣的盛虛、氣機異常皆可致沖氣上逆。

《景岳全書》曰:“王不留行……沖任血海藥。”《醫(yī)學衷中參西錄》曰:“紫石英……能引諸藥直達于沖中而溫暖之。”《本草逢原》曰:“當歸氣味俱厚,可升可降……好古治沖脈為病,逆氣里急”“川芎辛溫,上入肝經(jīng),行沖脈,血中理氣藥也”“巴戟天嚴冬不凋,腎經(jīng)血分及沖脈藥也”“白術(shù)甘溫味厚,陽中之陰,可升可降……散腰臍間血及沖脈為病,逆氣里急之功?！薄侗静菔枳C》曰:“沖脈上行,主血以時下,當歸之氣升體降似之,故治逆氣里急?！薄侗静輦湟吩?“白芍……入血海?！蓖醪涣粜?、紫石英、當歸、川芎、白術(shù)、巴戟天、白芍皆能引諸藥入沖脈。

《脾胃論》曰:“腹中氣上逆者,是沖脈逆也,加黃柏……黃連……以泄之?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰:“龍骨、牡蠣能鎮(zhèn)斂沖氣……引逆上之火、泛濫之水下歸其宅……夫火逆上、水泛濫,其中原有沖氣上沖也”“蓋氣上逆者乃沖氣之上沖,用赭石以鎮(zhèn)之,芡實以斂之,沖氣自安其宅也”“桂枝味辛微甘,降逆氣(如沖氣肝氣上沖之類)”“桂枝能升元氣,又能降逆氣”“牛膝味甘微酸……而善引氣血下注……并能引其浮越之火下行?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:“桂枝,味辛溫,主上氣咳逆,結(jié)氣……吐吸……補益中氣?！薄侗窘?jīng)疏證》曰:“用葛根則胃陽振,而能遏其沖,脾陰順而不助其熱……沖逆自定”“麥門冬……潤澤心肺,以通脈道,以下逆氣”“茯苓之用,能于陰中吸陽以歸陰,又能于陽中引陰以歸陽……沖氣盡水氣之所為耶!則不可為不用茯苓者解矣。”《本草逢原》曰:“甘草氣薄味厚,升降陰陽……能和沖脈之逆”。黃柏、黃連泄沖脈之逆,龍骨、牡蠣鎮(zhèn)斂沖氣,代赭石鎮(zhèn)沖,芡實斂沖,桂枝平?jīng)_降逆,牛膝引逆上之氣血下行,葛根振胃陽以遏沖逆,麥冬潤心肺、下逆氣,茯苓祛濕以安沖,甘草能和沖脈之逆。

依據(jù)沖逆的病因,靈活運用上述藥物,并辨其兼證,酌加補氣藥如黃芪、人參、益智仁、桑寄生[9];活血藥如丹參、桃仁、地鱉蟲;清肝膽郁火藥如柴胡、郁金、黃芩;降胃逆藥如竹茹、枳殼、半夏;祛水飲濕痰藥如澤瀉、地龍;消食藥如山楂、萊菔子、麥芽。高血壓病患者常兼有高血脂、高血糖,這些藥物大多能降脂降糖,宜靈活選用。

5 驗案舉隅

患者,男,68歲,2020年12月23日因頭暈加重1周來診?；颊咂剿丶痹暌着?1周前因生氣而出現(xiàn)頭暈頭脹,時或頭痛。刻下癥:頭暈,頭痛,心悸,面紅目赤,納可,失眠、多夢,大便稀,小便不利,舌紅苔黃膩,脈弦滑。西醫(yī)檢查示:不完全性右束支傳導阻滯,輕度腦萎縮。兩臂血壓皆為:190/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa,下同)。中醫(yī)辨證屬于肝旺、濕阻、氣虛之沖氣上逆證。治法宜斂沖降逆、兼以清肝化濕補氣。擬方:龍骨、白芍各30 g,桂枝 5 g,茵陳、茯神、白術(shù)各20 g,郁金、黃芩、菊花、牛膝、半夏、益智仁、砂仁、甘草各10 g,桑寄生、當歸、牡丹皮各15 g,麥冬25 g,生姜7.5 g,水煎服,日1劑。服藥14劑后,兩臂血壓為左:144/66 mm Hg、右:150/70 mm Hg,頭暈頭痛明顯緩解。原方加減,前后治療共10次,兩臂血壓:130/80 mm Hg,諸癥消除。隨訪半年,患者無明顯不適。

按:患者平素急躁易怒,加之生氣誘發(fā)頭暈,時或頭痛,面紅目赤,血壓升高。怒則氣上,此皆由怒而激發(fā)沖氣上逆。方中龍骨、桂枝、牛膝斂沖、平?jīng)_降逆、引血下行,當歸、生白術(shù)、生白芍引諸藥歸入沖脈,麥冬潤澤心肺、以下逆氣,郁金、黃芩、菊花、牡丹皮清肝火,茵陳、茯神、制半夏、砂仁祛濕化濁,益智仁、桑寄生補益中下兩焦氣虛[9],生姜調(diào)肺理脾以疏肝,甘草調(diào)和諸藥、和沖脈之逆,則沖氣得順,氣機條暢、氣血調(diào)和,血壓平穩(wěn),諸癥得解。

6 總結(jié)

綜上,沖脈為血海,且動而不止,為順行脈的主干。人體血壓與氣機關(guān)系最為密切,氣機失常是高血壓病的根本病因,氣虛、氣逆、氣滯皆可導致沖氣上逆,進而引起脈壓升高。因此,防治高血壓病,宜收斂沖氣、鎮(zhèn)攝沖氣、平?jīng)_降逆、補沖、泄沖逆,佐以補氣、降胃、疏肝、平肝、清肝、益腎、健脾、祛濕化濁等法,調(diào)暢五臟六腑、十二經(jīng)脈之氣機,則人體氣血得通,升降調(diào)和,其病則愈。