尹詩卉,郭小樂,王珍,艾思南,陶嘉茵,王耀獻(xiàn)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科,北京 100700; 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

過敏性紫癜性腎炎(henoch-schnlein purpura nephritis,HSPN),是一種常見的由過敏性紫癜(henoch-schnlein purpura,HSP)導(dǎo)致的腎臟損害,是兒童最常見的繼發(fā)性腎臟病[1]。過敏性紫癜病程6個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿和(或)血尿,即可診斷為HSPN,30%～50%的過敏性紫癜患兒會(huì)繼發(fā)腎臟受累,這也是影響HSP患兒預(yù)后最重要的因素[2-5]。本病發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前認(rèn)為主要與體液免疫和細(xì)胞免疫紊亂、凝血與纖溶機(jī)制紊亂以及遺傳易感性等方面相關(guān)[6]。其臨床表現(xiàn)多樣,除血尿、蛋白尿外,還可伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛以及不同程度的水腫、高血壓、腎功能不全等,病情復(fù)雜,治療比較棘手,目前臨床主要應(yīng)用激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療。本病雖有一定自限性,但臨床部分患者病情反復(fù),遷延難愈,有隨訪研究顯示,在腎病水平性蛋白尿的HSPN患兒中,約有1/5最終都發(fā)展成為慢性腎功能不全[2]。如何有效控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后并防止復(fù)發(fā)是本病亟待解決的難題。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥因其長期的臨床實(shí)踐與豐富的理論內(nèi)涵,對(duì)于臨床眾多疾病均有獨(dú)特的療效,隨著近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐漸加深,以及科學(xué)研究的不斷深入,中醫(yī)藥在本病的治療中發(fā)揮著不可忽視的作用。

王耀獻(xiàn)教授,主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,國家腎病重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人,兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)主任委員、中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)會(huì)長等職。王教授師從國醫(yī)大師呂仁和,多年以來投身于腎臟疾病的臨床實(shí)踐,對(duì)紫癜性腎炎有其獨(dú)特的見解。筆者師從王教授,跟師隨診過程中受教良多,現(xiàn)將王教授臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 源流淺析

1.1 病名溯源傳統(tǒng)中醫(yī)典籍中并無“過敏性紫癜性腎炎”的病名,《外科正宗》有云:“葡萄疫,其患多生于小兒,感受四時(shí)不正之氣,郁于皮膚不散,結(jié)成大小青紫斑點(diǎn),色若葡萄,發(fā)在遍身頭面……邪毒傳胃,牙根出血,久則虛人,斑漸方退?！备鶕?jù)本病的臨床表現(xiàn),可將其歸屬于“葡萄疫”“紫癜風(fēng)”“血癥”“尿血”“肌衄”等病的范疇。近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其病名也一直未形成統(tǒng)一的意見,直至2010年國家中醫(yī)藥管理局正式將本病命名為 “紫癜腎”。

1.2 病機(jī)概述關(guān)于其病因病機(jī),眾多醫(yī)家有其不同見解,如丁櫻教授認(rèn)為本病病機(jī)可概括為熱、瘀、虛3個(gè)方面,其中血瘀貫穿疾病的整個(gè)過程,治療時(shí)以清熱涼血、活血化瘀為基本治法[7]。柳紅芳教授認(rèn)為HSPN的基本病機(jī)主要為腎氣不足,熱伏少陰,提出了補(bǔ)腎祛邪的治療原則,并以“清、透、活、補(bǔ)托”為具體治法[8]。聶莉芳教授將本病以急性期與遷延期分期論治,強(qiáng)調(diào)了扶正時(shí)注意益氣藥與滋腎藥的恰當(dāng)比例,祛邪時(shí)注重清肺通便、解毒利咽及涼血化斑3個(gè)環(huán)節(jié)[9]。唐寬裕教授支持“伏毒”學(xué)說,認(rèn)為“伏毒”貫穿于本病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程,具有“隱伏、纏綿、暴戾、雜合”的特點(diǎn),往往屢治屢發(fā),正虛毒戀[10]。王耀獻(xiàn)教授則認(rèn)為伏風(fēng)是HSPN遷延期的病機(jī)關(guān)鍵,發(fā)病之初患者因內(nèi)外之風(fēng)擾動(dòng)而起病,并且在遷延期伏潛于腎絡(luò),漸致氣滯絡(luò)瘀癥瘕形成,又經(jīng)外邪或內(nèi)風(fēng)引動(dòng)而復(fù)萌。

2 病機(jī)演變——風(fēng)邪貫穿病機(jī)始終

明代王肯堂在其所著《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中有云:“夫紫癜風(fēng)者……此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理,氣血相搏,致榮衛(wèi)否澀,風(fēng)冷在肌肉間,故令色紫也?！薄妒?jì)總錄·清熱門》認(rèn)為紫癜風(fēng)“此因風(fēng)濕夾熱邪,客在膝理,營衛(wèi)奎滯,不得宣流,蘊(yùn)疲皮膚,故令色紫?！薄吨T病源候論》云:“風(fēng)邪入于少陰則尿血?！本J(rèn)為該病為風(fēng)邪夾雜濕、熱等邪氣侵襲人體,擾亂營衛(wèi)氣血正常運(yùn)行。王耀獻(xiàn)教授也認(rèn)為HSPN起于風(fēng)邪,屬于中醫(yī)“腎風(fēng)”的一種,并將其命名為“過敏性紫癜性腎炎風(fēng)”[11]。風(fēng)邪“善行而數(shù)變”,病位游移,行無定處,變化無常,也與本病復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)相一致。

2.1 “伏風(fēng)”內(nèi)潛——風(fēng)從內(nèi)外,合而為病“風(fēng)”為百病之長,是HSPN發(fā)病的主因,對(duì)于風(fēng)邪的來源,王教授認(rèn)為不僅只有外風(fēng),而應(yīng)有內(nèi)外兩途。外風(fēng)侵襲人體,或外犯肌表、或上客咽喉。前者,風(fēng)從人體之藩籬——太陽經(jīng)而入,太陽膀胱內(nèi)絡(luò)少陰腎經(jīng),風(fēng)邪循經(jīng)內(nèi)舍于腎,傷及腎絡(luò),血溢絡(luò)外則為血尿;封藏失司,精微下泄則為蛋白尿。后者,風(fēng)從口鼻而入,客于咽喉,少陰腎經(jīng)“循喉嚨,挾舌本”,風(fēng)邪可直接循少陰經(jīng)脈直入于腎致病情發(fā)作。臨床接診相關(guān)病例時(shí)也可發(fā)現(xiàn)上呼吸道感染是HSPN的重要誘因之一,當(dāng)患者出現(xiàn)感染性疾病時(shí),血尿、蛋白尿等常出現(xiàn)反復(fù)或加重的趨勢(shì)[12]。內(nèi)風(fēng)生于體內(nèi),大多源于患者體質(zhì)特異。其一,患者因平素飲食偏嗜,喜好海鮮葷腥等,濕熱蘊(yùn)積腸胃,郁而生風(fēng);其二,患者常發(fā)病于年少時(shí)期,多為陽盛之體,外邪入內(nèi)極易熱化,傷津耗液,血熱內(nèi)盛,熱極生風(fēng)[11]。內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)相合,互相引動(dòng),致使氣血亂于體內(nèi),病證叢生。此內(nèi)外之風(fēng)邪,既為HSPN的始動(dòng)之因,亦成“伏風(fēng)”所生之源頭。

本病發(fā)病之時(shí)若不能及時(shí)遏制,風(fēng)邪不能盡除,則深入腎臟,化為伏風(fēng),纏綿難愈?！靶爸鶞?其氣必虛”,本病患者腎臟本由內(nèi)外邪氣所侵而虛損,風(fēng)邪不能盡除則更易盤桓于此?！鹅`樞·九宮八風(fēng)》亦言:“風(fēng)從北方來……其傷人也,內(nèi)舍于腎。”說明風(fēng)邪入內(nèi),久可內(nèi)伏于腎[12]。伏風(fēng)顧名思義,伏者,潛藏也,具有不即發(fā),但可因感受邪氣誘發(fā)的特點(diǎn),這與HSPN遷延期病情纏綿且多因外感而復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)也十分相符。

2.2 “伏風(fēng)”之亂——伏于腎絡(luò),擾亂氣機(jī)葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)……百日久恙,血絡(luò)必傷?！敝赋隽思膊±p綿不愈時(shí)病邪由淺入深的過程[13]。陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中亦有言:“肺主皮毛,風(fēng)之傷人,先于皮毛,次入經(jīng)絡(luò)而漸深?！敝赋鐾怙L(fēng)傷人,從皮毛而入,久可入絡(luò),深伏于內(nèi)[11]。本病之伏風(fēng)藏于腎臟,初在經(jīng)脈,久則入絡(luò),腎絡(luò)逐漸成為伏風(fēng)的居所。絡(luò)脈中通經(jīng)脈、內(nèi)合臟腑,貫通表里、氣血,具有輸布、榮養(yǎng)的功能[14],伏風(fēng)纏綿于此,久而腎絡(luò)受損,氣血不通,變生瘀毒,氣滯絡(luò)瘀,瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物互相搏結(jié),漸成微型癥瘕,癥瘕既成,則邪更難祛,正亦難復(fù),如此惡性循環(huán),病情逐漸深重。組織學(xué)方面表現(xiàn)為腎臟病理改變程度的加深,一項(xiàng)持續(xù)3年的隨訪研究顯示,約1/3的患兒在隨訪結(jié)束時(shí)蛋白尿仍不緩解,并伴隨腎臟彌漫性系膜增生、新月體形成以及腎小球硬化等病理改變的出現(xiàn)[15]。臨床表現(xiàn)方面則見患者病程纏綿,可見持續(xù)性血尿,腰痛,皮膚瘀斑,脈細(xì)澀,舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑,舌下脈絡(luò)瘀滯等[16]。

2.3 “伏風(fēng)”之變——?dú)庋粋?風(fēng)邪再起HSPN患者病情遷延多年,纏綿不愈,腎體受損,病程愈久則正氣愈虛,伏風(fēng)未發(fā)于外時(shí)可如“假瘥”,而臨床可見部分遷延期的患者稍感邪氣即病情急作。究其原因,人體五臟六腑、四肢百骸均由飲食所化之水谷精微充養(yǎng),患者久病脾胃虛損,則精微無以輸布,周身氣血不充。一方面,衛(wèi)氣不足,外風(fēng)易客,外風(fēng)引動(dòng)伏風(fēng),則病情急性發(fā)作,臨床見此類患者平素體虛畏風(fēng),易受外感,常伴有咳嗽、咽痛、發(fā)熱等風(fēng)熱證表現(xiàn),皮膚紫斑色較鮮紅,或有癢感,舌尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。另一方面,患者陰血虧虛,肝體失養(yǎng),疏泄失宜,而氣機(jī)內(nèi)亂,亦可引動(dòng)伏風(fēng),引起病情復(fù)萌[17]。此類患者則表現(xiàn)為頭暈、頭痛、血壓偏高,性情急躁易怒,脈弦細(xì)或弦數(shù),舌紅苔薄或膩等,嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)顱內(nèi)出血,導(dǎo)致驚厥、癱瘓等情況[16]。

綜上所述,本病最初由來自體內(nèi)外之風(fēng)邪引動(dòng)而致病,發(fā)病之初未能及時(shí)遏制病勢(shì),致使未盡之風(fēng)邪伏藏于體內(nèi),久居腎絡(luò),使氣機(jī)郁滯,血絡(luò)不通,腎絡(luò)受損,毒邪、瘀血等病理產(chǎn)物互相搏結(jié),終致微型癥瘕形成。先藏體內(nèi)之伏風(fēng),遇外邪則發(fā),遇內(nèi)邪則動(dòng),從而導(dǎo)致患者病情纏綿難愈?？梢?HSPN病程自發(fā)病初期至遷延期,風(fēng)邪貫穿始終,在每一階段都具有重要影響。

3 辨治特色

風(fēng)邪是HSPN病機(jī)的關(guān)鍵,也是臨床治療所針對(duì)的要點(diǎn)。本病病程纏綿,病機(jī)復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,病性虛實(shí)夾雜,王師認(rèn)為,如何做到有效地祛除風(fēng)邪是臨床處方用藥需斟酌的重點(diǎn)。但同時(shí)亦需考慮到患者久病體弱,脾胃虛損的情況,在祛風(fēng)的同時(shí)還要兼顧氣血的虛衰,保證驅(qū)邪而不傷正,扶正而不留邪?？傮w來講,王師在治療時(shí)注重“通”“透”與“補(bǔ)”“托”并行。

3.1 通絡(luò)除痹,透邪外出“通”之一字為王師祛風(fēng)之要法,所通之處即伏風(fēng)潛藏之腎絡(luò),腎絡(luò)得通則風(fēng)邪才可透出病所。《雜病源流犀燭》云:“風(fēng)病既愈,而根株未能悉拔,隔一二年或數(shù)年,必再發(fā)?！狈L(fēng)潛藏于體內(nèi)久不得除,是導(dǎo)致本病纏綿難愈的重要原因,若要遏止遷延之勢(shì),首先要設(shè)法祛除伏風(fēng)?！夺t(yī)門法律》有言:“邪陷入里,雖百日之久,仍當(dāng)引邪由里出表,若但從里去,不死不休?！北静〔〕倘站?伏風(fēng)已深陷于內(nèi),毒邪、瘀血搏結(jié)難消,腎絡(luò)痹阻不通,癥瘕已成,祛風(fēng)之藥難達(dá)病所,內(nèi)伏之風(fēng)亦難外行。若要引風(fēng)外出,勢(shì)必先要疏通腎絡(luò),化瘀除痹,開辟內(nèi)外交通之道路。

王師臨床常用于通絡(luò)除痹的藥物有三類,分別為蟲類藥、藤類藥以及活血藥?！侗静荼阕x·蔓草類》有云:“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)?！蹦I絡(luò)細(xì)小,絡(luò)道迂曲,極易瘀滯,而藤類藥多善于搜風(fēng)剔邪、補(bǔ)虛榮絡(luò),且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)許多藤類藥物同時(shí)具有抗炎及免疫抑制作用,可針對(duì)本病以免疫復(fù)合物沉積為主的特點(diǎn)發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用[18]。王師常用的藤類藥物有青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雷公藤等。青風(fēng)藤一藥,《本草便讀》言其“善治風(fēng)疾”,主要成分為青藤堿等,有研究發(fā)現(xiàn)其具有保護(hù)腎臟足細(xì)胞的功能,可延緩腎臟疾病進(jìn)展。但需注意,若用藥劑量過大,有導(dǎo)致肝功能損害以及過敏反應(yīng)的可能,臨床使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)[19]。

葉天士曾言:“風(fēng)邪留于經(jīng)絡(luò),須以蟲蟻搜剔。”蟲類藥“飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通,搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰瘀”,對(duì)于疏通經(jīng)絡(luò)十分適用。如地龍、全蝎、蜈蚣、穿山龍之屬,取蟲類善走竄之性,具有搜風(fēng)通絡(luò)的良效[11]。此外如僵蠶、蟬蛻之類,還具有疏利氣機(jī),透散達(dá)邪的作用,現(xiàn)代研究也表明,此類藥物普遍可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)[13]。

《婦人大全良方》載:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅?！蓖鯉熍R床亦常用雞血藤、牡丹皮、丹參、赤芍等藥以活血通絡(luò),祛除風(fēng)邪?！讹嬈聟ⅰ费噪u血藤可“祛瘀血,生新血,流利經(jīng)脈,治暑痧,風(fēng)血痹證”,具有通經(jīng)入絡(luò)的功效,且其性溫潤而不燥,活血的同時(shí)也能不傷陰液[19]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),牡丹皮的主要活性物質(zhì)牡丹酚可通過促進(jìn)炎癥細(xì)胞自噬、抑制炎癥因子水平等方式實(shí)現(xiàn)抗炎作用,還具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)代謝以及對(duì)心血管及肝臟等組織器官的保護(hù)作用等[20]。丹參有較強(qiáng)的抗炎活性,能減輕炎癥損傷,還具有減少血小板激活、抗血栓形成的活血化瘀作用[21]。

3.2 補(bǔ)氣養(yǎng)血,托邪達(dá)外“補(bǔ)”則為補(bǔ)氣養(yǎng)血,充養(yǎng)周身,使衛(wèi)氣得固,陰血得生,正氣得復(fù),托邪外出。HSPN患者久病氣血不足,一則衛(wèi)氣不充,衛(wèi)外不固,一則血虛失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),內(nèi)外風(fēng)邪再生,可致病情再起波瀾,治療時(shí)需重視補(bǔ)養(yǎng)氣血。王師認(rèn)為此時(shí)益氣養(yǎng)血的重點(diǎn)在于扶助中焦脾土。唐容川有言:“治血者必以脾為主,乃為有要,至于治氣,并宜以脾為主。”強(qiáng)調(diào)脾胃在治氣、治血中的重要作用。并且臨床處方時(shí)常使用各類攻邪藥物,或可傷及脾胃正氣,也需扶正之藥加以牽制。

對(duì)于臨床表現(xiàn)為衛(wèi)氣不固,易感外邪的患者,王師常用參芪地黃湯加減,以黨參、黃芪、地黃、茯苓、山藥、山萸肉等藥補(bǔ)養(yǎng)脾胃,同時(shí)還兼顧受損之腎臟?！侗窘?jīng)逢原》載:“黃芪,性雖溫補(bǔ),而能通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò),可無礙于壅滯也,黃芪同人參則益氣。”參、芪二藥合用益氣生血;茯苓、山藥健脾滲濕;熟地黃滋腎陰、補(bǔ)精髓;山茱萸滋陰補(bǔ)腎,諸藥合用,脾腎并補(bǔ)[22]。有臨床研究表明,參芪地黃湯治療本病可控制患者的蛋白尿和血尿,提高臨床療效,并且能改善患者的凝血功能[23]。若伴有咽痛、發(fā)熱等風(fēng)熱表現(xiàn),則加用金銀花、連翹、牛蒡子等藥疏風(fēng)散熱。

對(duì)于臨床表現(xiàn)為性情急躁,時(shí)感頭暈、頭痛的患者,王師常用四物湯合知柏地黃丸加減。以四物湯與六味地黃丸為底,取其養(yǎng)血、滋肝及健脾補(bǔ)腎之意,再加知母、黃柏二藥,增強(qiáng)其滋陰潤燥之功[23]。四物湯善“調(diào)理一切血證”,為“婦女之圣藥”,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),四物湯具有補(bǔ)血活血、調(diào)節(jié)免疫力、抗氧化、抗凋亡等作用[24]。而知柏地黃丸加減方治療本病可促進(jìn)患者蛋白尿和血尿消失,改善T淋巴細(xì)胞亞群,減輕炎癥反應(yīng)[25]。

4 結(jié)語

綜上所述,HSPN是一種病情復(fù)雜、病程遷延的臨床常見病,王師總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn),形成了自己對(duì)病因病機(jī)的見解,整理出了獨(dú)特的治療思路,認(rèn)為風(fēng)邪為本病病機(jī)演變過程中的關(guān)鍵因素,貫穿疾病始末,既是致病的始動(dòng)因素,亦是遷延期的病理產(chǎn)物。王師抓住這一時(shí)期“伏風(fēng)”與“氣血不足”兩處病機(jī)關(guān)鍵,在治療時(shí)主張一“通”一“補(bǔ)”,雙管齊下,力求驅(qū)邪不傷正,扶正不留邪,處方精到,用藥斟酌,考慮到本病的各個(gè)方面,在臨床治療中取得了良好的療效。