王梓霞,王文輝,林沐萱

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510006; 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院治未病科,廣東 東莞 523000

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)是一種全身性非化膿性炎癥性周圍血管疾病,最常累及上肢和下肢的中小動(dòng)靜脈[1],早期癥狀表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行、游走性血栓性靜脈炎,后期可出現(xiàn)靜息痛、患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失、肢端壞死或者潰瘍、干性壞疽或濕性壞疽等[2]。TAO發(fā)病年齡為20～50歲,其中多達(dá)16%的患者可出現(xiàn)遷移性淺表靜脈炎,提示全身炎癥反應(yīng)[3]。目前TAO作為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn),中西醫(yī)結(jié)合治療及其個(gè)體化、綜合性運(yùn)用也逐漸被運(yùn)用于臨床。

唐祖宣教授是全國(guó)第二屆國(guó)醫(yī)大師,第一、二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。唐老以治療四肢血管病聞名,在中醫(yī)界享有盛譽(yù)。唐老認(rèn)為TAO作為全身性的血管疾病,屬于中醫(yī)“脫疽”范疇,可歸于心、肝、腎三經(jīng)病變,病因病機(jī)復(fù)雜多變,需從整體觀念辨證施治?，F(xiàn)將唐老治療TAO的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

目前TAO的發(fā)病機(jī)制仍待研究,可能與吸煙、遺傳易感性、感染和免疫等相關(guān)。研究顯示,吸煙可誘導(dǎo)TAO患者的氣管上皮細(xì)胞發(fā)生MyD88基因突變,并刺激上皮細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-33(interleukin-33,IL-33)。IL-33活化細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁,釋放炎性介質(zhì)破壞HVECs,導(dǎo)致血管腔內(nèi)急性炎性內(nèi)容物形成[4];煙草中含有的尼古丁可導(dǎo)致血管收縮,內(nèi)皮細(xì)胞損傷;煙草糖蛋白通過(guò)Ⅶ因子激活內(nèi)源性凝血途徑,導(dǎo)致血栓形成;吸煙還與高纖維蛋白血癥相關(guān),導(dǎo)致高凝狀態(tài)[5]。目前,Shionoya標(biāo)準(zhǔn)和Papa評(píng)分系統(tǒng)為臨床常用的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng),具體分期可分為局部缺血期、營(yíng)養(yǎng)障礙期、壞死期,治療多關(guān)注于疼痛或感染控制,血運(yùn)重建或截肢,主要方式有:戒煙及避免煙草暴露、采用前列腺素類藥物和抗血小板藥物、血運(yùn)重建手術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)、使用免疫抑制藥物、干細(xì)胞治療等[6]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

TAO屬于中醫(yī)理論中的“脈痹”“脫疽”范疇,早在《靈樞·癰疽》即有“發(fā)于足趾,名脫癰。其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死。不衰,急斬之,不則死矣”的記載[7]。南北朝時(shí)期最早的外科專著《劉涓子鬼遺方》將該病更名為“脫疽”[8],以后歷代醫(yī)家對(duì)該病均有詳細(xì)的論述。本病和臟腑、經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)氣血關(guān)系密切。多因素體陽(yáng)氣不足,加之感受寒濕,寒凝血瘀,氣血不行,壅遏不通?；蛞蝻嬍巢还?jié),情志不遂,房事不節(jié)以致經(jīng)脈功能失調(diào),心陽(yáng)不足,血脈不至,脈道阻塞,脾腎陽(yáng)虛,運(yùn)化失司,不能散精于血脈,肝氣郁結(jié),不得疏泄,久之營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失調(diào),氣滯血瘀,氣血不達(dá)四末而發(fā)生[9]?！鹅`樞·癰疽》云:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣,血泣則不通,不通則衛(wèi)氣歸之,不得復(fù)返,故癰腫[7]。”中醫(yī)認(rèn)為,脫疽的病因在于瘀,因此治法重在化瘀通絡(luò)。除此之外,“外科之法,最重外治”[10],本病常有壞疽、潰瘍之變,故常用針灸、艾灸、中藥熏洗等治療手段,以直達(dá)病所,改善局部血液循環(huán),配合內(nèi)治可獲得良好的療效。

3 唐祖宣教授對(duì)TAO的認(rèn)識(shí)

關(guān)于TAO的病機(jī)歷代醫(yī)家各有論述,唐教授將TAO的病因病機(jī)歸納為6個(gè)方面。其一為寒凝脈絡(luò)?！锻饪漆t(yī)鏡》載:“其原因多由跣足在冰雪地上行走,致氣血為寒氣冰凝而成?！北静《喟l(fā)于寒冷地帶,我國(guó)北方地區(qū)的發(fā)病率遠(yuǎn)高于南方地區(qū),且大多數(shù)患者在寒冷季節(jié)病情加重[11]。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為,寒主收引,寒邪襲絡(luò)則經(jīng)脈收縮,氣血凝滯而瘀阻不通。由于血脈凝澀,陽(yáng)氣不能溫通四末,肢體失于溫煦濡養(yǎng)故發(fā)此病。其二為房勞損傷?！动兛菩牡眉っ摼摇吩?“因房術(shù)澀精,丹石補(bǔ)藥,消灼腎水;房勞過(guò)度,氣竭精枯而成[12]?！蹦I為先天之本,藏陰精而寓元陽(yáng),腎氣旺盛則五臟精氣充沛,氣血暢通。若房勞不節(jié),則易傷腎致虧。其三為情志內(nèi)傷。精神刺激使機(jī)體氣血功能紊亂,五臟不和,其中情志所致肝、脾的損傷是本病的主要病因之一。郁怒傷肝,肝氣疏泄不利致使氣機(jī)升降失調(diào)、氣血運(yùn)行紊亂,加之肝血暗耗,久之肝血虧虛不得濡養(yǎng)滋潤(rùn)臟腑經(jīng)絡(luò),患者四肢肌肉筋絡(luò)可發(fā)為攣急或麻木;思慮傷脾,脾陽(yáng)不振,運(yùn)化失職,不能正常輸布精微于血脈,可使四肢肌肉酸軟,倦怠無(wú)力。氣血虧損日久,血流緩慢不得充盈脈管,易滯而成瘀。其四為飲食失節(jié)。過(guò)食膏粱厚味及辛辣之品,可傷脾胃之氣而生痰邪濕濁,久積而留于經(jīng)脈,影響臟腑、經(jīng)絡(luò)功能和氣血運(yùn)行。其五為素體虛弱。先天稟賦不足或后天失養(yǎng),機(jī)體陰陽(yáng)失衡,臟腑功能失調(diào),加之外邪內(nèi)襲,致使肢體筋脈失養(yǎng),脈道阻塞而發(fā)為本病。其六為外傷疾病。《外科大成》中提到:“有因修甲受傷,咬傷凍傷,又因軋傷所致者[13]?！碧平淌诎l(fā)現(xiàn)少數(shù)患者發(fā)病前有下肢損傷史如壓傷等,認(rèn)為肢體因外傷而經(jīng)絡(luò)受損,氣血瘀滯,可導(dǎo)致本病的產(chǎn)生。根據(jù)以上對(duì)病因病機(jī)的分析,TAO實(shí)為各種因素反復(fù)作用于機(jī)體,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),經(jīng)絡(luò)閉塞,氣血稽留。唐教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),將本病責(zé)之于心、肝、腎三經(jīng)的病變,且屬于陰證范疇。以中醫(yī)整體觀念為理論基礎(chǔ),心腎相交,肝木條達(dá),如此則水火相濟(jì),氣血旺盛,經(jīng)絡(luò)四肢均得以充分滋養(yǎng)。若心腎失調(diào),肝郁不通,則肢體失于榮養(yǎng)而麻木不仁,手足不溫,不通則痛,最后導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。此外,本病雖初為陰證,但隨著病情發(fā)展,病邪郁久化熱而傷及陰分,則會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)熱之證的產(chǎn)生。

4 辨證論治

4.1 溫經(jīng)散寒適用于陽(yáng)虛型患者,證見患肢疼痛,捫之冰冷,喜暖惡寒,痛時(shí)自覺發(fā)涼且患肢蒼白麻木等。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“陽(yáng)虛則外寒……陽(yáng)受氣于上焦,以溫皮膚分肉之間[14]?！睓C(jī)體失于陽(yáng)氣溫煦,則易受寒邪侵襲,氣血通行不暢,致使肌肉失養(yǎng)。病久不愈,邪盛正虛,體內(nèi)瘀積的實(shí)邪易郁而化熱,熱盛肉腐,局部皮膚組織出現(xiàn)潰爛、壞死,甚而肢節(jié)脫落。或因陽(yáng)虛、寒濕之邪入侵,脈道不通,氣血運(yùn)化失常,經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻,陽(yáng)氣不得充分溫煦肢體,而產(chǎn)生四末厥冷等寒象。唐教授常采用附子、干姜、桂枝、肉桂、細(xì)辛等溫經(jīng)散寒藥,以溫化沉寒痼冷,益氣通絡(luò)止痛,服后患者四肢轉(zhuǎn)溫,寒象有所減輕,脈象亦從沉細(xì)遲向有力轉(zhuǎn)化。

唐教授對(duì)于附子的運(yùn)用具有獨(dú)特見解。附子性大熱,味辛、甘,功善回陽(yáng)救逆,補(bǔ)火助陽(yáng),散寒止痛。在大劑量使用附子之后,常觀察到患者肢端溫度升高,劇烈疼痛感顯著減輕,同時(shí)患肢出現(xiàn)蟻行感,傷口周圍的紅腫減緩,提示其局部炎癥有所減輕好轉(zhuǎn)。此外,唐教授還發(fā)現(xiàn)在不同方劑中合理配伍附子,可使相互對(duì)立的癥狀得到轉(zhuǎn)歸。如脈遲者服后可使脈搏增快,脈數(shù)者服后可使脈搏減慢;低血壓者可使血壓上升到正常水平,血壓高者可使血壓下降到正常水平。因此,在辨證論治中靈活運(yùn)用附子,不僅可使劇痛減輕、炎癥消退,還可使患者的其他癥狀(如高血壓)得到一定改善。

4.2 活血化瘀適用于氣虛血瘀型患者,證見肢色紅紫、傷口白腐、久不能斂、舌質(zhì)夾有瘀斑等。明代《外科理例》云:“氣血充實(shí),經(jīng)絡(luò)通暢,決無(wú)患者;若氣血之素虧,或七情所傷,經(jīng)絡(luò)郁結(jié),或腠理不密,六淫外侵,奎塞隧道[15]。”氣血充足者,血脈和調(diào),水谷精微中精純之營(yíng)氣輸布全身,營(yíng)養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò),津液則濡養(yǎng)臟腑組織、皮毛孔竅、關(guān)節(jié)筋肉,因而臟腑功能強(qiáng)盛、筋骨強(qiáng)勁、關(guān)節(jié)滑利。心、脾、腎虧虛者,失于陽(yáng)氣溫煦,復(fù)有寒濕之邪侵襲,脈絡(luò)閉塞,血液運(yùn)行不暢,氣血兩虛,經(jīng)脈痹阻,肢端乏于血液濡養(yǎng),而致“脫疽”[16]。針對(duì)此類型患者,唐教授將其分為寒痛與熱痛二類,寒痛者常為素體陽(yáng)虛,寒濕積聚,瘀血停滯,氣血不暢,故肢體卒然而痛,伴肢體不溫等寒象;熱痛者常因血液瘀滯于脈,脈道阻滯,血液運(yùn)行不暢,久之則瘀濁郁而化熱,甚者熱盛肉腐,臨床可見患肢局部組織紅腫潰爛明顯,疼痛劇烈。唐教授結(jié)合中醫(yī)辨證,對(duì)于寒痛者,運(yùn)用活血化瘀藥合并溫陽(yáng)藥,常用方為:炮附子、白芍、白術(shù)、茯苓、潞黨參各30 g,干姜、炙甘草各15 g,黃芪60 g。病在上肢者加桂枝,取其溫陽(yáng)通脈、引藥入經(jīng)之功;病在下肢者加牛膝,取之逐瘀通經(jīng)、引血下行之效。對(duì)于熱痛者,采用活血化瘀兼清熱解毒之法,方以當(dāng)歸 30 g,金銀花、玄參、板藍(lán)根、薏苡仁、蒲公英各45 g,蒼術(shù)、黃柏、甘草各15 g。

4.3 清熱解毒適用于熱毒型患者,證見患肢傷處劇痛、傷口局部紅腫,甚則腐爛并伴有明顯異臭等。本病多由熱毒熾盛或早期失治,致火熱之毒蘊(yùn)結(jié),血熱凝聚,脈絡(luò)不通。因此,發(fā)病迅速,病情嚴(yán)重是本病特點(diǎn)之一,臨床可見腫勢(shì)彌漫,患肢紫紅,劇烈疼痛,傷口有膿性分泌物,潰破延及整個(gè)趾(指)端以上,舌紅、苔黃燥,脈洪數(shù)[17]。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度觀之,熱毒型患者血管炎性病變明顯,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,血管通道狹窄、肢體供血不足。因此,唐教授提出,針對(duì)局部嚴(yán)重感染、血象較高者,方宜采用大劑清熱解毒,控制炎癥,是保存肢體的關(guān)鍵。故多用金銀花、板藍(lán)根以解毒瀉火,蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁以清熱化濕,白芍、玄參以斂陰清熱,同時(shí)佐以少量當(dāng)歸、黃芪以補(bǔ)氣活血。

此外,唐教授對(duì)于溫?zé)崴幒秃疀鏊幎咴谂R床用藥上的辨證使用,亦有獨(dú)特的心得體會(huì)。臨床上,有很多熱毒型患者痛如湯潑火燃,但捫之患肢發(fā)涼,這是因?yàn)檠苎装Y病變與供血不足同時(shí)存在。因此,可采取寒涼之藥和溫陽(yáng)之藥并用,佐以通瘀之品。以清熱之藥清其炎,炎消則管道變寬;以溫陽(yáng)之藥促血流,血流則患肢通暢。兩類藥雖藥性截然相反,卻可相輔相成,最終達(dá)到協(xié)同增效的作用。

4.4 益氣固本適用于陰陽(yáng)俱虛型患者,證見形體消瘦、倦怠乏力、肉色不鮮等。此類患者臨床表現(xiàn)為虛實(shí)互見,既有脈道實(shí)之邪盛之證,又兼有氣血虧虛之象。此時(shí)由于患者正氣虛損,活血化瘀或清熱解毒之藥難以被機(jī)體運(yùn)化吸收而起效。且活血化瘀藥物多主攻伐,易耗血傷氣,或傷及胃氣使患者飲食量減,反加重氣血虧虛。唐教授認(rèn)為,此類患者當(dāng)先以益氣固本為要,方中宜酌加黃芪、人參、甘草等益氣補(bǔ)虛之品,以奏“正氣強(qiáng)盛、氣行則血運(yùn)”之效,尤以久病而致陰陽(yáng)兩虛的TAO患者為代表。此類患者由于元?dú)馓摀p,氣血虧虛,機(jī)體失養(yǎng),傷口多呈白腐且肉色不鮮,久不能斂。黃芪甘溫,作為補(bǔ)氣養(yǎng)血之藥可充實(shí)正氣,對(duì)于TAO所引起的潰瘍創(chuàng)面可起托毒排膿,生肌斂瘡之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示,黃芪所含活性成分黃芪甲苷(Astragaloside Ⅳ,AS-Ⅳ)可作用于NLRP3/IL-1 β通路,從而抑制血管內(nèi)膜增生,并通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)抑制血管平滑肌的增殖,改善血管炎性病變[18]。

臨床上,患者多因久病纏綿病榻,病程日久而導(dǎo)致正氣虛弱,易受寒濕之邪入侵,久之可致陰陽(yáng)俱虛。唐教授在臨床中采用益氣溫陽(yáng)、養(yǎng)陰活絡(luò)的治法,重用炮附子、當(dāng)歸溫陽(yáng)活血,大劑黃芪加之潞黨參、石斛益氣養(yǎng)陰,同時(shí)針對(duì)兼夾有瘀或寒的病機(jī),使用顧步湯、金匱腎氣湯、十全大補(bǔ)湯加減化裁,起到滋陰補(bǔ)陽(yáng)、促進(jìn)肢體愈合的效用。

5 外治經(jīng)驗(yàn)

對(duì)于中醫(yī)外治法在治療TAO中的運(yùn)用,唐教授也有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。在中藥熏洗方面,對(duì)于陽(yáng)虛瘀阻型患者,采用溫陽(yáng)活血治則,藥用川芎、紅花、乳香、沒藥各15 g,炮附片、當(dāng)歸各30 g,桂枝 20 g,伸筋草45 g,煎液熏洗患肢。熱毒型患者則宜清熱解毒,藥用黃連、大黃、黃柏各15 g,蒲公英、苦參、地膚子、金銀花各30 g,煎液熏洗患部。氣虛血瘀及陰陽(yáng)俱虛型患者,藥用蘇木、川芎、赤芍、紅花各 15 g,劉寄奴、黃芪各30 g,乳香、沒藥各10 g,煎液熏洗患部。在針灸方面,唐教授按病變部位對(duì)針刺穴位進(jìn)行了總結(jié)。病變?cè)谏现?可取穴合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、后溪、尺澤、曲澤、少海、曲池;病變?cè)谙轮?可取穴足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、復(fù)溜、太溪、絕骨、血海。兼有寒凝者,加選陽(yáng)關(guān)以溫陽(yáng)散寒,并用艾絨溫針;熱象明顯者,則加選委中清熱涼血。此外,若患者表現(xiàn)出小腿肌肉痛脹甚,則需加選承山、飛揚(yáng)兩穴,有助于解痙止痛。

6 結(jié)語(yǔ)

TAO是一種慢性、周期性加劇的全身中小動(dòng)、靜脈閉塞性疾病,病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致壞死從而截肢,故有效緩解或消除疼痛、提高患者生活質(zhì)量為本病治療的一大重點(diǎn)。該病病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未十分明確,藥物保守治療、手術(shù)介入治療等為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采取的主要方法,但其效果有限且不能完全根治。目前,患者多傾向于中西醫(yī)結(jié)合的治療方式,中醫(yī)學(xué)辨證施治在本病治療中的作用不可或缺。

唐祖宣教授將TAO劃分為4種主要證型,并針對(duì)性地提出相應(yīng)的治法治則。對(duì)于陽(yáng)虛型患者,治宜溫經(jīng)散寒,選用附子、干姜為代表的溫里藥等溫化寒凝;對(duì)于氣虛血瘀型患者,治宜活血化瘀,分寒痛與熱痛辨證論治;對(duì)于熱毒型患者,治宜清熱解毒,重用大劑金銀花、黃柏等清熱藥;對(duì)于陰陽(yáng)俱虛型患者,治宜益氣固本,多選用黃芪、人參等補(bǔ)益藥。臨床上,這4種證型常相互錯(cuò)雜,而非單獨(dú)出現(xiàn),因此,應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì),針對(duì)實(shí)際證候進(jìn)行遣方用藥,不可拘泥于常規(guī),靈活配伍不同性味功效的藥物。

目前,對(duì)于TAO的研究已取得了一定突破,四妙勇安湯、白英清脈合劑等中藥方劑在網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)層面的研究和細(xì)胞分子水平的作用靶點(diǎn)已得到明確[19-20],為中藥的臨床應(yīng)用提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論支撐。但關(guān)于本病的認(rèn)識(shí)仍存在一定局限性。例如,本病的疼痛具有陣發(fā)性、周期性的特點(diǎn),入夜和氣候變冷加重,而臨床實(shí)踐表明,缺血、缺氧僅是脈管炎疼痛的其中一個(gè)機(jī)制,是否存在一種致痛物質(zhì)尚未可知。在未能找到明確的治療靶點(diǎn)之前,以化瘀為大法,進(jìn)行中醫(yī)治療不可或缺。未來(lái),對(duì)于TAO的研究仍應(yīng)不斷推進(jìn),以期減輕患者負(fù)擔(dān)。