趙媛,楊澳,張子健,章金曦,苗青

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029

感染后咳嗽(postinfectiouscough,PIC)是亞急性咳嗽的最常見病因,目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制為病毒感染后炎癥細(xì)胞募集及其釋放的細(xì)胞因子、TRP通道上調(diào)、氣道神經(jīng)源性炎癥和氣道神經(jīng)重塑介導(dǎo)了外周神經(jīng)敏化過(guò)程,促使咳嗽敏感性的增高,而中樞敏化和中樞神經(jīng)控制失衡則為中樞性咳嗽。西醫(yī)以對(duì)癥治療為主,咳嗽嚴(yán)重者可適當(dāng)給予非特異性中樞鎮(zhèn)咳治療,但仍有許多患者療效欠佳,甚至進(jìn)展為難治性、慢性咳嗽[1-2]。現(xiàn)代中醫(yī)名家多認(rèn)為風(fēng)邪是PIC發(fā)生發(fā)展的重要病理因素,應(yīng)重視疏風(fēng)宣肺法的運(yùn)用。晁恩祥教授首先提出風(fēng)咳理論,研制蘇黃止咳膠囊[3]。周仲瑛教授認(rèn)為六氣皆可致咳,但風(fēng)為先導(dǎo),為六淫之首,且易挾他邪為患,致肺氣不宣而咳,治療PIC以疏風(fēng)宣肺為先[4]。林琳教授認(rèn)為PIC的發(fā)生與正氣虧虛致在表之風(fēng)邪乘虛入里有關(guān),治療宜宣散透邪[5]。史利卿等[6]認(rèn)為PIC的基本病機(jī)為風(fēng)邪伏肺,肺失宣降,治療應(yīng)以疏風(fēng)宣肺為主。趙進(jìn)喜教授認(rèn)為治療PIC,主張辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”,重視疏風(fēng)散邪、利肺止嗽治法的運(yùn)用[7]。

苗青教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院呼吸科主任,第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,北京市中青年名中醫(yī),中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中青年名醫(yī),對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診治具有豐富的經(jīng)驗(yàn),擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療咳嗽。苗教授認(rèn)為PIC的治療要抓準(zhǔn)病機(jī),“治法須分新久虛實(shí)(《明醫(yī)雜著》)”,總以風(fēng)寒戀肺、肺失宣降為主,根據(jù)不同階段進(jìn)行辨證論治,初期以風(fēng)寒襲肺為主,兼夾他邪,當(dāng)以宣肺散寒、溫潤(rùn)止咳為主;中后期階段外感與內(nèi)傷相因?yàn)椴?正虛邪戀,在宣肺止咳的同時(shí)詳加辨證。本文將苗青教授分期論治PIC的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 六淫皆可致病,風(fēng)寒易被忽視

外感咳嗽起病多因天氣變化或調(diào)攝不當(dāng),六淫外邪犯肺,肺氣壅遏,清肅失常,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽?！端貑?wèn)·宣明五氣》謂:“五氣所病……肺為咳。”《河間六書·咳嗽論》曰:“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣,皆令人咳?！蓖飧锌人猿跗鹨燥L(fēng)寒風(fēng)熱風(fēng)燥為主,其中風(fēng)寒咳嗽最為常見。《臨證指南醫(yī)案》載:“病之因乎風(fēng)而起者自多也……風(fēng)能兼寒者。因風(fēng)中本有寒氣。蓋巽為風(fēng)。風(fēng)之性本寒。即巽卦之初爻屬陰是也?！薄豆沤襻t(yī)徹》載:“六淫之中,風(fēng)寒尤易犯,以肺主皮毛,而開竅于鼻,形寒飲冷則傷之,留而不去?！薄毒霸廊珪分^:“外感之嗽,無(wú)論四時(shí),必皆因于寒邪?！鼻宕嚏婟g提出:“經(jīng)云:咳嗽之因?qū)儆陲L(fēng)寒者,十居其九。”《兒科要略》中提到:“肺為清輕之體,最忌風(fēng)寒之邪,一有所感……故發(fā)為咳嗽以驅(qū)之?！?/p>

苗青教授認(rèn)為PIC初期的病機(jī)以風(fēng)寒襲肺為主,兼夾他邪;在初期階段當(dāng)以宣肺散寒、溫潤(rùn)止咳為治療大法[8-9]?？人圆∽C,貴在初起治療得法,如確為風(fēng)寒外襲,須用發(fā)散,但亦不可過(guò)用發(fā)散,若不用發(fā)散則邪氣久留,發(fā)散太過(guò)則損及肺氣,或妄用斂澀,皆致遷延難愈,病程纏綿。風(fēng)寒證往往咳嗽劇烈,聲重氣急,甚則小便失控。治療關(guān)鍵在于疏風(fēng)散邪,宣肺降氣。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授常用“宣肺止嗽湯”,祛邪利肺、因勢(shì)利導(dǎo),使肺氣宣暢而令咳自止[3]。苗青教授認(rèn)為對(duì)于初感風(fēng)寒者可用止嗽散加減[10]。程鐘齡謂此方:“溫潤(rùn)和平,不寒不熱,既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞,大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)?！?/p>

若外感后寒邪較甚,郁閉肺氣者,表現(xiàn)為咳嗽、痰白量多,鼻塞聲重、時(shí)流清涕、畏寒怕冷,頭痛眩暈、胸悶氣短、無(wú)汗、苔白、脈浮者,苗青教授常用金沸草散合止嗽散加減化裁名為金沸止嗽散,療效頗為顯著[11-12]?！夺t(yī)學(xué)從眾錄》所謂:“輕則六安煎,重則金沸草散?！薄毒霸廊珪芬噍d:“若時(shí)行風(fēng)邪在肺,咳嗽喘急多痰,而陰寒氣甚,邪不易解者,宜小青龍湯,或消風(fēng)百解散,或金沸草散。”

2 咳嗽遷延日久,外感內(nèi)傷相因?yàn)椴?/h2>

《吳醫(yī)匯講》云:“外感、內(nèi)傷,為證治兩大關(guān)鍵,然去其所本無(wú),復(fù)其所固有,兩言可盡之也?！薄爸瓮飧腥鐚?治內(nèi)傷如相”(《溫病條辨》)。苗青教授認(rèn)為,PIC早期失治誤治,遷延日久,外感內(nèi)傷相因?yàn)椴?致使正氣虧虛、臟腑功能失調(diào),病機(jī)復(fù)雜,常見內(nèi)外合邪,濕熱中阻;或邪郁少陽(yáng),樞機(jī)不利;或久咳致虛,內(nèi)傷于脾,脾失運(yùn)化;或金不生水,腎虛不納等,應(yīng)詳加辨證。

2.1 內(nèi)外合邪,濕熱中阻素體濕熱內(nèi)盛,感受外邪后,內(nèi)外合邪,濕熱郁肺,令肺失宣降而咳嗽不止。《溫?zé)嵴摗分^:“里濕素盛,外邪入里,里濕為合。在陽(yáng)旺之軀,胃濕恒多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一?！薄稘駸岵∑吩?“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱?！睗駸崮z結(jié),黏滯難化,難分難解。濕熱咳嗽病程較長(zhǎng),病情纏綿難愈,而濕熱咳嗽病機(jī)較為復(fù)雜,辨證頗難?；颊咄憩F(xiàn)為咳聲重濁,如《醫(yī)學(xué)入門》所言:“濕乘肺,咳嗽聲重?！睗駸嵬瑫r(shí)為患,咳痰量與濕熱各自比重相關(guān),若熱邪偏重者,熱迫津液,往往痰黏量少,咳吐難出;而濕邪偏重者,常常痰量較多而質(zhì)地稀薄。濕熱證往往兼挾證多,可見咽喉不爽、咽痛或咽癢,或有口干不欲飲,且喜溫飲,濕阻中焦則大便質(zhì)溏而排出不爽,食欲不振,或有胸悶、脘痞、周身困重,乏力,而活動(dòng)后癥狀稍減,及午后身熱等。但只要抓住舌象,診斷是有據(jù)可循的,舌苔厚膩是辨證的關(guān)鍵。

對(duì)于此類咳嗽,國(guó)醫(yī)大師洪廣祥教授常用麻黃連翹赤小豆湯加減[13];劉渡舟教授曾用甘露消毒丹加減,芳化清利,宣通上下,屢獲奇效[14]。苗青教授常用麻杏苡甘湯合止嗽散加減,麻杏苡甘湯出自《金匱要略》,原為治療風(fēng)濕所設(shè),苗青教授認(rèn)為此方可用來(lái)治療濕熱咳嗽,辨證以咳嗽、咽癢、痰少質(zhì)黏、舌紅、舌苔厚膩、脈弦滑為要,若合止嗽散加減,?？扇〉昧己玫寞熜15]。另外,三仁湯、千金葦莖湯也是治療濕熱咳嗽的有效方劑。

2.2 邪郁少陽(yáng),樞機(jī)不利外感疾病隨著病程延長(zhǎng),或人體正氣虛弱,或外邪直入少陽(yáng),正邪相爭(zhēng),留戀不去,上干肺臟,則肺氣上逆作咳。“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”(《傷寒論》)。尤在涇曾言:“干咳少痰,是肝氣沖肺,非肺本病,仍宜治肝,兼滋肺氣也。”苗青教授認(rèn)為邪郁少陽(yáng)、經(jīng)氣不暢、肝失疏泄、肺失宣降亦為PIC的主要病機(jī),治療當(dāng)以和解少陽(yáng)、宣暢氣機(jī)、疏肝養(yǎng)肝治其本,宣肺疏風(fēng)、溫潤(rùn)止咳治其標(biāo)[16]。使得氣機(jī)暢達(dá),氣血調(diào)和,無(wú)邪犯肺,肺氣自能宣發(fā)肅降,則咳嗽自愈。

《傷寒論》曰:“傷寒五六日中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔……或咳者,小柴胡湯主之?！碧岢隽艘孕〔窈鷾委熗飧泻笊訇?yáng)樞機(jī)不利之咳嗽。苗青教授認(rèn)為少陽(yáng)咳嗽可用柴胡類方來(lái)治療,患者常表現(xiàn)為咳嗽遷延不愈,或反復(fù)發(fā)作,多呈夜間發(fā)作,其發(fā)病與情志有關(guān),偶有咽干癢,痰質(zhì)黏難出[17];頭痛頭暈,目赤;舌紅、苔薄白或薄黃,脈弦或弦數(shù)等,可伴有發(fā)熱,或寒熱往來(lái),或脅肋不適,口干口苦,或失眠、煩躁易怒等[18]。苗青教授常用小柴胡湯合止嗽散治療少陽(yáng)咳嗽,一則和解少陽(yáng),疏利氣機(jī),二則調(diào)節(jié)肺之宣降,標(biāo)本同治,臨床療效頗為顯著[19]。此外四逆散、溫膽湯、柴平湯、丹梔逍遙散等亦可加減使用。

2.3 久咳致虛,內(nèi)傷于脾《靈樞·經(jīng)脈》言:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺。”肺之經(jīng)脈起源于中焦脾胃,二者在氣的生成和輸布方面息息相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分^:“手太陰屬肺金,天也;足太陰屬脾土,地也……今脾土內(nèi)虛,土不勝水,致痰涎上涌,地氣不升,天氣不降,而為咳?！比艨人赃w延不愈,失治誤治,飲食生冷或過(guò)用寒涼藥物,或外邪直中,使得脾陽(yáng)受損,失于溫運(yùn),痰濕內(nèi)生,上凌心肺,或與皮毛、口鼻感受之寒邪合而傷肺延誤病情?！胺谓鹗苄?由脾胃虛弱不能生肺,乃所生受病也……癥見咳嗽、上氣不足、畏寒、神疲、渴”(《脾胃論·脾胃盛衰論》)。故在治療肺系疾病時(shí)需故護(hù)脾胃,即所謂的“扶脾即所以保肺,土能生金也”(《慎齋遺書》)?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“咳嗽久,非客癥,治脾胃者,土旺以生金?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》云:“久咳不已,必須補(bǔ)脾土以生肺金,此誠(chéng)格之言也?！?/p>

苗青教授認(rèn)為若PIC遷延日久內(nèi)傷于脾者,當(dāng)注重溫補(bǔ)中焦,健脾補(bǔ)肺以治其本,宣肺止咳治其標(biāo)[20]。“治之之法,不在于肺,而在于脾”,外感咳嗽“宜以補(bǔ)脾為主,而佐以解表之藥”(《醫(yī)貫》)。苗青教授認(rèn)為久咳不愈,內(nèi)傷于脾,病機(jī)以脾失運(yùn)化,痰濁內(nèi)擾;中焦虛寒,脾陽(yáng)不足;久病體弱,肺脾氣虛為主。臨證需分虛實(shí),辨陰陽(yáng),識(shí)氣血,逐邪實(shí)。“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,流中滯膈,凝聚為痰”(《景岳全書》)。苗青教授常用二陳湯、苓甘五味姜辛湯、二陳平胃散、香砂六君子湯等化裁;對(duì)于以脾胃虛寒為主者當(dāng)溫中補(bǔ)虛,溫潤(rùn)止咳,《傷寒論翼》言:“寒傷于表,法當(dāng)溫散;寒傷于里,法當(dāng)溫補(bǔ)?！睂?duì)于此類患者,苗青教授常用理中湯、附子理中湯加紫菀、款冬花、百部等治療[11]。久病咳喘,肺氣虛損,子病及母,影響脾氣,肺脾氣虛者當(dāng)補(bǔ)肺健脾,益氣止咳[21-22],苗青教授常選用補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯、六君子湯、參苓白術(shù)散等。

2.4 金不生水,腎虛不納《類證治裁》曰:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽(yáng)相交,呼吸乃和?！薄额惤?jīng)》言:“肺病連腎,以氣陷下部而母病及子也?！笨人匀站?耗傷肺氣,久病及腎,會(huì)導(dǎo)致腎不納氣,出現(xiàn)動(dòng)則咳喘等癥。所謂“五臟之傷,窮必及腎”,咳嗽一證也不例外。《景岳全書》載:“虛損咳嗽,雖五臟皆有所病,然專主則在肺腎。蓋肺為金臟,金之所畏者,火也,金之化邪者,燥也,燥則必癢,癢則必嗽,正以腎水不能制火,所以克金,陰精不能化氣,所以病燥,故為咳嗽等證?！薄夺t(yī)述·咳嗽》云:“肺金之虛,多由腎水之涸……是咳雖在肺,而實(shí)在腎?！比艟没伎却?腎陰虛不能滋養(yǎng)肺金,或者虛火上炎,灼傷肺陰,可致咳嗽;若腎陽(yáng)虛損,氣化失司,水濕內(nèi)停,上泛于肺,而致咳逆[23-24]。

“肺為腎母,母虛不能生子,子虛令母愈虛,金水不能相生,其咳愈甚。虛則補(bǔ)其子,故以補(bǔ)腎愈”(《醫(yī)權(quán)初編》);《景岳全書》指出:“凡治勞損咳嗽,必當(dāng)以壯水滋陰為主,庶肺氣得以主,嗽可漸愈”“凡治此者,只宜甘涼至靜之劑,滋養(yǎng)金水,使肺腎相生,不受火制,則真陰漸復(fù),而嗽可漸愈。”苗青教授認(rèn)為對(duì)于久咳虛損,肺腎陰虛者,常用金水六君煎、七味都?xì)馔璧燃訙p治療[25]。《儒門事親》指出:“咳嗽煩冤者,腎氣之逆也?！比艟没伎却?肺腎陽(yáng)虛,或先天不足,或腎陽(yáng)虛損無(wú)以溫化,濕聚為痰,發(fā)病為咳,苗青教授臨證常加減應(yīng)用二仙湯加龍骨、牡蠣、紫石英等補(bǔ)腎納氣。

3 典型病例

患者,女,62歲,2018年1月10日診。主訴:間斷咳嗽2年余?，F(xiàn)病史:2年前外感后出現(xiàn)咳嗽咯痰,流涕等癥,未予系統(tǒng)診療,遷延不愈,漸進(jìn)加重?？滔掳Y:咳嗽聲重,甚則小便失禁,少痰色白,流清涕,頭痛,乏力,無(wú)惡寒發(fā)熱,飲食尚可,睡眠尚安,便溏,每日3行。舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:咳嗽(風(fēng)寒戀肺,肺脾氣虛);西醫(yī)診斷:慢性咳嗽。治則治法:溫潤(rùn)宣肺、降氣止咳?；痉矫?金沸草散合止嗽散加減。方藥組成:旋覆花15 g,炙麻黃 10 g,杏仁10 g,白芍30 g,炙甘草10 g,半夏10 g,干姜10 g,蒼術(shù)10 g,蜜百部15 g,白前15 g,紫菀 15 g,蟬蛻10 g,枇杷葉15 g。水煎服,7劑,每日1劑,早晚分服。同時(shí)囑咐其防寒保暖,忌食油膩食品。

2018年1月17日二診:患者服上藥后咳嗽明顯減輕,痰涕止,皮膚瘙癢,仍乏力,便溏,無(wú)腹脹,納眠可,舌苔薄黃,仍本上法,溫潤(rùn)宣肺、降氣止咳,溫中健脾,方用金沸草散合止嗽散加理中丸加減。方藥組成:旋覆花15 g,炙麻黃10 g,白芍30 g,生甘草10 g,黨參10 g,白術(shù)12 g,干姜10 g,半夏10 g,桔梗15 g,紫菀20 g,蜜百部20 g,白前20 g,蟬蛻10 g,枇杷葉15 g。水煎服,7劑,每日1劑,早晚分服。并囑其防寒保暖,忌食油膩食品。

2018年1月24日三診:患者服上藥后,咳嗽輕,無(wú)小便失禁,但大便溏,每日2～3次,舌苔薄白,仍本上法,以上方減量:白芍、紫菀、百部、白前改為15 g,服藥兩周后即可停藥。

按語(yǔ):本案患者咳嗽2年余,咳嗽聲重,甚則小便失禁,少痰色白,流清涕,頭痛,乏力,納眠可,大便溏,每日3行,此病由感受風(fēng)寒初起,失于診治,邪氣留戀肺系,遷延不愈,肺失宣肅,肺氣上逆故見咳嗽、流涕,風(fēng)寒上擾清空,收引拘急故見頭痛,咳嗽日久,耗損肺氣,子盜母氣,脾失健運(yùn)故乏力、便溏,脾肺氣虛,不能約束水道故遺溺。苔白膩、脈弦滑乃寒凝脾虛之象。病機(jī)為風(fēng)寒戀肺,肺脾氣虛,故治在祛風(fēng)、散寒、宣肺、溫脾。予金沸草散與止嗽散加減,少佐仙術(shù)湯以健中。止嗽散溫潤(rùn)平和,又能祛風(fēng)宣肺,金沸草散可散寒化痰,寓宣降于中,調(diào)和肺氣,又有芍藥甘草湯酸甘化陰,滋陰斂肺,患者服藥后咳嗽明顯減輕?；颊唠m見小便失禁,不可以腎元不固,下焦虛衰一概論之,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“腎上連肺?！比舴螝馓撍?則腎水終不能攝。此《景岳全書》中“脾肺氣虛,不能約束水道,而病為不禁者,此其咎在中上二焦”之意也,故治以溫中祛寒,培土生金,加用理中丸。以觀后效。

4 結(jié)語(yǔ)

PIC是呼吸科臨床最常見的疾病之一,對(duì)患者的工作及生活造成不利影響,目前西醫(yī)以對(duì)癥治療為主,中醫(yī)藥辨證治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。苗青教授認(rèn)為風(fēng)寒戀肺、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、少陽(yáng)郁結(jié)、肺脾失調(diào)、肺腎不足是造成患者久咳不愈的常見病因病機(jī),在臨床中應(yīng)用止嗽散結(jié)合辨證處方治療PIC取得了很好的臨床療效,并認(rèn)為以止嗽散為基礎(chǔ)的方藥辨證方法是PIC治療的有效方案。