陳榕榕指導(dǎo)：黃飛翔

1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院，福建 福州 350001

2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

心悸，即自覺心中悸動、驚惕不寧，嚴重則不能自主的一種病癥，多呈陣發(fā)性，常因情緒波動或過度勞累而發(fā)作[1]。隨著現(xiàn)代社會工作、生活節(jié)奏不斷加快，學(xué)習(xí)及精神壓力逐漸加大，外加飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)性的改變，以致心悸的發(fā)病率逐年升高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心悸的認識可從心律失常來考慮，中醫(yī)藥在抗心律失常方面的研究與應(yīng)用顯著增多?，F(xiàn)代臨床研究闡明中醫(yī)藥治療心律失常療效確切、毒副作用少、安全可靠，停藥后效果持久、不易再發(fā)，故中醫(yī)藥在醫(yī)治心律失常領(lǐng)域有極大的研究價值。

黃飛翔主任醫(yī)師是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院心血管科專家，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事心內(nèi)科臨床工作二十余載，擅長醫(yī)治各類心系病癥，尤其在應(yīng)用中醫(yī)藥辨治心悸方面有獨到的見解。本研究擬通過收錄其門診辨治心悸的病歷資料，并借助中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）進行數(shù)據(jù)挖掘研究及分析，總結(jié)其用藥規(guī)律及組方特色。

1 臨床資料

1.1 病例來源研究所收集的病例均來自2019 年1—12 月期間，在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院心血管科黃飛翔主任醫(yī)師門診就診次數(shù)≥2 次，且以湯藥治療為主的，確有療效的心悸患者，共106 例，215 首方劑，其中顯效43 例，有效63 例。

1.2 納入標準符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中心悸的診斷標準；符合《內(nèi)科學(xué)》[2]中心律失常的診斷標準；由黃飛翔主任醫(yī)師以中藥治療為主，就診≥2 次的病例；確有療效的病例，療效評價符合《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》[3]。

1.3 排除標準凡不符合診斷及納入標準者；合并心力衰竭且心功能≥Ⅲ級、惡性心律失常、急性心肌梗死、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、梗阻性肥厚型心肌病、縮窄性心包炎、肺栓塞、呼吸衰竭者；重度貧血患者、腫瘤患者、精神病患者、甲狀腺功能異常患者、炎癥反應(yīng)性疾病患者、妊娠及哺乳期婦女。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化參照《中華人民共和國藥典：2020 年版》[4]記錄的中藥正名，如“夜交藤、首烏藤”統(tǒng)一成“首烏藤”；“苡仁、炒薏苡仁、薏苡仁、法薏苡仁、炒苡米”統(tǒng)一成“薏苡仁”等。

1.5 建立數(shù)據(jù)庫建立黃飛翔主任醫(yī)師治療心悸的病案數(shù)據(jù)庫，同時審查本課題所收集的規(guī)范化后的病歷信息，審查合格后，錄入中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）系統(tǒng)，由2 名研究人員核對，確保所建立數(shù)據(jù)庫中所有數(shù)據(jù)的準確性，為后續(xù)數(shù)據(jù)挖掘分析過程提供保障。

1.6 數(shù)據(jù)分析與展現(xiàn)本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5），通過“臨床采集”進行數(shù)據(jù)錄入；通過“平臺管理”進行數(shù)據(jù)管理及查詢；通過“統(tǒng)計報表”中的“證候、四氣、五味、歸經(jīng)”及“數(shù)據(jù)分析”中的“組方規(guī)律，新方分析”等進行基本信息統(tǒng)計，分析黃飛翔主任醫(yī)師治療心悸的用藥經(jīng)驗及組方規(guī)律，并以圖表的形式將所得結(jié)果進行展示，使數(shù)據(jù)結(jié)果更形象直觀。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)分析本研究共收錄106 例病案，包含215 首處方，涉及86 味中藥，共2 440 味次。頻次≥34 次的藥物有28 味，見表1。

表1 頻次≥34 次的藥物

2.2 藥物性味歸經(jīng)分析四氣五味是中藥的特有屬性，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在黃飛翔主任醫(yī)師所使用的方劑中，中藥四氣以寒性、溫性、平性為主，見圖1；五味主要體現(xiàn)在甘、苦、辛，見圖2；歸經(jīng)集中在肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)，見圖3。

圖1 藥物五味比例

圖2 藥物四氣比例

圖3 藥物歸經(jīng)頻次

2.3 高頻中藥藥類統(tǒng)計頻次≥34 次的中藥有28 味，總計1 927 味次，占總味次的78.98%，按照黃飛翔主任醫(yī)師用藥習(xí)慣，對藥物功效進行分類，見表2。

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的組方規(guī)律分析

2.4.1 高頻藥物組合設(shè)置支持個數(shù)為65（支持度為30%），即在所錄入的215 首處方中，出現(xiàn)頻次≥65 次的藥物組合，按藥物組合頻數(shù)由高到低降序排列，得到高頻藥物組合12 組，藥物組合前3 位依次為龍骨-牡蠣、炙甘草-生地黃、丹參-黨參，具體如表3 所示。

表3 頻次≥65 次的藥物組合

2.4.2 高頻藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析設(shè)置置信度為0.8（倘若“→”左邊為C，右邊為D，當C 出現(xiàn)時，出現(xiàn)D 的幾率≥80%），將以上的藥物組合進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得到21 條，見表4、圖4。

圖4 高頻藥物組合可視化網(wǎng)絡(luò)展示

表4 高頻藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5 基于復(fù)雜熵層次聚類的組方規(guī)律分析

2.5.1 藥物核心組合根據(jù)本課題所收錄的方劑數(shù)量，參考中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）系統(tǒng)中的默認值，并咨詢黃飛翔主任醫(yī)師，選定相關(guān)度為8（依據(jù)改進的互信息法分析，定量描述藥物與藥物之間的關(guān)聯(lián)，按關(guān)聯(lián)度從大到小排列，取前面的1～7 個），懲罰度為2（削減負面數(shù)據(jù)資料對本課題影響的參數(shù)），以確保數(shù)據(jù)分析結(jié)果的可信度。借助復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類算法[5]，演化出核心組合4 組，見表5、圖5。

圖5 藥物核心組合可視化網(wǎng)絡(luò)展示

表5 藥物核心組合

2.5.2 新處方在藥物核心組合基礎(chǔ)上，借助無監(jiān)督熵層次聚類算法，演化出4 個新處方，見表6、圖6。

圖6 新處方可視化網(wǎng)絡(luò)展示

表6 新處方

3 討論

3.1 性味歸經(jīng)分析從四氣而言，黃飛翔主任醫(yī)師治療心悸的藥物主要集中在寒（37%）、溫（33%）、平（27%）。諸邪內(nèi)郁皆可化熱，又心為陽臟，屬火，使得諸邪更易熱化，熱邪郁于心則易致心神不寧，煩亂不安，發(fā)為心悸，故此寒者多取其清心瀉火、清熱化痰、滋陰潛陽，如黃連、梔子、苦參、竹茹、生地黃等，可清除心經(jīng)郁熱，以鎮(zhèn)靜安神、穩(wěn)定心律。此溫者多取其溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、溫化痰飲、益氣溫陽，如桂枝、川芎、陳皮、白術(shù)等，可使血脈暢通，心神安養(yǎng)，心悸自除。平性之配，應(yīng)用相對靈活，其多具有不溫不涼、藥性和緩之特性，在中藥中占有相當?shù)谋壤?，臨床亦使用廣泛。

從五味而言，甘味（34%）所占比例最高，其次為苦（29%）、辛（23%）。甘能補、能和，有補益、調(diào)和之效，多由補虛藥物組成，如炙甘草、黨參、茯苓等，可健脾益氣助心生血、行血，以治心氣虧虛不能自護之心悸?？嗳胄?，心者浮也，陽之極，浮極而降，苦味可入心降火。苦能燥、能泄、能堅，燥即燥濕化痰，泄即清泄火熱，堅即瀉火存陰，可治痰濕中阻、熱邪偏盛之心悸。辛能散、能行，有發(fā)散、行氣、行血之效，可治肝氣郁滯、瘀血內(nèi)阻之心悸。

從歸經(jīng)而言，藥物歸經(jīng)主要分布在肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)。肝乃心之母，肝血充沛方可滋養(yǎng)心脈，疏泄有度方使血脈暢通。若肝血虛或疏泄失調(diào)，則母病及子，引發(fā)心悸，故注重肝經(jīng)藥物的使用，以行氣、疏肝、暢血脈。心悸病位在心，常因痰濁、熱邪、氣滯、血瘀等擾亂心神，或氣血陰陽虧虛，心神失養(yǎng)所致，因而不論何種緣由誘發(fā)的心悸，終究是心受其害，故重視心經(jīng)藥物的使用，以寧心、養(yǎng)心、安魂魄。脾乃心之子，心之氣血充沛仰賴于脾之健運，若脾臟羸弱，心之氣血生化乏源，心神失養(yǎng)則可誘發(fā)心悸，故側(cè)重脾經(jīng)藥物的使用，以健脾、益氣、護心脈。

3.2 高頻藥物分析從高頻中藥藥類統(tǒng)計表可知，黃飛翔主任醫(yī)師治療心悸主要以安神、化痰、益氣、活血、疏肝為主，兼以清熱、養(yǎng)陰、溫通心陽、除煩。安神之龍骨、牡蠣、珍珠母、首烏藤、合歡皮、柏子仁，化痰之陳皮、茯苓、法半夏、竹茹，益氣之炙甘草、黨參、白術(shù)，活血之川芎、土鱉蟲、丹參、赤芍，疏肝之枳殼、香附、柴胡、甘松，清熱之黃連、苦參，養(yǎng)陰之生地黃、白芍，溫通心陽之桂枝，除煩之浮小麥，均為黃飛翔主任醫(yī)師醫(yī)治心悸的臨床主要用藥，體現(xiàn)了其治療心悸善用安養(yǎng)心神、清熱化痰、疏肝解郁、益氣養(yǎng)心、活血化瘀等治法。

3.3 高頻藥對組合分析從高頻藥物組合可知，龍骨-牡蠣、炙甘草-生地黃、丹參-黨參是黃飛翔主任醫(yī)師最常用的3 組高頻藥對。龍骨-牡蠣：龍骨能安魂，牡蠣能強魄，魂魄安強，精神自足，虛弱自愈也，二者相配，為古今經(jīng)典藥對，以治心神不寧、煩躁不安、心悸、怔忡、失眠等癥。炙甘草-生地黃：炙甘草可溫陽益氣，復(fù)脈定悸；生地黃可滋陰清熱，有填充血海之意，二者配伍，可使氣血充養(yǎng)，陰平陽秘，心悸可安，脈結(jié)可復(fù)。丹參-黨參：黨參補益心氣，丹參活血化瘀兼以安神，二者伍之，補消結(jié)合，以養(yǎng)心氣、通血脈、心悸自除。

3.4 新方分析基于熵聚類的新方挖掘可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)研究不易發(fā)現(xiàn)的用藥規(guī)律，有助于更全面解析黃飛翔主任醫(yī)師的組方特色。分析獲得的4 首新方對臨床有一定的指導(dǎo)作用。新方1：法半夏-郁金-生地黃-竹茹-茯苓-黃連。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》載：“怔忡因驚悸久而成，痰在下，火在上故也?！睂Υ朔N心悸，當治以清熱化痰穩(wěn)心悸。新方1 類似黃連溫膽湯組合，選用辛開之半夏，苦降之黃連，開氣結(jié)、燥濕熱，并配伍清化熱痰、寧神開郁之竹茹，運化濕濁、健脾養(yǎng)心之茯苓以增強清熱化痰之效。結(jié)合痰阻氣機，選取行氣解郁、活血清心之郁金；火邪傷陰，加用養(yǎng)陰生津、清熱除煩之生地黃。諸藥相配，共奏理痰順氣、火消悸止之效。新方2：苦參-生地黃-黃連-陳皮?！端貑栃C原病式·火類》曰：“驚，心卒動而不寧也。火主于動，故心火熱甚也。雖爾，止為熱極于里，乃火極似水，則喜驚也。”強調(diào)了因火致驚悸的病機，當治以清心瀉火緩悸動。新方2 中黃連、苦參可清瀉心火，以制實火；生地黃可養(yǎng)陰清熱，以制虛火；火有余便是痰，陳皮可化痰行氣，以免痰隨火升，火引痰行，上擾心神，橫生諸癥。新方3：桔梗-遠志-茯神-天冬-北沙參-麥冬。心腎同源，歸屬少陰，若腎陰內(nèi)虧，虛火擾動心神，心失寧靜，可見悸動而煩，正如《素問玄機原病式·火類》所云：“水衰火旺，而猶火之動也，故心胸躁動，謂之怔忡?！碑斨我阅媳蓖ㄕ{(diào)和陰陽。新方3 類似天王補心丹組合，選用滋腎育陰之天冬、麥冬、北沙參；交通心腎、安神止悸之茯神；開心氣而寧心安神之遠志；載藥上行、引入心經(jīng)之桔梗。諸藥伍之，滋之潤之，共奏水火既濟、穩(wěn)心安神之良效。新方4：白芍-川芎-黨參-香附-柴胡。肝臟通過氣機疏泄來調(diào)度血液運行，疏泄得宣，則心脈調(diào)暢。長期憂思不解，情志違和，疏泄失常，則心氣郁結(jié)，心神失養(yǎng)以致心煩悸發(fā)，當治以疏肝解郁暢心脈。新方4 類似柴胡疏肝散組合，選用疏肝開郁、調(diào)達氣機之柴胡、香附；活血祛瘀、行氣散郁之川芎；斂陰柔肝、養(yǎng)血止痛之白芍；健脾養(yǎng)心、益氣生血之黨參。諸藥相合，疏肝解郁兼以養(yǎng)血、補氣、祛瘀，使肝疏泄有度，血脈流通，心神安養(yǎng)，心悸自除。

綜上所述，黃飛翔主任醫(yī)師治療心悸的高頻藥物為炙甘草、陳皮、生地黃、枳殼、龍骨、牡蠣、川芎、丹參、黨參、茯苓；藥物分類以安神、化痰、補氣、活血和疏肝為主；藥物四氣以寒、溫、平為主，五味以甘、苦、辛為主，歸經(jīng)以肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)為主；高頻藥物組合為龍骨-牡蠣、炙甘草-生地黃、丹參-黨參；4 個新處方，分別為法半夏-郁金-生地黃-竹茹-茯苓-黃連，苦參-生地黃-黃連-陳皮，桔梗-遠志-茯神-天冬-北沙參-麥冬，白芍-川芎-黨參-香附-柴胡。上述體現(xiàn)了其清熱化痰穩(wěn)心悸、清心瀉火緩悸動、南北通調(diào)和陰陽、疏肝解郁暢心脈的治悸原則。