金敏杰

臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 臺州 317523

急性充血性心力衰竭是冠心病的終末病癥之一，與心肌組織長期處于缺血性病變、心室不耐受高負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致心肌舒縮功能障礙有關(guān)[1]。對于冠心病合并急性充血性心力衰竭，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前仍缺乏十分有效的治療方法，整體治療效果并不理想，臨床實踐證實聯(lián)合中醫(yī)藥治療可以提高療效，已引起臨床學(xué)者的重視。冠心病合并急性充血性心力衰竭歸屬于中醫(yī)學(xué)心痹范疇，臨床常見氣虛血瘀證，該證型患者多以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，以益氣化瘀作為相應(yīng)治則[2]。復(fù)方丹參注射液是一種由丹參和降香組成的復(fù)方制劑，具有擴(kuò)張血管、改善血流動力學(xué)、控制肺動脈高壓、提高心肌缺氧耐受性等作用，適用于心絞痛及急性心肌梗死等疾病[3]。復(fù)元活血湯作為理血之良劑，出自李東垣撰寫的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，具有祛瘀行血、疏肝活絡(luò)的功效，筆者在臨床實踐中加用黃芪、茯苓，可治療氣虛血瘀證。復(fù)元活血湯的配伍優(yōu)勢在于升降同施以調(diào)暢氣血，活中寓養(yǎng)以活血破瘀而不耗傷陰血，長于調(diào)暢氣機(jī)、蕩滌瘀血并導(dǎo)瘀血下行，與冠心病合并急性充血性心力衰竭氣虛血瘀證的辨證治療原則相契合。筆者認(rèn)為，復(fù)方丹參注射液聯(lián)合復(fù)元活血湯這一治療方案能更好地發(fā)揮活血化瘀功效，本研究觀察在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液、加味復(fù)元活血湯治療冠心病合并急性充血性心力衰竭的療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下1 項即可診斷：具有陳舊性心肌梗死病史；冠狀動脈造影顯示至少存在1 支主要冠狀動脈狹窄≥50%；核素檢查確診為冠心病心肌缺血；心絞痛發(fā)作時呈現(xiàn)典型的心肌缺血癥狀和心電圖表現(xiàn)。②急性充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中的急性充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要條件：心臟擴(kuò)大、肺水腫、陣發(fā)性夜間呼吸困難等；次要條件：夜間咳嗽、勞累性呼吸困難、心動過速等。滿足上述2 個主要條件或1 個主要條件與2 個次要條件，同時合并冠心病，即可診斷。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中的心力衰竭氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸胸悶，氣短乏力，胸脅作痛等；次癥：面色晦暗，唇甲青紫；舌脈：舌紫暗，脈澀或者結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合冠心病、急性充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級屬Ⅱ～Ⅳ級；急性充血性心力衰竭病程≥3 個月；可耐受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)用藥、復(fù)方丹參注射液、加味復(fù)元活血湯治療；自愿簽署知情同意書，能配合治療和隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)入組時存在死亡高風(fēng)險因素；伴有嚴(yán)重的高血壓病、糖尿病及重要臟器功能不全；患有肺心病、先天性心臟??；治療依從性較差，難以按照研究治療方案完成治療。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；中途罹患其他疾??；試驗期間服用其他可能影響研究結(jié)果的藥物；擅自更換治療方法。

1.6 一般資料選擇2021 年1 月—2022 年1 月臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的80 例冠心病合并急性充血性心力衰竭患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40 例。對照組男27 例，女13 例；年齡53～78 歲，平均（65.43±4.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～28，平均23.56±1.84；冠心病病程2～12 年，平均（5.36±2.47）年；NYHA 心功能分級：Ⅱ級11 例，Ⅲ級19 例，Ⅳ級10 例。觀察組男26 例，女14 例；年齡54～79 歲，平均（64.99±4.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～27，平均22.88±1.93；冠心病病程2～13 年，平均（5.82±2.21）年；NYHA 心功能分級：Ⅱ級10 例，Ⅲ級18 例，Ⅳ級12 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（臺中西醫(yī)倫審〔2021〕1 號）。

2 治療方法

2.1 對照組予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)對癥支持治療，嚴(yán)格控制高血壓病、糖尿病、血脂代謝紊亂等基礎(chǔ)性疾病，應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β 受體拮抗劑、正性肌力藥、硝酸酯類藥物等改善急性充血性心力衰竭癥狀。

2.2 觀察組在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)對癥支持治療的基礎(chǔ)上，加用復(fù)方丹參注射液聯(lián)合加味復(fù)元活血湯治療。復(fù)方丹參注射液（上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z31020203，規(guī)格：10 mL/支），每次10～20 mL 混溶于100～200 mL 5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注，每天1 次，治療7 d。加味復(fù)元活血湯處方：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，柴胡、瓜蔞、茯苓各15 g，紅花、桃仁各10 g，炙甘草8 g，炙大黃6 g。隨癥加減：心悸明顯者加煅龍骨、煅牡蠣以斂陰寧心；胸脅脹滿者加香附、陳皮以疏肝理氣；咳嗽痰多者加紫蘇子、苦杏仁以化痰平喘。上述中藥飲片均購自康美藥業(yè)股份有限公司，每天1 劑，以清水1 000 mL煎煮并濃縮至300 mL，早晚各服150 mL。

2 組均連續(xù)治療1 個月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①血管內(nèi)皮功能指標(biāo)。采集患者的清晨空腹肘靜脈血10 mL，離心分離血清，使用放射免疫法檢測內(nèi)皮素-1（ET-1）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）；使用硝酸還原酶法檢測一氧化氮（NO）。②心肌能量代謝參數(shù)。使用邁瑞醫(yī)療BS-600 全自動生化分析儀檢測血清乳酸（LA）、乳酸脫氫酶（LDH）、游離脂肪酸（FFA）、尿酸（UA）。③心室重構(gòu)參數(shù)。使用美國GE Voluson S8 多普勒彩色超聲診斷儀檢測左心室內(nèi)徑縮短率（LVFS）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室間隔收縮末期厚度（IVSS）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。以上指標(biāo)均于治療前及治療1 個月后檢測。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的NYHA 心功能分級程度進(jìn)行療效判定。顯效：NYHA 心功能分級恢復(fù)到Ⅰ級；有效：NYHA 心功能分級有所降低，但未達(dá)到Ⅰ級；無效：NYHA 心功能分級未降低，甚至升高[7]。治療1 個月后評價療效。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率95.00%，對照組總有效率77.50%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較見表2。治療前，2 組血清ET-1、AngⅡ、CGRP、NO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清ET-1、AngⅡ水平均較治療前下降，CGRP、NO水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血清ET-1、AngⅡ水平均低于對照組，CGRP、NO 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后心肌能量代謝參數(shù)比較見表3。治療前，2 組血清LA、LDH、FFA、UA 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清LA、LDH、FFA、UA 水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血清LA、LDH、FFA、UA 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后心肌能量代謝參數(shù)比較（±s）

表3 2 組治療前后心肌能量代謝參數(shù)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后心室重構(gòu)參數(shù)比較見表4。治療前，2 組LVFS、LVPWT、IVSS、LVMI 值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組LVFS 值均大于治療前，LVPWT、IVSS、LVMI 值均小于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組LVFS值大于對照組，LVPWT、IVSS、LVMI 值均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后心室重構(gòu)參數(shù)比較（±s）

表4 2 組治療前后心室重構(gòu)參數(shù)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

急性充血性心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病，被公認(rèn)為絕大多數(shù)心臟疾病發(fā)展的最終結(jié)局，病理機(jī)制復(fù)雜，缺乏治愈性藥物，需長期治療。血管內(nèi)皮功能障礙被證實為冠心病的發(fā)病機(jī)制之一[8]。對于冠心病患者，血管內(nèi)皮損傷、舒張功能減弱、循環(huán)阻力增大，會引起血管內(nèi)皮功能障礙，致微血管結(jié)構(gòu)和功能異常、心肌灌注水平降低、心肌能量代謝紊亂及心室重構(gòu)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管內(nèi)皮功能障礙理論與中醫(yī)學(xué)提出的“脈絡(luò)-血管”學(xué)說十分契合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心氣主導(dǎo)血液運(yùn)行，脈絡(luò)暢通是心氣推動血液運(yùn)行的基礎(chǔ)[9]。心氣虛則無力推動血液運(yùn)行，血不行則成血瘀，阻塞心脈，久之則損傷臟腑，形成水液潴留，從而引起心肌供血不足、能量代謝紊亂，這與冠心病合并急性充血性心力衰竭患者存在血管內(nèi)皮功能障礙、心肌能量代謝紊亂和心室重構(gòu)的病變機(jī)制相符。由此可見，冠心病合并急性充血性心力衰竭的中醫(yī)基本病機(jī)為氣虛血瘀，通過補(bǔ)氣利水、活血化瘀等措施，有望彌補(bǔ)常規(guī)治療的不足，增加患者的臨床獲益。

針對氣虛血瘀證，治療原則以益氣、活血、化瘀為主。復(fù)方丹參注射液中的丹參，入心包絡(luò)而破瘀，具有活血祛瘀和通經(jīng)止痛的功效；降香入血分而降氣，具有化瘀止血和理氣止痛的功效，兩藥合用能行血破滯、活血通絡(luò)[10]。現(xiàn)代藥理研究表明，復(fù)方丹參注射液具有緩解心肌缺血缺氧、改善血管內(nèi)皮功能、清除氧自由基等多重作用[11]。與此同時，加味復(fù)元活血湯中的炙大黃蕩滌瘀血，引瘀下行；柴胡疏肝行氣、導(dǎo)藥入肝經(jīng)；兩藥共為君藥，主攻瘀滯之證。桃仁、紅花可活血、祛瘀、止痛，共為臣藥。當(dāng)歸養(yǎng)血活血；瓜蔞消腫散結(jié)；黃芪補(bǔ)氣升陽、生津養(yǎng)血，意在氣旺血行、瘀散絡(luò)通；茯苓健脾安神、利水滲濕；四藥共為佐藥。炙甘草緩急止痛，調(diào)和藥性，是為使藥。諸藥配合，一是益氣養(yǎng)血、理氣活血以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，改善心氣虧虛和瘀阻心脈的癥狀；二是活血破瘀而不耗傷陰血，最終祛瘀新生、調(diào)暢氣血，使諸癥除?，F(xiàn)代藥理研究表明，加味復(fù)元活血湯具有改善冠脈血流、舒張血管、促進(jìn)微循環(huán)等作用[12]?；诖?，有理由認(rèn)為復(fù)方丹參注射液聯(lián)合加味復(fù)元活血湯治療可補(bǔ)氣活血、利水通絡(luò)而不滯氣傷陰，使血行通暢。從本研究結(jié)果可知，觀察組臨床療效總有效率高于對照組，提示了加用該治療方案能進(jìn)一步改善患者的心功能。

國內(nèi)外研究表明，血管內(nèi)皮功能障礙是冠心病合并急性充血性心力衰竭的病變基礎(chǔ)，結(jié)合多種危險因素，可導(dǎo)致心肌能量代謝紊亂和心室重構(gòu)[13-14]。正常情況下，血管收縮因子和舒張因子處于動態(tài)平衡，以保證血管正常的縮舒功能，維持正常的血流動力學(xué)[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清ET-1、AngⅡ水平均低于對照組，CGRP、NO 水平均高于對照組，提示加用復(fù)方丹參注射液聯(lián)合加味復(fù)元活血湯治療可減弱血管內(nèi)皮收縮功能，改善其舒張功能，進(jìn)而減輕微血管損傷。值得注意的是，觀察組治療后的血清LA、LDH、FFA、UA 水平均低于對照組，LVFS 值大于對照組，LVPWT、IVSS、LVMI 值均小于對照組，提示復(fù)方丹參注射液聯(lián)合加味復(fù)元活血湯通過發(fā)揮益氣活血、行氣利水功效，在改善心肌能量代謝和抑制心室重構(gòu)方面展現(xiàn)明顯優(yōu)勢。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，筆者考慮在于復(fù)方丹參注射液聯(lián)合加味復(fù)元活血湯治療具有擴(kuò)張冠狀動脈、保護(hù)心肌、減少心肌耗氧、增加心肌血流灌注、降低血液黏稠度等作用[16]，能有效糾正氣虛血瘀證的病理狀態(tài)，進(jìn)而實現(xiàn)“對癥”和“對證”治療。

綜上所述，在常規(guī)對癥支持療法基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液聯(lián)合加味復(fù)元活血湯治療，能有效改善冠心病合并急性充血性心力衰竭氣虛血瘀證患者的心功能，作用機(jī)制可能與改善血管內(nèi)皮功能、糾正心肌能量代謝和抑制心室重構(gòu)有關(guān)。由于本研究樣本量不多、缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，研究結(jié)果會存在偏倚，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，深入分析中西醫(yī)結(jié)合治療方案對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，以期獲得更可靠的研究結(jié)論以指導(dǎo)臨床。