唐艷榮,甘 玲,趙 競(jìng),王燕云

(1.唐山市婦幼保健院婦產(chǎn)科,河北 唐山 063000;2.唐山工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河北 唐山 063000)

尿動(dòng)力障礙是常見(jiàn)女性盆底功能障礙性疾病,主要表現(xiàn)為夜間遺尿、尿失禁等癥狀,多發(fā)生于妊娠晚期及產(chǎn)后,初產(chǎn)婦產(chǎn)后容易發(fā)生盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙,若未及時(shí)干預(yù)可持續(xù)性損害產(chǎn)婦身心健康[1-2]。尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)主要進(jìn)行尿流率、膀胱測(cè)壓、尿道測(cè)壓等,可對(duì)輸尿管功能、膀胱功能進(jìn)行量化評(píng)估,重現(xiàn)與相關(guān)病理過(guò)程相一致的尿動(dòng)力障礙癥狀,明確尿動(dòng)力障礙的潛在病因,對(duì)壓力性尿失禁等盆底功能障礙的診斷有一定價(jià)值[3-5]。本研究選取唐山地區(qū)120例初產(chǎn)婦,分析其產(chǎn)后盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的預(yù)警因素,旨在為臨床早期預(yù)測(cè)提供參考,從而指導(dǎo)臨床有針對(duì)性地干預(yù)和管理,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年9月至2022年6月唐山市婦幼保健院收治的120例初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn):①接受尿動(dòng)力學(xué)檢查;②無(wú)盆腔手術(shù)史;③單胎分娩;④無(wú)慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘等增加腹壓的疾病;⑤患者及家屬均了解本研究并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①泌尿系統(tǒng)感染、腫瘤、結(jié)石;②孕前盆底器官脫垂史;③妊娠期伴漏尿癥狀;④既往下尿路手術(shù)史;⑤存在重要臟器病變、生殖器官病變;⑥精神異常。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(2022F00153)。

1.2方法

1.2.1尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

產(chǎn)后6周采用尿流動(dòng)力學(xué)儀(唯信公司,型號(hào):Nidoc-970A)檢測(cè),記錄膀胱容量、初始尿意容量、最大尿流率、功能性尿道長(zhǎng)度、最大尿道壓及最大尿道閉合壓;腹壓漏尿點(diǎn)壓測(cè)定:以50～70mL/min速率進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注,灌注至1/2膀胱功能容量或容量達(dá)200mL時(shí)停止,指導(dǎo)受檢者作Valsalva動(dòng)作,直至尿道口有尿液漏出,記錄該時(shí)刻的膀胱內(nèi)壓力,即為腹壓漏尿點(diǎn)壓。

1.2.2尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)

①膀胱容量范圍:250～550mL,平均350mL;②初始尿意容量正常值:150mL;③最大尿流率正常值:≥20mL/s;④功能性尿道長(zhǎng)度、最大尿道壓是尿道壓力分布的最大值;⑤最大尿道閉合壓正常值:≥50cmH2O,平均70cmH2O;⑥腹壓漏尿點(diǎn)壓水平:≤60cmH2O表明尿道括約肌關(guān)閉功能損傷,60～90cmH2O表明存在尿道過(guò)度活動(dòng)與括約肌關(guān)閉功能損傷,≥90cmH2O表明尿道過(guò)度活動(dòng)。膀胱內(nèi)壓力>150cmH2O仍無(wú)尿液漏出表明尿失禁存在其他因素。

1.2.3尿動(dòng)力障礙判定

尿動(dòng)力學(xué)檢查異?！?項(xiàng),且出現(xiàn)尿等待、尿失禁、尿潴留等尿動(dòng)力不足表現(xiàn)診斷為尿動(dòng)力障礙。本研究120例初產(chǎn)婦診斷有52例出現(xiàn)尿動(dòng)力障礙,計(jì)入障礙組,68例未出現(xiàn)尿動(dòng)力障礙,計(jì)入正常組。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組尿動(dòng)力學(xué)現(xiàn)狀。②比較兩組社會(huì)人口學(xué)資料和臨床特征,包括年齡、孕期體質(zhì)量增加值、新生兒體重、分娩孕周、分娩方式、孕次、陰道撕裂狀況、是否側(cè)切、產(chǎn)后如廁方式、是否產(chǎn)后盆底肌康復(fù)、是否產(chǎn)后子宮脫垂、是否產(chǎn)后陰道壁脫垂。③Logistic回歸分析盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的影響因素。④繪制盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的列線圖預(yù)測(cè)模型。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組尿動(dòng)力學(xué)現(xiàn)狀

障礙組最大尿流率、腹壓漏尿點(diǎn)壓均小于正常組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組尿動(dòng)力學(xué)現(xiàn)狀比較

2.2兩組社會(huì)人口學(xué)資料和臨床特征比較

障礙組孕期體質(zhì)量增加值高于正常組,障礙組順產(chǎn)、陰道撕裂2度、產(chǎn)后子宮脫垂、產(chǎn)后陰道壁脫垂的比例高于正常組,產(chǎn)后盆底肌康復(fù)的比例低于正常組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組社會(huì)人口學(xué)資料和臨床特征比較

2.3盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示,孕期體質(zhì)量增加值、順產(chǎn)、陰道撕裂2度、產(chǎn)后子宮脫垂、產(chǎn)后陰道壁脫垂是盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的危險(xiǎn)因素,OR及其95%CI值分別為15.064(2.625～86.442)、11.672(1.007～135.290)、14.169(1.846～108.750)、12.063(2.177～66.840)、11.992(1.935～74.316),P<0.05;產(chǎn)后盆底肌康復(fù)是盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的保護(hù)因素,OR及其95%CI值為0.622(0.399～0.971),P<0.05;見(jiàn)表3。

表3 盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的Logistic回歸分析

2.4盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的列線圖預(yù)測(cè)模型

基于Logistic回歸分析篩選出的預(yù)警因素,繪制列線圖,見(jiàn)圖1。列線圖預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)(concordance index,C-index)為0.941,提示具有較高的預(yù)測(cè)能力;采用ROC評(píng)價(jià)列線圖預(yù)測(cè)效能顯示,其AUC為0.941(95%CI:0.902～0.981),敏感度為94.23%,特異度為86.76%,見(jiàn)圖2。采用不同時(shí)期120例初產(chǎn)婦的孕期體質(zhì)量增加值、順產(chǎn)、陰道撕裂2度、產(chǎn)后子宮脫垂、產(chǎn)后陰道壁脫垂數(shù)據(jù)對(duì)列線圖預(yù)測(cè)能力進(jìn)行外部驗(yàn)證,結(jié)果顯示列線圖預(yù)測(cè)的發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率具有較高的一致性,其校準(zhǔn)度為0.883,見(jiàn)圖3。

圖1 盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的列線圖預(yù)測(cè)模型

圖2 ROC評(píng)價(jià)列線圖的預(yù)測(cè)效能

圖3 列線圖的外部驗(yàn)證

3討論

3.1盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙現(xiàn)狀

流行病學(xué)顯示約50%的女性存在盆底功能障礙和尿失禁,其中80%以上存在盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙[6]。本研究中120例初產(chǎn)婦中52例(43.33%)出現(xiàn)盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙,與臨床數(shù)據(jù)近似;其中障礙組的最大尿流率、腹壓漏尿點(diǎn)壓小于正常組(P<0.05),提示障礙組產(chǎn)婦尿道括約肌關(guān)閉能力減弱,尿動(dòng)力異常。膀胱尿道功能障礙的病因復(fù)雜,尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)是診斷排尿功能異常的重要方式,在膀胱梗阻、尿失禁等泌尿系統(tǒng)疾病的診治中被廣泛應(yīng)用,對(duì)受檢者儲(chǔ)尿、排尿過(guò)程中的括約肌等下尿路組織進(jìn)行多項(xiàng)測(cè)試,獲取有效診斷性數(shù)據(jù)[7-9]。

3.2預(yù)警因素分析

經(jīng)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn),盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的發(fā)生涉及多項(xiàng)影響因素:①本研究統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)尿動(dòng)力障礙患者的孕期體質(zhì)量增加值約為正?；颊叩?.4倍,孕期隨著體內(nèi)激素水平變化、飲食改變、子宮增大等,孕產(chǎn)婦體質(zhì)量隨之增加,盆底組織受張力增大,長(zhǎng)期作用下膀胱及周?chē)K器受到機(jī)械性壓迫,孕產(chǎn)婦盆底肌肉及組織彈性下降,盆底肌、括約肌松弛且控制能力減弱,相對(duì)于體質(zhì)量低幅增加的孕婦更易出現(xiàn)尿動(dòng)力障礙[10-11]。②Logistic回歸分析顯示順產(chǎn)(OR=11.672,95%CI:1.007～135.290)是盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的危險(xiǎn)因素,可能原因在于順產(chǎn)過(guò)程中胎兒頭部壓迫盆底肌肉,分娩時(shí)產(chǎn)婦反復(fù)屏氣用力容易過(guò)度牽拉肌肉組織,軟產(chǎn)道過(guò)度擴(kuò)張,順產(chǎn)后陰道括約肌難以完全恢復(fù)至分娩前狀態(tài)[12-13]。③順產(chǎn)過(guò)程中陰道撕裂對(duì)盆底肌肉傷害較大,陰道撕裂2度更易引發(fā)產(chǎn)后尿失禁、排尿困難及傷口疼痛、瘢痕等;加之陰道撕裂可導(dǎo)致不同程度的會(huì)陰神經(jīng)、陰部神經(jīng)損傷,也可能降低肌肉張力,引發(fā)盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙[14]。④產(chǎn)后子宮脫垂多為產(chǎn)后子宮骶韌帶受損、支持組織康復(fù)不全所致,子宮脫垂發(fā)生時(shí)子宮沿陰道下降,宮頸口低于坐骨棘水平或完全脫出陰道口;有研究顯示產(chǎn)后子宮脫垂多伴有陰道壁脫垂,均可直接影響盆底支持結(jié)構(gòu)[15-16]。本研究產(chǎn)后出現(xiàn)盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的產(chǎn)婦中,有8例子宮脫垂,9例陰道壁脫垂,明顯多于正常產(chǎn)婦,可見(jiàn)產(chǎn)后子宮脫垂、陰道壁脫垂可增加盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑤既往研究表明,產(chǎn)后盆底肌康復(fù)訓(xùn)練有利于改善產(chǎn)婦盆底肌張力、干預(yù)治療產(chǎn)后盆底肌功能障礙[17-19];本研究與既往研究結(jié)果一致,分析顯示產(chǎn)后盆底肌康復(fù)(OR=0.622,95%CI:0.399～0.971)是盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的保護(hù)因素(P<0.05)。產(chǎn)后盆底肌康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)電刺激、肌肉收縮訓(xùn)練等方式預(yù)防盆腔臟器脫垂,增強(qiáng)盆底肌肉的支撐力,進(jìn)而改善尿動(dòng)力[20-21]。

本研究已明確影響盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的多項(xiàng)單一因素,且進(jìn)一步整合多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo),構(gòu)建盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙的列線圖預(yù)測(cè)模型,顯示各預(yù)警因素預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)較高,為0.941;經(jīng)外部驗(yàn)證顯示,該列線圖預(yù)測(cè)的發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率的校準(zhǔn)度為0.883,表現(xiàn)出較高的一致性,有利于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化預(yù)測(cè),指導(dǎo)臨床診斷及預(yù)后評(píng)估。

綜上所述,產(chǎn)后盆底功能相關(guān)性尿動(dòng)力障礙主要與孕期體質(zhì)量增加值、順產(chǎn)、陰道撕裂2度、產(chǎn)后盆底肌康復(fù)、產(chǎn)后子宮脫垂、產(chǎn)后陰道壁脫垂有關(guān),據(jù)此構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型對(duì)臨床早期診斷、干預(yù),對(duì)制定針對(duì)性的管理措施具有指導(dǎo)意義。