楊辰敏,劉 延,王敏敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200025)

降低孕產(chǎn)婦死亡率是聯(lián)合國千年發(fā)展計劃和可持續(xù)發(fā)展計劃的重要目標(biāo),世界衛(wèi)生組織的一項系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡占到27.1%,仍處于首位,尤其是在發(fā)展中國家[1-2]。產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的死亡中約3/4是可以避免的[3],因此,減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率是降低孕產(chǎn)婦死亡的重要途徑。

產(chǎn)后大量快速的出血極易危及產(chǎn)婦生命,子宮收縮乏力、胎盤因素(前置胎盤、胎盤植入)、軟產(chǎn)道損傷、凝血異常是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的直接原因,英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(Royal College of Obstetricians and Gynecologists,RCOG)在2016年發(fā)布的《產(chǎn)后大出血的預(yù)防和管理指南》第2版中提出了以下幾項產(chǎn)后出血的高危因素:會陰撕裂傷、先兆子癇、會陰切開術(shù)、巨大胎兒、全身麻醉、第二產(chǎn)程停滯、擇期或緊急剖腹產(chǎn)、第三產(chǎn)程延長。存在高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)選擇有血庫或備血充分的醫(yī)院,通過政府、醫(yī)療機構(gòu)的不斷努力,我國的孕產(chǎn)婦死亡率逐年下降,下降的速度城市高于農(nóng)村地區(qū),但產(chǎn)后出血仍是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[4]。因此分析近幾年嚴(yán)重產(chǎn)后出血直接原因及高危因素構(gòu)成比的變化,從而有針對性地進行干預(yù),對進一步降低產(chǎn)后出血的發(fā)生、降低孕產(chǎn)死亡率有重大意義。

RCOG將出生后最初24h內(nèi)生殖道失血超過1 000mL且出血在繼續(xù),或出現(xiàn)臨床休克表現(xiàn),定義為嚴(yán)重產(chǎn)后出血(major PPH)[5]。我國于2014年制定的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》將胎兒娩出后出血量≥1 000mL定義為嚴(yán)重產(chǎn)后出血,應(yīng)啟動二級急救方案[6]。本研究分析了近5年(2017年1月至2021年12月)與前5年(2012年1月至2016年12月)相比,我院嚴(yán)重產(chǎn)后出血的直接原因、高危因素構(gòu)成比的變化,同時還分析了切除子宮的產(chǎn)婦與未切除子宮的產(chǎn)婦臨床特點的變化,旨在更好地識別產(chǎn)后出血的高危人群,更好地做好預(yù)防工作。

1研究對象與方法

1.1研究對象

收集2012年1月至2021年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院進行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查并住院分娩、發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的72例孕婦及其新生兒的臨床資料,排除遺傳性凝血因子缺乏的患者及孕前體重<45kg的孕婦。孕婦年齡23～37歲,平均(31.75±3.04)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)為22.96～27.34kg/m2,平均(24.78±1.34)kg/m2;孕次1～4次,平均(2.16±1.04)次;產(chǎn)次0～4次,平均(0.53±0.98)次。

1.2研究方法

本研究區(qū)分了產(chǎn)后出血的直接原因和高危因素。產(chǎn)后出血的直接原因包括:子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能異常。孕前高危因素包括子宮肌瘤手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤;孕期高危因素包括年齡、試管嬰兒、多胎妊娠、子癇前期;產(chǎn)時高危因素包括分娩方式、新生兒體重。如子宮收縮乏力的原因是胎盤因素,則產(chǎn)后出血的直接原因歸為胎盤因素。

對72例嚴(yán)重產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦按分娩的時間順序分為2組,每組的時間跨度為5年,2012年1月至2016年12月期間分娩的產(chǎn)婦歸為A組,2017年1月至2021年12月期間分娩的產(chǎn)婦歸為B組。收集臨床資料,包括:①年齡、孕次、產(chǎn)次、既往手術(shù)史;②產(chǎn)后出血原因、新生兒體重、分娩方式。按是否接受子宮切除手術(shù),將72例產(chǎn)婦分為切除子宮組和未切除子宮組,分析產(chǎn)婦臨床特點的變化。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血高危因素構(gòu)成比的變化

2012年1月至2021年12月在我院分娩的產(chǎn)婦共9 424例,發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血共72例,其中2012年1月至2016年12月(A組)有37例,2017年1月至2021年12月(B組)有35例。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

B組中接受試管嬰兒助孕的比例較A組顯著增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組胎盤因素、子癇前期的比例較高,疤痕子宮、巨大兒的比例較低,但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。72例嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者中的19例雙胎均為試管嬰兒,此次分娩方式為剖宮產(chǎn)的比例在A組、B組中均很高,分別為91.89%、82.86%,但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 不同時期產(chǎn)后出血危險因素構(gòu)成比的變化 [n(%)]

導(dǎo)致產(chǎn)后出血的直接原因中子宮收縮乏力的占比最高,兩組均占50%以上;其次是胎盤因素,包括胎盤粘連、植入、前置胎盤,兩組中均達30%以上,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 嚴(yán)重產(chǎn)后出血的直接原因 [n(%)]

2.2切除子宮組與未切除子宮組的臨床特征

72例產(chǎn)婦中有10例接受了子宮切除。切除子宮組中有剖宮產(chǎn)史、胎盤前置及植入的比例均明顯高于未切除子宮組(P<0.05)。雙胎、試管嬰兒、子癇前期、巨大兒的比例兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。切除子宮組的產(chǎn)婦平均年齡高于未切除子宮組,而平均孕周小于未切除子宮組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出血大于2 000mL的產(chǎn)婦共11例,其中10例切除了子宮,見表3。

表3 切除子宮組與未切除子宮組產(chǎn)婦的臨床特點比較

3討論

3.1輔助生殖和產(chǎn)后出血

自1978年以來,我國人口出生率不斷下降,2020年全國人口出生率低至8.52‰。為了提高人口出生率,我國在不斷調(diào)整生育政策,從2013年12月我國實行單獨二胎政策,2015年10月開放全面二胎政策,到2020年鼓勵三孩政策,高齡生育人群增多,會帶來更多的輔助生殖需求。我國2018年出生的所有新生兒中約1.34%通過輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)助孕出生的,美國2019年出生的所有嬰兒中約有2.1%是通過ART助孕出生[5],這個比例在2016年的歐洲國家約為 2.9%,且該比例還在不斷更新,呈上升趨勢,與前5年(2012年1月至2016年12月)相比,近5年(2017年1月至2021年12月)接受試管嬰兒孕婦的構(gòu)成比在嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者中明顯增高了,這與生殖輔助技術(shù)的不斷進步、越來越多不孕女性受益相關(guān),但也有研究表明體外受精(in vitro fertilization,IVF)是產(chǎn)后出血的獨立危險因素[7],可能與胚胎移植的位置過低、導(dǎo)致胎盤著床異常相關(guān),或者與子宮內(nèi)膜功能紊亂有關(guān)[8]。還有回顧性分析發(fā)現(xiàn),單胎產(chǎn)后出血與孕婦使用哪種生殖輔助技術(shù)關(guān)系不大,更多地取決于孕婦自身的因素,如高齡、初產(chǎn)婦、合并子宮肌瘤、使用抗凝藥物等[9]。雙胎或多胎妊娠,因子宮收縮乏力、胎盤位置異常等因素,是產(chǎn)后出血的獨立危險因素[7,10]。本研究中72例嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者中的19例雙胎均為試管嬰兒;在切除子宮的10例患者中有3例為雙胎,均為試管嬰兒,其中2例發(fā)生胎盤植入,1例重度子癇前期并發(fā)羊水栓塞。隨著接受試管嬰兒的孕婦比例的日益增長,對該類孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查的次數(shù),動態(tài)評估已知的產(chǎn)后出血高危因素,同時這部分孕婦所特有的產(chǎn)后出血高危因素有待進一步研究,同時,如何減少醫(yī)療源性的雙胎來降低妊娠風(fēng)險也是產(chǎn)科醫(yī)生與生殖科醫(yī)生共同努力的方向,從而預(yù)防或減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.2剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血

有研究發(fā)現(xiàn)無論是產(chǎn)時剖宮產(chǎn),還是擇期剖宮產(chǎn),都是產(chǎn)后出血的危險因素[11]。剖宮產(chǎn)中使用全身麻醉更是產(chǎn)后出血的獨立危險因素。隨著三胎政策的開放,作為臨床醫(yī)生將面臨不斷增加的瘢痕子宮婦女再次妊娠患者。大量文獻已證實瘢痕子宮是發(fā)生前置胎盤的明確的獨立危險因素[12]。對于前置胎盤或胎盤植入的患者,通常采用全身麻醉的方式,這就進一步加劇了產(chǎn)后出血的風(fēng)險[13]。剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率的上升和胎盤異常的增加,日漸成為產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)的主要因素[14-15]。本研究中嚴(yán)重產(chǎn)后出血的72例患者中,有63例(87.5%)接受了剖宮產(chǎn),出血大于2 000mL的11例患者均接受了剖宮產(chǎn)手術(shù)。而接受子宮切除的患者中,出血的直接原因60.00%(6/10)為胎盤因素,其中1例為后壁的胎盤植入,5例為兇險性前置胎盤。胎盤植入引起的產(chǎn)后出血速度快,短時間內(nèi)可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),保守治療失敗的幾率高[16],需要多學(xué)科合作如放射介入科、麻醉科、輸血科、ICU共同協(xié)作,需做好大量輸血準(zhǔn)備,抗失血性休克及DIC防治,當(dāng)出血危及產(chǎn)婦生命時,應(yīng)當(dāng)機立斷行子宮切除術(shù)[15]。本研究中6例胎盤植入的孕婦,除了1例拒絕介入治療,1例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)植入,另4例均在雜交手術(shù)室行髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置,胎兒娩出后打開球囊以減少子宮血供,但因植入胎盤面積大,出血速度快,產(chǎn)后出血30min之內(nèi)即決定行子宮切除術(shù),最終出血仍然超過2 000mL,但成功挽救了產(chǎn)婦生命,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察48h后轉(zhuǎn)回普通病房,術(shù)后隨訪無垂體功能異常。對于胎盤植入的患者,應(yīng)在術(shù)前通過影像學(xué)檢查充分評估并與家屬反復(fù)溝通,聯(lián)系血庫保證充足和快速的血液供應(yīng),一旦產(chǎn)后出血難以控制,應(yīng)果斷進行切除子宮以挽救患者生命[17]。

3.3小結(jié)

總之,嚴(yán)重產(chǎn)后出血的最常見原因是輔助生殖受孕和產(chǎn)科并發(fā)癥。隨著三胎政策的開放,臨床醫(yī)生不僅面臨越來越多的瘢痕子宮和胎盤植入的問題,也面臨日益增多的接受輔助生殖的孕婦。胎盤植入所造成的產(chǎn)后出血,采用常規(guī)的止血措施很難控制,只能通過切除子宮挽救生命,給孕婦及其家庭帶來沉重的心理負擔(dān)。對接受IVF孕婦的產(chǎn)后出血高危因素的研究十分有限,國內(nèi)關(guān)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血相關(guān)研究的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,也缺少大樣本多中心的研究資料,因而有關(guān)嚴(yán)重產(chǎn)后出血高危因素的變化趨勢及病因分析還需要進一步的研究。