周靳 彭友林 王強 陳婧穎

[摘要]目的：探討個性化皮瓣修復臀骶周圍深度壓瘡的臨床療效。方法：選擇2017年6月-2020年6月筆者醫(yī)院收治的68例臀骶周圍深度壓瘡患者為研究對象，根據患者創(chuàng)面情況分別采用旋股外側動脈降支帶蒂皮瓣、臀部自由穿支螺旋槳皮瓣及臀下動脈股后皮支復合組織瓣等手術方法修復臀骶周圍深度壓瘡，觀察患者療效。結果：本組68例患者，其中行臀部自由穿支螺旋皮瓣修復32例；旋股外側動脈降支帶蒂（?。┢ぐ晷迯?8例；臀下動脈股后皮支復合組織瓣修復14例；任意皮瓣修復4例。術后皮瓣一期愈合64例，延期愈合4例，其中1例高位截癱患者患肢痙攣性癱瘓導致皮瓣裂開，經換藥后愈合，其他3例皮瓣下淤血伴感染，經再次手術后愈合。術后隨訪6～12個月，所有患者皮瓣色澤、張力均正常，且耐磨耐壓，患者對外觀效果均較滿意。結論：對臀骶周圍深度壓瘡創(chuàng)面采用個性化皮瓣手術修復治療，皮瓣血運良好，成活率高，創(chuàng)面修復效果好，對臀骶部外形功能影響小，患者滿意率高。

[關鍵詞]臀骶部；深度壓瘡；皮瓣修復術；供區(qū)；療效

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0035-03

Observation on the Curative Effect of Personalized Skin Flap for Repairing Deep Pressure Sore Around Gluteal Sacrum

ZHOU Jin，PENG Youlin，WANG Qiang，CHEN Jingying

（Department of Burn and Plastic Surgery，Xiaogan Central Hospital，Xiaogan 432000，Hubei，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy of personalized flaps for repairing deep pressure ulcers around the gluteal sacrum. Methods? 68 patients with deep pressure sores around the gluteus sacral were selected from the author's hospital from June 2017 to June 2020 as the research objects. According to the wound conditions of the patients， the flap with the pedicle of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery， the propeller flap of the free perforating branch of the buttock and the composite tissue flap of the posterior cutaneous branch of the inferior gluteus artery were used to repair the deep pressure sores around the gluteus sacral. Results? In this group of 68 patients， 32 of them were repaired with hip free perforator spiral flap. Repair of flap with pedicle （muscle） in descending branch of lateral circumflex femoral artery in 18 cases; Inferior gluteal artery femoral posterior cutaneous branch composite flap repair in 14 cases; 4 cases were repaired with arbitrary skin flap. The flap healed in one stage after operation in 64 cases. There were 4 cases of delayed healing， among which 1 case of high paraplegia suffered spasmodic paralysis resulting in flap split and healed after dressing change， and the other 3 cases of subcutaneous congestion with infection healed after reoperation. All the patients were followed up for 6-12 months after operation. The skin flap color and tension were normal， and the skin flap was wear resistant and pressure resistant. Conclusion? The surgical treatment of deep pressure ulcer around the gluteus sacral area with personalized skin flap showed good blood flow， high survival rate， good wound repair effect， little impact on the shape and function of the gluteus sacral area， and high patient satisfaction rate.

Keywords： gluteal sacrum; deep decubitus; flap repair; donor site; curative effect

臀骶周圍深度壓瘡多發(fā)生于長期臥床或截癱患者，壓瘡一旦形成，則不易愈合，壓瘡深部組織形成炎性滑囊甚至骨質外露，可伴有大量的滲出液[1]，治療非常棘手。深度壓瘡是指壓瘡臨床分期中的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡。壓瘡部位的換藥處理等操作極易出現潰破或反復感染，因此，臨床上常行皮瓣修復，這也是目前最直接有效的治療手段[2]。2017年6月-2020年6月，筆者醫(yī)院采用旋股外側動脈降支帶蒂皮瓣、臀部自由穿支螺旋槳皮瓣及臀下動脈股后皮支復合組織瓣修復臀骶周圍深度壓瘡患者68例，取得了較為滿意的療效，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年6月-2020年6月筆者醫(yī)院收治的68例臀骶周圍深度壓瘡患者為研究對象。其中男33例，女35例；年齡29～81歲，平均51歲；創(chuàng)面部位：骶尾部32例，臀區(qū)15例，大轉子區(qū)21例；創(chuàng)面面積4 cm×5 cm～18 cm×25 cm；病程6個月～10年；壓瘡原因：截癱后導致壓瘡者43例，其他原因者25例；壓瘡部位均為臀部；壓瘡分期[3]：Ⅲ期壓瘡有32例，Ⅳ期壓瘡36例。所有患者均無免疫系統疾病、凝血功能障礙及嚴重傳染性疾病。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（編號：KL20170513），患者均知情同意。

1.2 納入標準：①符合《臥床患者常見并發(fā)癥護理專家共識》中有關壓瘡的診斷標準；②壓瘡分期為Ⅲ～Ⅳ期；③壓瘡部位為骶尾部、坐骨結節(jié)處或股骨大轉子處；④患者全身情況可耐受局部麻醉和手術創(chuàng)傷。

1.3 排除標準：①重度失禁性皮炎者；②壓瘡創(chuàng)面壞死性筋膜炎向周圍組織擴展迅速，合并全身感染者；③壓瘡創(chuàng)面缺損過大，皮瓣修復困難，考慮植皮封閉創(chuàng)面者；④惡病質預期壽命過短者。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備：①對患者進行常規(guī)檢查，評估全身狀況，根據患者自身不同癥狀給予對癥治療及支持療法；②對患者患處進行細菌檢驗與藥敏測試，根據藥敏試驗結果合理選用抗生素；③積極治療原發(fā)疾病，控制血壓及血糖。

1.4.2 術前清創(chuàng)：行壓瘡清創(chuàng)術，術中徹底清除肉芽及壞死組織，對皮下死腔需要擴大顯露，用3%雙氧水、0.1%碘伏及0.9%氯化鈉溶液交替沖洗創(chuàng)腔，電凝徹底止血；對感染嚴重的患者，行創(chuàng)面清除術后給予負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage，VSD）負壓吸引，引流后，待滲出液及創(chuàng)面炎癥得到減少及控制后，行創(chuàng)面皮瓣修復術。

1.4.3 皮瓣設計及創(chuàng)面修復

1.4.3.1 臀部自由穿支螺旋皮瓣修復臀區(qū)及骶尾部壓瘡：于創(chuàng)面長軸一側，擇皮膚較為松弛、可直接拉攏縫合處設計皮瓣，沿皮瓣設計線一側切開皮膚至臀大肌表面，沿肌筋膜深層向旋轉點位置分離，確定穿支血管位置，找到臀大肌內向皮膚發(fā)出的穿支血管，保留離旋轉點最近的多支穿支血管，以其為血管蒂，根據其位置調整皮瓣位置，掀開皮瓣，覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)腔根據情況放置閉式沖洗或負壓引流，供區(qū)直接拉攏縫合。

1.4.3.2 旋股外側動脈降支帶蒂（肌）皮瓣修復大轉子區(qū)域深度壓瘡：術前行超聲多普勒探測旋股外側動脈降支穿出點并標記。根據受區(qū)缺損面積設計皮瓣大小，自內側切開皮膚及皮下組織，尋找旋股外側動脈降支的皮支血管，自外側掀起皮瓣后解剖出主干，皮瓣可攜帶部分肌肉組織以填塞創(chuàng)腔；在創(chuàng)面與股外側肌之間制作一寬松皮下隧道，將皮瓣自皮下隧道帶蒂轉移至創(chuàng)面，觀察皮瓣血供良好后縫合傷口，根據創(chuàng)腔根據情況放置閉式沖洗或負壓引流；供區(qū)直徑＜8 cm者可直接縫合。

1.4.3.3 臀下動脈股后皮支復合組織瓣修復坐骨結節(jié)及臀區(qū)壓瘡：以同側坐骨結節(jié)與股骨大轉子連線的中點至腘窩中點的連線為皮瓣的軸心線，皮瓣旋轉點位于此軸線與臀大肌下緣的交點，自皮瓣于股后深筋膜下沿軸心線向上解剖至臀大肌下緣后旋轉皮瓣，無張力覆蓋創(chuàng)面后分層縫合，供區(qū)小，可直接拉攏縫合。

1.4.3.4 任意皮瓣修復臀骶周圍深度壓瘡：在創(chuàng)面周邊根據減張原則設計任意皮瓣切口線，沿設計線切開皮膚，逐層分離至基底部，徹底止血后旋轉該皮瓣覆蓋原創(chuàng)面后放置引流管，再逐層行減張縫合。

1.4.4 術后：術后常規(guī)抗感染治療，7 d后拔除引流管，2周左右拆線。術后隨訪6～12個月，觀察創(chuàng)面愈合效果。

2? 結果

2.1 臨床療效：本組68例患者，其中行臀部自由穿支螺旋皮瓣修復32例；旋股外側動脈降支帶蒂（?。┢ぐ晷迯?8例；臀下動脈股后皮支復合組織瓣修復14例；任意皮瓣修復4例。術后皮瓣一期愈合64例；延期愈合4例，其中1例高位截癱患者患肢痙攣性癱瘓導致皮瓣裂開，經換藥后愈合，其他3例皮瓣下淤血伴感染，經拆除部分縫線后清創(chuàng)換藥，二期縫合手術后愈合。術后隨訪6～12個月，所有患者皮瓣色澤、張力均正常，且耐磨耐壓，患者對外觀效果均較滿意。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，腦卒中癱瘓臥床致臀骶部皮膚潰爛難愈，診斷為臀骶部Ⅳ期壓瘡。創(chuàng)面情況：創(chuàng)面面積5.5 cm×4.0 cm，創(chuàng)基為不健康肉芽組織，創(chuàng)面周圍無明顯紅腫。行清創(chuàng)術，將創(chuàng)基及創(chuàng)面邊緣壞死組織徹底清除后，缺損創(chuàng)面大小為6.5 cm×5.0 cm。于創(chuàng)面左下設計8.0 cm×5.0 cm臀部自由穿支螺旋槳皮瓣，供區(qū)直接拉攏縫合。術后常規(guī)抗感染治療，術后7 d拔除引流管、13 d拆線，皮瓣成活，血運正常。隨訪3個月，創(chuàng)面愈合良好，皮瓣供區(qū)飽滿，臀部兩側對稱。見圖1。

2.2.2 病例2：某男，腦梗長期臥床致臀骶部皮膚潰爛形成壓瘡，診斷為Ⅳ期壓瘡。創(chuàng)面情況：創(chuàng)面面積6.5 cm×4.5 cm，創(chuàng)面基底部存在組織壞死，創(chuàng)周皮膚壞死。行深部壓瘡清創(chuàng)術并給予VSD吸引，徹底清除創(chuàng)基及創(chuàng)面邊緣壞死組織，缺損創(chuàng)面大小為7.5 cm×5.0 cm。行任意皮瓣修復術。術后14 d拆線，皮瓣成活，血運正常。隨訪3個月，創(chuàng)面愈合良好，皮瓣供區(qū)飽滿，臀部兩側對稱。見圖2。

3? 討論

臀骶周圍深度壓瘡多發(fā)生于長期臥床或截癱患者。當臀部遭受持續(xù)壓力、摩擦力后早期不易覺察，而局部因缺氧缺血使病原體乘虛而入，致局部感染，并波及周圍皮膚及組織[4]；由于患者長期臥床，不易翻身且一般采用成人尿片，以至于大小便易感染臀骶及周圍傷口，護理難度增大，若處理不當常導致壓瘡轉變成深度壓瘡，表現為不同程度局部皮膚軟組織缺損，進而導致患者貧血及低蛋白血癥，以致增加后期創(chuàng)面修復的難度[5]。

臀骶周圍深度壓瘡個性化皮瓣具有豐富的血運，具備一定的抗感染能力。選擇血運豐富的皮瓣填充及覆蓋創(chuàng)面是治療臀骶周圍深度壓瘡成功的關鍵[6]?；颊叩膫€體差異較大，壓瘡部位、形狀、深淺不同，這要求治療過程中采取個性化修復方式，需要根據創(chuàng)面部位及缺損類型靈活設計皮瓣覆蓋創(chuàng)面，以便提高治療效果[7-8]。故本研究采用個性化皮瓣修復術對臀部壓瘡進行修復。

壓瘡治療需要進行徹底清創(chuàng)、延期修復及分型治療等步驟。壓瘡患者因長時間臥床，創(chuàng)面產生不同程度的感染或周圍組織壞死，故應首先對褥瘡創(chuàng)面進行清創(chuàng)手術。而臀部供血十分充足，穿支血管密集且粗大[9]。有研究顯示，臀大肌處有多條穿支血管，臀骶尾部兩側最為密集[10]。因此，臀骶部位止血較困難，使用0.1%腎上腺素1 mg+0.9%的氯化鈉溶液1 000 ml可最大限度地減少術中失血量，徹底清除壞死組織，擴大清創(chuàng)；一期清創(chuàng)后，采用VSD負壓吸引術持續(xù)吸引約7 d，待創(chuàng)緣呈現新鮮肉芽組織后行二期皮瓣修復。

骶尾部壓瘡采用臀部自由穿支螺旋槳皮瓣修復，該修復術可在創(chuàng)面邊緣任意處選擇供區(qū)，于皮瓣一側切開皮膚后在深筋膜深層向皮瓣旋轉點處分離，在旋轉點附近找出合適的穿支血管，再根據穿支點位置對皮瓣進行微調即可[11]。該皮瓣血運可靠，穿支血管進入皮膚后形成密集的“鏈式血管叢”，因此在各個方向上長寬比例均可設計較大，無須擔心血運障礙，本組有32例采用該皮瓣修復術，所有皮瓣均100%成活，術后10～14 d拆線，創(chuàng)面愈合，隨訪3～12個月，創(chuàng)面未復發(fā)，供區(qū)皮瓣外形飽滿。

大轉子區(qū)域壓瘡采用股外側動脈降支帶蒂皮瓣修復，該皮瓣修復術于大腿前外側設計皮瓣，入肌點于股外側肌中、上1/3稍上方。在大腿下部，股外側肌有肌皮支直接進入皮下組織和皮膚，并與來自股直肌和闊筋膜張肌的肌皮支有廣泛吻合，使該肌遠端可攜帶一個島狀皮瓣。該皮瓣旋股外側動脈及降支，血供豐富，皮瓣成活率高，且修復面積大，最大可取面積15 cm×25 cm[12]。本組有18例采用該皮瓣修復術，其中1例高位截癱患肢痙攣性癱瘓導致皮瓣裂開，經換藥后愈合，皮瓣均100%成活，隨訪3～10個月，創(chuàng)面未復發(fā)，患者可正常坐臥。

坐骨結節(jié)區(qū)壓瘡采用臀上或臀下動脈股后皮支復合組織瓣修復，該皮瓣于股后深筋膜下沿軸心線向上解剖至臀大肌下緣后旋轉皮瓣，該皮瓣最大限度地保留了臀大肌，其部位有多條穿支血管，可保證皮瓣血運正常，提高皮瓣成活率[13]。本組有14例采用臀下動脈股后皮支復合組織瓣修復，其中3例皮瓣下淤血伴感染，經再次手術后愈合，皮瓣成活率100%，創(chuàng)面愈合，皮瓣血運正常，對臀部外形功能影響小。其中有4例患者將壓瘡病灶部位徹底清創(chuàng)后，行任意皮瓣修復術，通過聯合VSD負壓引流技術，可排出皮瓣下的積血，減少皮瓣感染風險，提高皮瓣血運。

綜上，個性化皮瓣修復臀骶周圍深度壓瘡皮瓣成活率高，且對外形功能影響較小，可提高患者生活質量，臨床效果確切。

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[收稿日期]2021-04-27

本文引用格式：周靳，彭友林，王強，等.個性化皮瓣修復臀骶周圍深度壓瘡的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（6）：35-38.