王迪，李現(xiàn)文

（1.釜山加圖立大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，韓國 釜山 廣域 46252；2.南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211166）

認(rèn)知癥是在以患者為中心的健康服務(wù)框架里較“老年癡呆”更易被公眾接受的中性詞匯，已成為全球重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1]。 激越行為是認(rèn)知癥最常見、最具破壞性的精神行為癥狀之一[2]，外在表現(xiàn)包括不安、游走、重復(fù)性問題和言語或身體攻擊行為等。 激越行為不僅造成老年人痛苦和功能喪失，加重照護(hù)者身心壓力[3]，是認(rèn)知癥最難應(yīng)對(duì)的照護(hù)問題之一[4]。 隨著我國老齡化加劇[5]以及居家照護(hù)質(zhì)量欠佳[6]，認(rèn)知癥的照護(hù)由傳統(tǒng)模式向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變[7]。護(hù)士作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要照護(hù)者，其照護(hù)行為直接影響到認(rèn)知癥老年人照護(hù)質(zhì)量，但有關(guān)護(hù)士對(duì)認(rèn)知癥激越行為體驗(yàn)的研究尚缺乏專門探討。 基于此分析，本研究以患者安全系統(tǒng)工程倡議模型（Systems Engineering Initiative to Patient Safety，SEIPS）[8]為分析框架，將與認(rèn)知癥激越行為有關(guān)的人、任務(wù)、工具與技術(shù)、組織、內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境視為相互關(guān)聯(lián)的整體，聚焦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士對(duì)認(rèn)知癥激越行為的照護(hù)體驗(yàn)，以期為制定激越行為干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020 年12 月—2021 年6 月，采用目的抽樣法，以上海市5 所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士為訪談對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪談和正式訪談。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；（2）曾經(jīng)或正在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)認(rèn)知癥；（3）3 年及以上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作經(jīng)驗(yàn)；（4）接受過認(rèn)知癥照護(hù)培訓(xùn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期內(nèi)經(jīng)歷過重大應(yīng)激事件（如：離婚，嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)等）；（2）同時(shí)參加其他研究。 訪談樣本量以資料收集和分析過程中不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)。本研究共訪談14 名護(hù)士達(dá)到資料飽和。 訪談對(duì)象年齡（33.9±5.7）歲，男性1 例，女性13 例；機(jī)構(gòu)為公立性質(zhì)者為8 例，非公立者6 例；工作年限為（11.4±8.1）年。

1.2 研究方法 本研究以SEIPS[8]為設(shè)計(jì)及分析框架。 SEIPS 結(jié)合了結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果 （structureprocess-outcome，SPO）框架和工作系統(tǒng)模型，涉及6個(gè)相互作用組成部分的工作系統(tǒng)，即人、任務(wù)、工具與技術(shù)、 組織、 內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境。 本研究依據(jù)SEIPS，將認(rèn)知癥患者照護(hù)視為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)系統(tǒng)及服務(wù)結(jié)合的過程，組織和護(hù)士個(gè)人的輸出結(jié)果（如身心健康和工作滿意度）受到系統(tǒng)影響，組織和護(hù)士的輸出結(jié)果與認(rèn)知癥老年人照護(hù)質(zhì)量相關(guān)。

1.2.1 確定訪談提綱 根據(jù)研究目的， 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式、開放式訪談進(jìn)行深入了解護(hù)士的真實(shí)感受。 通過查閱文獻(xiàn)及課題組討論后制訂初步訪談提綱， 根據(jù)預(yù)訪談再次討論并咨詢認(rèn)知癥護(hù)理專家， 確定最終訪談提綱：（1）您認(rèn)為認(rèn)知癥老年人發(fā)生激越行為的誘發(fā)因素有哪些？ （2）認(rèn)知癥老年人發(fā)生激越行為時(shí)，您最大的照護(hù)體驗(yàn)是什么？ （3）照護(hù)激越行為采取過哪些措施？（4）照護(hù)過程中您遇到過哪些困難？ （5）您是如何應(yīng)對(duì)上述困難的？

1.2.2 研究場所及時(shí)間 與受訪護(hù)士約定訪談時(shí)間，每次訪談時(shí)間約30～45 min，訪談地點(diǎn)選擇在院內(nèi)辦公室，保證室內(nèi)安靜不受干擾。

1.2.3 資料收集方法 訪談前獲得護(hù)理部及科室護(hù)士長支持；首先對(duì)激越行為的相關(guān)行為達(dá)成共識(shí)，訪談過程中適當(dāng)采用追問，澄清等訪談技巧，鼓勵(lì)護(hù)士充分表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)感受。 仔細(xì)觀察護(hù)士的面部表情、語調(diào)、停頓、身體語言反應(yīng)并認(rèn)真記錄，資料信息飽和時(shí)結(jié)束訪談。

1.2.4 資料整理與分析 資料收集、 整理與分析同步進(jìn)行。每次訪談后24 h 內(nèi)使用第三方輸入法語音轉(zhuǎn)錄功能將錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)為文本信息， 核對(duì)轉(zhuǎn)錄內(nèi)容準(zhǔn)確性。使用NVivo 12.0/WIN 10.0 質(zhì)性研究軟件對(duì)文本內(nèi)容進(jìn)行手工編碼、分析，累計(jì)7 個(gè)月共轉(zhuǎn)錄文字94 284 字，編碼401 個(gè)。運(yùn)用Colaizzi 七步分析法[9]進(jìn)行分析，通過反復(fù)不斷地讀取文本內(nèi)容， 對(duì)高頻次出現(xiàn)的有意義編碼內(nèi)容進(jìn)行融合、匯總，提煉主題、主題群、范疇。

1.2.5 質(zhì)量控制與倫理 訪談前研究者在韓國參加質(zhì)性研究學(xué)習(xí)并取得認(rèn)證證書； 資料分析階段3 名研究者懸置自身觀點(diǎn)，分別獨(dú)自進(jìn)行編碼提煉主題，合并分析編碼、主題時(shí)出現(xiàn)意見不一致時(shí)，課題組共同討論完成； 資料分析完成后再次與受訪護(hù)士進(jìn)行最終“主題”核實(shí)，確保研究的真實(shí)性。本研究取得南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-96）。

2 結(jié)果

2.1 主題1：感知認(rèn)知癥激越行為發(fā)病的復(fù)雜性本研究將認(rèn)知癥患者視為SEIPS 中的“人” 這一要素， 護(hù)士對(duì)激越行為的照護(hù)體驗(yàn)依附于認(rèn)知癥老年人這一主體而存在。 故本研究的第一個(gè)主題聚焦患者立場的激越行為感知。

2.1.1 需求未得到滿足 大腦萎縮等病理性改變導(dǎo)致的溝通障礙， 患者的生理需求和情感需求無法正常表達(dá)。 B：“這種情況我們自己要先冷靜一下，要分析為什么他會(huì)突然的做這個(gè)行為， 肯定是因?yàn)槲覀冊(cè)谡兆o(hù)的過程中他感到不舒適了，所以才會(huì)不高興，我們是強(qiáng)求他去做的。 ”G：“有位爺爺90 多歲，住在16 號(hào)床位置是房間里屬于第一位的，吃飯的時(shí)候按照床位發(fā)放應(yīng)該第一個(gè)發(fā)給他， 有的護(hù)理員先發(fā)給了17 號(hào)床的爺爺，然后發(fā)給他，他就覺得你給我發(fā)晚了，就會(huì)發(fā)脾氣，覺得好像我們更加傾向17 號(hào)床的爺爺，沒有第一個(gè)發(fā)給他。 ”K：“房間里住著4 位老年人，有3 位老年人的家屬來探望過，只有他的家人這星期沒有來，他心里不舒服，覺得自己被家人拋棄了，拿著水杯不停拍打桌子，到處不停地吐痰，有人從他身旁走過的時(shí)候，他突然站起來拍桌子，然后哇大叫一聲。 ”

2.1.2 自尊與隱私受損 認(rèn)知癥老年人對(duì)自尊與隱私有著自我感知。 H：“一次給那位爺爺送藥，進(jìn)屋發(fā)現(xiàn)他把大便抹的到處都是，我說您怎么能這樣呀，他抓起大便就往我身上扔、讓我滾，后來我想可能是自己的語言傷害到了他的自尊心。 ”L：“有位爺爺下肢功能很差，我擔(dān)心他摔倒幫助他使用助行器時(shí)，但是他棄用助行器，他覺得自己沒有那么差，突然拿起助行器砸向我。 ”K：“我剛開始接觸認(rèn)知癥的時(shí)候有一次幫老年人洗澡，剛到衛(wèi)生間，開始幫他脫衣服，突然他開始罵我滾出去，還咬了我的胳膊，他認(rèn)為在別人面前暴露了自己的身體（低頭沉默）。 ”

2.1.3 感覺被侵犯 感覺被侵犯通常是與“常規(guī)”的不一致。 C：“新來的老年人去他的房間，他認(rèn)為自己的生活被侵犯了，開始罵人，摔東西。 ”D：“他年輕時(shí)有一件很喜歡的牛仔衣，每次看見別人穿牛仔衣，就覺得別人把他的牛仔服穿走了， 然后出現(xiàn)攻擊行為。 ”N：“有個(gè)老年人在洗澡時(shí)臨時(shí)換了一位陌生的護(hù)士，這時(shí)老年人就特別恐懼，開始拒絕洗澡，然后各種情緒出來了。 其實(shí)有激越行為的老年人是極沒有安全的， 要給他極大的信賴感的人才可以安撫到他。 ”

2.1.4 不確定性動(dòng)機(jī) 認(rèn)知癥激越行為極易被誘發(fā)，如環(huán)境、天氣、季節(jié)變化等因素均可誘發(fā)。M：“老年人一直沉浸在自己悲傷的狀態(tài)中， 沒有時(shí)間節(jié)點(diǎn)的一直哭，自己也不知道原因，覺得筷子沒放好也會(huì)哭?！盜：“陰天或者天氣變冷也會(huì)誘發(fā)，老年人會(huì)把藥丟掉大吵， 甚至?xí)蛉恕?”J：“隨時(shí)隨地都有可能發(fā)生，可能哪個(gè)點(diǎn)刺激到他了，他想做什么被阻止了或者飯菜不合心意了，就會(huì)生氣摔東西，那個(gè)點(diǎn)沒有辦法把控。 ”

2.2 主題2：照護(hù)工作獲益感與挫折感并存的悖論對(duì)于認(rèn)知癥老年人激越行為的照護(hù)， 是護(hù)士在組織即照護(hù)體系中的自我反思。 本研究參考SEIPS，將著重分析護(hù)士在照護(hù)體系中的自我感知。

2.2.1 專業(yè)職責(zé)使然 受訪護(hù)士均表示對(duì)認(rèn)知癥脆弱群體付出極大的耐心和共情。F：“你要有足夠的耐心來挑戰(zhàn)這份工作，不然一般都堅(jiān)持不下來的，當(dāng)有個(gè)老年人跟你從早到晚說同樣一句話，你聽（這些重復(fù)的內(nèi)容）一天、兩天可以，你聽兩個(gè)月、半年甚至一年再試試（無奈地笑），一般有耐心的同事都能在這個(gè)行業(yè)做的長久?！盜：“他是一個(gè)病人，而且是一個(gè)老年人，不是說我有多偉大，而是不論對(duì)是他還是對(duì)我的身心健康來說，我不應(yīng)該去跟他計(jì)較這些事情。 ”M：“其實(shí)這種認(rèn)知癥老年人， 我覺得最大的就是對(duì)他的尊重，還有耐心，你知不知道自閉癥兒童？ 他們把自己當(dāng)成一個(gè)蘑菇，你想進(jìn)入他的內(nèi)心世界，也要把自己當(dāng)成一個(gè)蘑菇， 其實(shí)我覺得同理心還是挺重要的。 ”

2.2.2 個(gè)人認(rèn)知增強(qiáng) 由于認(rèn)知功能障礙， 護(hù)士應(yīng)正確看待疾病， 導(dǎo)致激越行為的發(fā)生是疾病本身而不是人。 B：“老年人有些行為是很不可思議的，其實(shí)是他在疾病狀態(tài)下做出的對(duì)外界感受的反應(yīng)， 但不是他內(nèi)心有意識(shí)做出的行為， 我們作為專業(yè)人員不要和老年人計(jì)較太多。 ”D：“疾病是無法自控的，發(fā)作時(shí)老年人的整個(gè)狀態(tài)是抗拒的， 更無法進(jìn)行言語交流，當(dāng)他情緒平穩(wěn)后同事告訴您剛剛打到誰了，老年人當(dāng)時(shí)就過來向我道歉， 我覺得很心酸瞬間就哭了……現(xiàn)在我堅(jiān)持下來了， 在這個(gè)行業(yè)做的越久對(duì)認(rèn)知癥的了解就越深， 越能夠感受到這些行為不是老年人本身想要做的。 ”

2.2.3 害怕受到傷害 認(rèn)知癥老年人不能自控對(duì)他人的攻擊行為， 護(hù)士照護(hù)老年人的同時(shí)出于自我保護(hù)本能也害怕受到傷害。 G：“我從小是被爺爺帶大的，和爺爺有很深的感情，所以喜歡照護(hù)老年人，有一次我在幫一位老年人喂藥的時(shí)候，沒有任何原因，老年人就砰的一腳踢到我的胸口上，并且不停的罵，罵的很難聽， 之后又突然向我的臉打了一巴掌（擦淚），我感覺非常委屈。 ”F：“我在幫一位老年人洗澡過程中，突然向我吐口水，然后拿花灑打我，說：‘你洗澡都不會(huì)，你會(huì)干啥……’一直罵著很難聽的話，因?yàn)樵∈业目臻g比較小，很容易被打到。 ”

2.2.4 委屈、無力、倦怠感 護(hù)士想要照護(hù)認(rèn)知癥老年人，但是由于言語和身體的攻擊，過度情感勞動(dòng)會(huì)耗盡護(hù)士的工作熱情，引發(fā)職業(yè)倦怠。 B：“這種行為給我們心理上造成比較大的壓力， 希望機(jī)構(gòu)里面可以請(qǐng)一些專業(yè)的社工給員工做一些心理疏導(dǎo)， 解解壓。 ”D：“剛開始我對(duì)疾病了解的不是特別深，覺得他(老年人)怎么能這個(gè)樣子呢，我就是幫他洗澡就被打了，心里很委屈就在那里哭。 ”F：“好像自己所做的任何事情都無濟(jì)于事， 老年人會(huì)罵到你無地自容，簡直不想干這份工作。”J：“存在的風(fēng)險(xiǎn)不僅僅是身體上，更多是心理上，一個(gè)大班下來整個(gè)人累得感覺要透支了。 ”I：“你對(duì)老年人特別好， 但是他不理解，會(huì)對(duì)你指桑罵槐，甚至動(dòng)手打你，那個(gè)時(shí)候我心態(tài)是炸的（音調(diào)高）你知道嗎？ 就是崩了，覺得很委屈，我哭過好多次，甚至想放棄這個(gè)職業(yè)。 ”

2.3 主題3：激越行為發(fā)生現(xiàn)場的主動(dòng)化多元應(yīng)對(duì)SEIPS 凸顯了任務(wù)導(dǎo)向， 以及工具與技術(shù)在其中的重要意義。 本研究將激越行為照護(hù)看作是護(hù)士利用工具與技術(shù)應(yīng)對(duì)的過程。

2.3.1 保證安全， 允許發(fā)泄 認(rèn)知癥老年人發(fā)生攻擊行為時(shí)， 首要任務(wù)是保護(hù)發(fā)病老年人和其他老年人的安全，允許適當(dāng)?shù)陌l(fā)泄情緒。 L：“老年人有自傷行為時(shí)，所有的規(guī)則都不是規(guī)則，保護(hù)他不讓他受任何傷害，也不傷害到其他老年人才是第一法則。 ”C：“保證老年人在我們的視線范圍內(nèi)，他想做什么讓他去做，其實(shí)他跟我們（正常人）一樣，生氣了也是要適當(dāng)發(fā)泄的，所以不能立刻去阻止他，相反允許他發(fā)泄出來，這樣對(duì)他也是好的，老年人情緒稍微緩和一點(diǎn)再做正確的引導(dǎo)。 ”N：“甚至允許老年人一定程度的發(fā)泄，他脾氣發(fā)泄了，慢慢的情緒緩解下來，有時(shí)候越制止越適得其反。 ”

2.3.2 探究動(dòng)機(jī)， 解決需求 認(rèn)知癥老年人無法準(zhǔn)確表達(dá)自己需求，只能通過異常的過激行為，所以關(guān)鍵是探究行為背后的真正原因，從根本上解決需求。C：“老年人的行為到底是什么原因發(fā)生的？ 他過去的生活經(jīng)歷是什么狀態(tài)？他真正的訴求是什么？”N：“有位爺爺每天都會(huì)來問：‘我的工資卡有沒有在你們這？ ’起初我們覺得他只是問問，一直轉(zhuǎn)移他的注意力，有一天他就爆發(fā)了，在房間瘋狂的翻東西，全部扔在地上。 后來我們發(fā)現(xiàn)其實(shí)之前就可以解決的問題，爆發(fā)之后就不好辦了。 ”

2.3.3 認(rèn)可而不是糾正 認(rèn)可理念并非認(rèn)知癥照護(hù)領(lǐng)域特有，強(qiáng)調(diào)基于同理的態(tài)度去了解個(gè)體，并設(shè)身處地地理解對(duì)方。 在認(rèn)知癥照護(hù)中， 認(rèn)可療法（validation therapy） 在精神行為癥狀這一類看起來“怪異行為”照護(hù)中得到了應(yīng)用。 B：“這時(shí)候我們不要反駁他的話，可以運(yùn)用認(rèn)可療法：‘嗯，這個(gè)爺爺怎么這樣子呀，如果以后發(fā)生這樣的情況，我來幫您解決?！J(rèn)同他，使他感受到我也受到了同樣的傷害，我和你是同一路的，我來保護(hù)您，這時(shí)老年人情緒會(huì)緩解下來。 ”F：“你只要了解他（性格），他就是這個(gè)脾氣，我們也不會(huì)跟他對(duì)著干，比如說今天的菜不和胃口，老年人在那里罵罵咧咧，反反復(fù)復(fù)罵這幾句話，我們也會(huì)寬慰他的：‘我們會(huì)把這個(gè)情況反映給膳食科，下次會(huì)避免有這個(gè)菜的組合。 ’”M：“一旦出現(xiàn)激越行為，老年人說什么一定不能和他爭論，先認(rèn)同他的觀點(diǎn)，你越跟他較勁，他反而會(huì)越抗拒，越不配合你。 ”

2.3.4 結(jié)合老年人經(jīng)歷， 轉(zhuǎn)移注意力 認(rèn)知癥引起近期記憶受損，但遠(yuǎn)期記憶尚可，這對(duì)照護(hù)工作起到了幫助作用。 B：“老年人到處不停地吐痰、罵人，我試探著和他聊天，聊到他喜歡的音樂，就播放這個(gè)的音樂給他聽， 然后老年人情緒緩解了， 就轉(zhuǎn)移成功了。 ”I：“有個(gè)奶奶大吵大鬧要回家， 我先安撫著情緒，問她您喜歡什么東西呀？馬上把話題給引過去聊起來，因?yàn)檎J(rèn)知癥的記憶是很短暫的，轉(zhuǎn)到感興趣的話題，就忘了剛才的事。 ”K：“最主要是轉(zhuǎn)移療法，認(rèn)可情況下引導(dǎo)他。 根據(jù)不同的性格和文化背景轉(zhuǎn)移到老年人的興趣點(diǎn)， 喜歡做家務(wù)就讓他做簡單的家務(wù)；喜歡做手工就陪他做小手工；喜歡讀報(bào)看書就讀一段新聞給他聽。 ”

2.3.5 多方式感官刺激 適當(dāng)?shù)母泄俅碳た梢跃徑饧ぴ叫袨榘l(fā)作時(shí)老年人內(nèi)心的緊張和恐懼， 以及身體不適癥狀等。 E：“在洗澡時(shí)沐浴露或洗發(fā)水的香氣是老年人喜歡的，她聞到后會(huì)感到好奇，我就一直給她介紹，老年人的抗拒情緒漸漸退去了。 ”C：“老年人身上發(fā)抖出現(xiàn)幻覺， 用顫抖的聲音呼喊：‘有壞人，把他們趕走！’我安撫她坐在沙發(fā)上，用手搭著她的雙手，不停的輕輕觸摸著她的手背，告訴她：‘別緊張，我把他們趕走。 ’過了一會(huì)，她開始稍微平靜下來，手也沒抖了。 ”

2.3.6 信息化途徑實(shí)現(xiàn)情感寄托 通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和智能玩具等信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)情感需求和精神寄托可以迅速緩解激越行為。 M：“有位老年人發(fā)作的很厲害，不停地游走、罵人，我先安撫他，陪著他走，然后趕緊給他老伴打微信視頻， 和他老伴視頻的過程中，老年人的情緒慢慢穩(wěn)定了下來。 ”H：“有的家屬買了類似于錄音的小貓玩具， 在里面錄了一些話：‘奶奶您要注意身體。 ’老年人一旦比較煩躁生氣的時(shí)候，這個(gè)玩具就會(huì)陪他玩一會(huì)。 ”

2.4 主題4：促進(jìn)照護(hù)微系統(tǒng)伴隨阻礙照護(hù)宏系統(tǒng)認(rèn)知癥照護(hù)是醫(yī)療系統(tǒng)與患者個(gè)體相互耦合的整體， 受到內(nèi)部環(huán)境與外部環(huán)境的影響。 參考SEIPS，本研究強(qiáng)調(diào)了在激越行為照護(hù)過程中內(nèi)部環(huán)境與外部環(huán)境的意義。

2.4.1 優(yōu)化物理環(huán)境 發(fā)生激越行為的認(rèn)知癥老年人更容易在公共區(qū)域可視化，但在這種照護(hù)領(lǐng)域，暴力和攻擊性上升的情況較多， 受訪護(hù)士從不同角度表示在照護(hù)現(xiàn)場機(jī)構(gòu)的物理環(huán)境起到了積極的輔助作用。 C：“他在打桌子的時(shí)候，用一個(gè)軟的抱枕墊放在桌子上， 或者是把他引導(dǎo)到沙發(fā)上， 沙發(fā)都是軟皮，這時(shí)候他受傷的概率就會(huì)減小很多。 ”G：“在一個(gè)陽光很好的地方，老年人的心情會(huì)很快平復(fù)，再慢慢引導(dǎo)他去看看一些花草， 有的老年人比較喜歡小動(dòng)物，會(huì)帶著一些貓糧給流浪的小貓吃。 ”K：“有一些禁室， 相對(duì)安靜也不是全封閉的， 里面有一些燈光、音樂，多媒體，輕松的視頻，然后單獨(dú)讓他待一段時(shí)間，情緒會(huì)放松。 ”

2.4.2 未滿足的專業(yè)需要 由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的微系統(tǒng)資源和人員有限， 對(duì)激越行為的照護(hù)產(chǎn)生了負(fù)面影響，個(gè)別重癥案例缺乏針對(duì)性干預(yù)措施。 K：“主要是還是有2 個(gè)重癥的老年人，隨地吐痰，四處亂游走，護(hù)士真的是無法溝通，把所有的方法都用上，還是控制不了他的行為，我們存在一定的困惑，有的時(shí)候也真的查找不出來原因（沉默）。 ”E：“認(rèn)知癥不發(fā)展就已經(jīng)很好，而且有的病情進(jìn)展速度非?？?，至于為什么我們也不是很清楚， 非常希望再提升一下自己的專業(yè)領(lǐng)域。 ”H：“全護(hù)理的老年人有翻床的行為，我們?cè)诖矙谏舷涤斜Ｗo(hù)約束帶， 就像無形中織了一層網(wǎng)，防止發(fā)生墜床，全護(hù)理的老年人神志不是特別清楚，完全聽不進(jìn)去交流，發(fā)生過激行為時(shí)只能采取保護(hù)性措施。 ”

2.4.3 未滿足的支持需要 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知癥老年人的照護(hù)工作需要家屬的理解和支持。 B：“其實(shí)困難主要來源于家屬，有的家屬對(duì)認(rèn)知癥了解不太多，所以當(dāng)我們跟老年人溝通交流做到50%的時(shí)候， 家屬用非常直白的方式跟老年人溝通， 那么另外50%被家屬破壞掉了。”I：“老年人發(fā)生了反常的激越行為，但是家屬不相信，說：‘不可能，我爸爸媽媽的脾氣不是這樣子的！ ’或者說：‘上了年紀(jì)就是這樣子呀，我不覺得這是一種疾病的表現(xiàn)。’所以很大部分是家屬的不理解。 ”K：“家屬會(huì)說：‘為什么要給我媽媽帶個(gè)手套，為什么要用保護(hù)帶把床欄給攔起來，她多可憐呀，不是限制她的活動(dòng)嗎？ ’其實(shí)我們是出于對(duì)老年人的保護(hù)，但家屬覺得老年人不會(huì)產(chǎn)生這樣的行為：‘她不會(huì)翻床，可安靜了，你們侵犯人權(quán)了。 ’”

2.4.4 未滿足的人力資源需要 高等院校畢業(yè)生入職人數(shù)的極度匱乏是當(dāng)前面臨的嚴(yán)峻問題， 部分護(hù)士表示了對(duì)行業(yè)未來人員的擔(dān)憂。 M：“現(xiàn)在很多高校開展了養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)， 專業(yè)院校培養(yǎng)的學(xué)生理論知識(shí)確實(shí)不錯(cuò)，但是怎么能夠讓他們?cè)敢饬粼谶@里？我們的生活照護(hù)是很瑣碎的，喂飯或者是換尿布，我們這一輩現(xiàn)在快40 歲了，當(dāng)我老的時(shí)候是不是也有這樣一批專業(yè)的護(hù)士來照護(hù)我呢？ ”N：“我們校的同學(xué)畢業(yè)后從事養(yǎng)老行業(yè)真的是一只手能數(shù)得過來，很多同學(xué)都想畢業(yè)后去大醫(yī)院， 他們一開始就根本不會(huì)想要去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。 ”

3 討論

3.1 認(rèn)知癥激越行為誘發(fā)受多因素影響 根源包括需求未得到滿足，自尊、隱私受損，感覺被侵犯，不確定性動(dòng)機(jī)等。 這與目前文獻(xiàn)中誘發(fā)認(rèn)知癥激越行為的內(nèi)部和外部因素基本一致[10]。 本研究發(fā)現(xiàn)，激越行為多數(shù)由患者身體不適、 思念親人等隱藏需求產(chǎn)生，因?yàn)樗麄內(nèi)狈Ρ磉_(dá)需求的溝通能力而被忽視，故及時(shí)識(shí)別和滿足其需求尤為重要。 如果患者認(rèn)為他們的隱私或尊嚴(yán)在提供照護(hù)期間受到侵犯， 往往會(huì)在關(guān)鍵時(shí)刻向照護(hù)者發(fā)出言語或身體的攻擊行為；認(rèn)知癥患者極度缺乏安全感、極其敏感。 例如，當(dāng)他們的需求被忽視或推遲， 或者感覺自己的生活空間受到了侵犯， 部分受訪護(hù)士表示患者常有被害妄想出現(xiàn)，感覺飯菜被下毒而拒絕進(jìn)食。但本研究發(fā)現(xiàn)患者通常對(duì)熟悉的工作人員表示信任， 并認(rèn)為對(duì)自己是有幫助的， 所以護(hù)士可以在照護(hù)中和認(rèn)知癥患者建立長期穩(wěn)定的信任關(guān)系和尊重。 但也存在很多無法把控的不確定因素，受訪護(hù)士多引用“隨時(shí)隨地，毫無征兆，極易誘發(fā)”等描述，這可能與認(rèn)知癥腦部認(rèn)知功能受損有關(guān)。因此，對(duì)患者激越行為的誘因和護(hù)士的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)、技巧作為SEIPS 研究模型中“人”的關(guān)鍵因素，更好地描述患者安全的核心內(nèi)容，對(duì)制定成功的安全干預(yù)措施至關(guān)重要。

3.2 認(rèn)知癥照護(hù)適應(yīng)的照護(hù)者負(fù)擔(dān)和積極感受并存 護(hù)士在照護(hù)工作中一方面感受工作獲益感，同時(shí)由于過度的情感勞動(dòng)[11]產(chǎn)生的負(fù)面心理狀態(tài)，稱作照護(hù)工作悖論[12]。 照護(hù)的適應(yīng)過程特征是積極和消極的體驗(yàn)共存。 越來越多的證據(jù)[13]表明，雖然照護(hù)者在照護(hù)過程中身心承受著巨大壓力， 同時(shí)也帶給照護(hù)者自尊感、獲益感、滿足感,讓他們體會(huì)到情感的滿足、 自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)、 個(gè)人成長等一些積極感受。獲益感是護(hù)理體驗(yàn)的積極方面的一個(gè)領(lǐng)域，照護(hù)者積極感受水平較高有助于通過緩沖照護(hù)壓力使抑郁和焦慮水平較低，受認(rèn)知癥激越行為影響也較少，更好地維持照護(hù)者持續(xù)參與性和主觀幸福[14]。 與照護(hù)者負(fù)擔(dān)研究相比， 認(rèn)知癥照護(hù)者積極方面的文獻(xiàn)相對(duì)較少。因此，了解預(yù)測更積極的照護(hù)體驗(yàn)的因素是很重要的，并可能有助于制定干預(yù)措施，以支持正在悖論中掙扎的護(hù)理人員。SEIPS 模型[8]解釋了工作系統(tǒng)的設(shè)計(jì)如何不僅影響患者的安全， 而且影響員工和組織的結(jié)果。 員工的結(jié)果包括安全、健康、工作滿意度、壓力和倦??；組織結(jié)果包括離職率、傷害和疾病以及組織健康（盈利能力）。 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)有效利用工作系統(tǒng)要素將患者安全和醫(yī)護(hù)安全作為同等問題處理， 在提供專業(yè)的心理疏導(dǎo)途徑保障身心健康，減少照顧負(fù)擔(dān)的同時(shí)重視護(hù)士的積極感受，提升職業(yè)滿意度。

3.3 激越行為非藥物干預(yù)已有較多應(yīng)用，但現(xiàn)場應(yīng)急能力亟待加強(qiáng) 本研究受訪護(hù)士均表示照護(hù)激越行為采用了專業(yè)照護(hù)措施， 轉(zhuǎn)移療法等非藥物療法已有較多應(yīng)用。此外，音樂療法、芳香療法、治療性觸摸療法等感官刺激有效緩解了老年人在發(fā)作時(shí)的幻覺、妄想、重復(fù)行為等癥狀[15]、信息化手段措施也起到積極作用?！罢J(rèn)知癥介護(hù)”始于日本，目的不是治療認(rèn)知癥，而是把其精神行為癥狀消除，使老年人心情平靜，安定地生活。同時(shí)所有受訪護(hù)士均表示了解患者的性格、脾氣、經(jīng)歷、文化背景等信息對(duì)現(xiàn)場積極應(yīng)對(duì)激越行為非常重要， 部分護(hù)士表示在入院時(shí)建立患者經(jīng)歷檔案， 在患者發(fā)病時(shí)起到了有效的輔助作用。此外，部分護(hù)士表示在疫情期間家屬探望受到一定限制，加劇患者激越行為發(fā)生頻率，但通過信息化手段和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了患者情感的需要。 本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士尚存重癥患者照護(hù)知識(shí)技能相對(duì)欠缺的困境，現(xiàn)場應(yīng)急能力亟待加強(qiáng)。認(rèn)知癥照護(hù)在我國尚處于初級(jí)階段， 受訪護(hù)士表示在個(gè)人層面上嘗試過互聯(lián)網(wǎng)、書籍等查找資料，但存在局限性。 因此，在SEIPS 研究模型中組織因素、任務(wù)因素、技術(shù)和工具因素中， 機(jī)構(gòu)組織層面上應(yīng)強(qiáng)化護(hù)士認(rèn)知癥照護(hù)培訓(xùn)系統(tǒng)，加強(qiáng)提升護(hù)士的照護(hù)技能，提供護(hù)士參與培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，通過加強(qiáng)內(nèi)部與外部激勵(lì)，配合政策實(shí)施， 刺激正向環(huán)境來支持從業(yè)者知識(shí)的實(shí)踐轉(zhuǎn)化與創(chuàng)享[16]。

3.4 優(yōu)化微系統(tǒng)建設(shè)，應(yīng)對(duì)宏系統(tǒng)挑戰(zhàn) SEIPS 研究模型中環(huán)境因素包括內(nèi)部微系統(tǒng)和外部宏系統(tǒng)2部分。本研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的物理建設(shè)，如戶外園區(qū)、非擁擠的食堂、走廊空間、物理布局、音響設(shè)備、禁室、非堅(jiān)硬家具（沙發(fā)）等對(duì)現(xiàn)場改善患者的激越行為和保護(hù)患者安全起著重要作用。 然而從工作系統(tǒng)角度看工作環(huán)境的干預(yù)不足以解決患者的激越行為問題。 本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)存在著諸多宏觀系統(tǒng)因素阻礙了照護(hù)工作，如缺乏家屬支持、護(hù)理人力資源缺失等。家屬應(yīng)正視“家屬也是激越行為的誘因之一?！睓C(jī)構(gòu)可以考慮增加家庭成員在照護(hù)中的參與度（如共同決策等）及與老年人的互動(dòng)（如定期的通話、視頻、探視等），有效提高認(rèn)知癥老年人生活照護(hù)質(zhì)量[17]。由于我國護(hù)士社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低，?？谱o(hù)士數(shù)量不足且離職率較高， 尚不能滿足養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理人員的實(shí)際需求。 因此組織層面上應(yīng)加大宣傳疾病相關(guān)知識(shí)和加強(qiáng)養(yǎng)老行業(yè)相關(guān)的感性宣傳， 提高家屬及社會(huì)對(duì)于認(rèn)知癥和養(yǎng)老行業(yè)的正性關(guān)注，提升護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感，吸引更多的院校畢業(yè)生加入，重視人力資源配置對(duì)患者安全的積極意義[18]。此外，對(duì)于在職養(yǎng)老照護(hù)從業(yè)者，需要針對(duì)認(rèn)知癥老年人照護(hù)需求的重點(diǎn)，加強(qiáng)從業(yè)者緊急應(yīng)變計(jì)劃、跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理、藥物使用協(xié)助、有意義的活動(dòng)、社區(qū)參與等方面的能力提升， 將認(rèn)知癥激越行為照護(hù)從籠統(tǒng)的干預(yù)擴(kuò)展至激越行為誘因防治、現(xiàn)場應(yīng)對(duì)、安全管理等宏系統(tǒng)。

4 結(jié)論

本研究基于SEIPS 模型， 對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士對(duì)認(rèn)知癥激越行為的照護(hù)體驗(yàn)進(jìn)行研究， 提煉出感知認(rèn)知癥激越行為發(fā)病的復(fù)雜性、 照護(hù)工作獲益感與挫折感并存的悖論、 激越行為發(fā)生現(xiàn)場的主動(dòng)化多元應(yīng)對(duì)、 促進(jìn)照護(hù)微系統(tǒng)伴隨阻礙照護(hù)宏系統(tǒng)等4 個(gè)主題。 在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國認(rèn)知癥照護(hù)現(xiàn)實(shí)，提出了充分認(rèn)識(shí)認(rèn)知癥激越行為誘發(fā)多因素性， 以及認(rèn)知癥激越行為現(xiàn)場應(yīng)對(duì)和優(yōu)化微系統(tǒng)和宏系統(tǒng)建設(shè)等政策建議。需要注意的是，本研究為上海地區(qū)的小樣本研究，未來可進(jìn)行多地區(qū)、大樣本的量性研究，證實(shí)本研究結(jié)果的可靠性。 老年人護(hù)理質(zhì)量的正式照顧者積極感受也是未來研究需要關(guān)注的內(nèi)容。

[致謝] 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院蔡立柏老師給予本研究的幫助與支持！