李海琳，封亞萍，張晶，李鑫

（1.杭州師范大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 311121；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 311121）

2016 年起，WHO 在相繼頒發(fā)的《關(guān)于積極妊娠體驗(yàn)的產(chǎn)前照護(hù)的推薦意見(jiàn)》、《關(guān)于積極妊娠體驗(yàn)的產(chǎn)時(shí)照護(hù)的推薦意見(jiàn)》中指出，提升孕產(chǎn)期保健質(zhì)量的關(guān)鍵在于有效的社會(huì)、文化、情感和心理支持[1-2]。2021 年， 國(guó)務(wù)院發(fā)布《中國(guó)婦女發(fā)展綱要 （2021-2030 年）》中也強(qiáng)調(diào)要提升婦女心理健康水平，重點(diǎn)關(guān)注孕產(chǎn)期等特殊時(shí)期[3]。 孕產(chǎn)期的心理健康不僅關(guān)系到孕產(chǎn)婦的身心健康， 而且與新生兒健康與成長(zhǎng)密切相關(guān)[4]。 敘事護(hù)理，是一種人文護(hù)理模式，最初是由心理學(xué)中的敘事治療發(fā)展而來(lái)， 強(qiáng)調(diào)心靈交匯與情感共鳴[5]。 從2001 年Charon 倡導(dǎo)的敘事醫(yī)學(xué)到延伸至護(hù)理領(lǐng)域，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注入人文生機(jī)[6-7]。目前，國(guó)內(nèi)外敘事護(hù)理廣泛應(yīng)用于癌癥、腫瘤、慢性病管理、社區(qū)護(hù)理、精神護(hù)理、臨終關(guān)懷等領(lǐng)域，證實(shí)能夠有效緩解患者不良情緒，改善護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)疾病的康復(fù)[8]。 因?yàn)閿⑹伦o(hù)理對(duì)患者身心健康具有積極的意義， 所以也被逐漸應(yīng)用于以健康促進(jìn)為核心的孕產(chǎn)保健領(lǐng)域，以促進(jìn)孕產(chǎn)婦身心健康，提高分娩的積極性。因此，筆者梳理敘事護(hù)理在孕產(chǎn)保健領(lǐng)域中的應(yīng)用情況， 以期為多樣化敘事護(hù)理干預(yù)在孕產(chǎn)保健領(lǐng)域中的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 敘事護(hù)理在孕產(chǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用方法

1.1 干預(yù)者 國(guó)外敘事護(hù)理的干預(yù)人員有助產(chǎn)士[9]、臨床護(hù)士[10]、社區(qū)護(hù)士[11]等。 在實(shí)施敘事護(hù)理之前，多數(shù)干預(yù)者會(huì)接受敘事相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。 目前，北美、 歐洲等地區(qū)已將敘事相關(guān)內(nèi)容納入人文教育計(jì)劃中，包括注冊(cè)前教育、在職基礎(chǔ)教育和繼續(xù)教育。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括閱讀書(shū)籍、 小組討論及練習(xí)反思性寫(xiě)作等，培訓(xùn)頻率一般為5 節(jié)課，培訓(xùn)總時(shí)長(zhǎng)一般為8 h[12]。國(guó)內(nèi)干預(yù)者主要是臨床產(chǎn)科護(hù)士[13-14]。因?qū)嵤⑹伦o(hù)理的人員需要一定的共情能力且運(yùn)用敘事護(hù)理核心技術(shù)的難度較大[15]，所以國(guó)內(nèi)干預(yù)者一般在各自醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織敘事培訓(xùn)。 培訓(xùn)內(nèi)容主要以敘事理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作相結(jié)合，輔以講座、觀影等形式培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的敘事能力。 國(guó)內(nèi)外敘事培訓(xùn)均以團(tuán)隊(duì)形式開(kāi)展， 由臨床敘事經(jīng)驗(yàn)豐富且具備心理學(xué)資質(zhì)的人員主持培訓(xùn)， 理論與實(shí)踐考核合格的成員方可進(jìn)行敘事相關(guān)實(shí)踐活動(dòng)。此外，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果的指標(biāo)有同理心、反思能力、復(fù)原力、職業(yè)倦怠、自信心、敘事能力、臨床工作能力、滿意度等，培訓(xùn)后結(jié)果均有積極意義， 而對(duì)于培訓(xùn)之后較長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)效果跟蹤評(píng)價(jià)卻鮮有研究[12]。

1.2 干預(yù)對(duì)象 國(guó)外敘事護(hù)理干預(yù)的孕產(chǎn)婦有年齡尚?。?5～19 歲）、早產(chǎn)或墮胎、合并癥、計(jì)劃外剖宮產(chǎn)等特征[10-11，16-19]。 國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理在助產(chǎn)領(lǐng)域主要應(yīng)用在孕期因胎兒異常而終止妊娠或心理狀態(tài)不良（如分娩恐懼、焦慮等）、產(chǎn)時(shí)陰道分娩及產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等人群中[13-14，20-21]。 敘事護(hù)理為國(guó)內(nèi)外不同特征的人群提供了情感宣泄與尋找自我價(jià)值的平臺(tái)， 促進(jìn)積極分娩， 利于孕產(chǎn)期的身心健康與母嬰的良性互動(dòng)。

1.3 干預(yù)形式 國(guó)外敘事護(hù)理的干預(yù)形式較為多樣，有訪談式、書(shū)面式以及電子網(wǎng)絡(luò)式。 其中以訪談式與書(shū)面式的研究居多， 電子網(wǎng)絡(luò)式的應(yīng)用尚在起步階段[22]。 訪談式敘事護(hù)理具有隨時(shí)性與便捷性，效果顯著。書(shū)面寫(xiě)作雖然是一種簡(jiǎn)單、低成本的干預(yù)方式，但其效果研究還存在一定的爭(zhēng)議。電子網(wǎng)絡(luò)式較為新穎與便捷，其效果尚存在爭(zhēng)議。而國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理干預(yù)形式以訪談式為主， 主要應(yīng)用于產(chǎn)前及產(chǎn)后的心理護(hù)理，效果顯著。

1.3.1 國(guó)外孕產(chǎn)婦敘事護(hù)理干預(yù)形式

1.3.1.1 訪談式 即直接通過(guò)言語(yǔ)表達(dá)的形式來(lái)訴說(shuō)事情經(jīng)過(guò)或自身情感的表達(dá)。 訪談式是目前臨床上進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)手段之一[23]。 訪談式分為個(gè)體訪談與團(tuán)體訪談。 Seiiedi-Biarag 等[9]的研究中對(duì)34 名產(chǎn)婦展開(kāi)以下步驟：（1）移情式傾聽(tīng)（產(chǎn)后的壓力與擔(dān)憂）；（2）給予理解與支持（提供相應(yīng)的產(chǎn)后宣教、教會(huì)產(chǎn)后放松技巧、解除產(chǎn)婦困惑與疑慮）；（3）重塑信心（幫助產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)與挖掘自身的優(yōu)勢(shì)與潛力）。 結(jié)果表明，敘事人文化護(hù)理可以有效地促進(jìn)產(chǎn)婦心理健康。 Belfrage[17]以故事圈的方式，將8～10 名有墮胎經(jīng)歷的女性聚集在一起，營(yíng)造一種積極分享、相互理解與支持的氛圍， 幫助她們從消極心態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極心態(tài)，坦然正視過(guò)去，反思總結(jié)，重塑自信生活。 個(gè)體訪談與團(tuán)體訪談都能夠?yàn)閷で髱椭娜颂峁┣楦械摹靶箍凇?，但就其兩者之間的效果、影響力等差異性比較鮮有研究。此外，訪談式敘事護(hù)理雖具有普適性特點(diǎn)，可以直接通過(guò)眼神、肢體語(yǔ)言等進(jìn)行情感交流， 但往往對(duì)于難以表露或隱私性的話題卻不大適用[16]。

1.3.1.2 書(shū)面式 即以敘事為結(jié)構(gòu)的書(shū)面表達(dá)，具有連貫、線性的特征。清晰的開(kāi)頭、中間和結(jié)尾，可以有效組織思想和感覺(jué)，釋放精神資源[4]。 國(guó)外書(shū)面式敘事護(hù)理主要研究對(duì)象是早產(chǎn)兒母親。 在早產(chǎn)兒的意外出生、 母嬰分離等多方面未準(zhǔn)備的情況下，擔(dān)憂、 焦慮等不良情緒給產(chǎn)婦帶來(lái)了巨大的壓力[24]。Rabiepoor等[16]從早產(chǎn)兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的第3 天—第10 天，對(duì)45 名產(chǎn)婦進(jìn)行每天3 次，每次15 min 的書(shū)面式干預(yù)， 要求她們寫(xiě)下對(duì)新生兒出生及入住監(jiān)護(hù)室的最深刻的感受。結(jié)果顯示，給予她們書(shū)面式敘事護(hù)理可以降低早產(chǎn)兒母親的身心壓力，跟蹤1 個(gè)月、3 個(gè)月都有積極的影響。而Jouybari 等[24]則從早產(chǎn)兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的第1 天—第5天， 要求干預(yù)組的35 名產(chǎn)婦寫(xiě)至少3 篇的敘事寫(xiě)作， 最終研究結(jié)果并沒(méi)有表明產(chǎn)婦身心壓力的顯著降低，這可能與樣本量大小、干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、時(shí)機(jī)選擇等因素有關(guān)。 因此， 書(shū)面敘事雖然是一種簡(jiǎn)單、低成本的干預(yù)方式[21]，可以加強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的重新認(rèn)知和情感表達(dá)， 但其研究效果還存在一定的爭(zhēng)議。而且書(shū)面敘事需耗費(fèi)時(shí)間與精力，需要一定的文化水平[4]，其適用對(duì)象上存在著局限性。 此外，敘事寫(xiě)作范式及具體評(píng)價(jià)方法還尚未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)告。

1.3.1.3 電子網(wǎng)絡(luò)式 也稱“數(shù)字故事”，指借助于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將敘事與多媒體（如圖像、音樂(lè)、動(dòng)畫(huà)等）相結(jié)合的一種短小的第一人稱敘事[22]。 Sackeim 等[25]基于墮胎網(wǎng)絡(luò)上的數(shù)據(jù)與墮胎人群的發(fā)言為素材，制定約4 min 的數(shù)字故事， 給墮胎女性觀看并要求她們?cè)趬櫶ズ髮?duì)此次經(jīng)歷進(jìn)行書(shū)面表達(dá)， 然而研究結(jié)果顯示， 數(shù)字故事并未顯著改善墮胎女性的個(gè)人恥辱感，并且在隨訪2 周后，個(gè)人恥辱感反而增加。而Haith-Cooper 等[26]制作的約3 min 的數(shù)字故事，提高了產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)后敗血癥的疾病認(rèn)知和健康行為意識(shí)。Nolan 等[27]也提出電子網(wǎng)絡(luò)敘事為年輕母親情感宣泄與獲得支持提供了便捷的平臺(tái)。目前，數(shù)字故事是一種創(chuàng)新媒介， 代表了從傳統(tǒng)講故事到數(shù)字時(shí)代的自然進(jìn)化，能為孕產(chǎn)婦各種廣泛的需求提供便利，如尋求信息支持、 尋找情感支持、 分享孕產(chǎn)期經(jīng)驗(yàn)等。同時(shí)，數(shù)字故事避免了面談時(shí)觸及隱私話題的尷尬， 但需注意的是要保證網(wǎng)絡(luò)的安全性與隱私的保密性[28]。 數(shù)字故事就其在醫(yī)療保健領(lǐng)域的效果而言，仍處于探索的前沿[29]。

1.3.2 國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦敘事護(hù)理干預(yù)形式 國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理是通過(guò)個(gè)體訪談式進(jìn)行干預(yù)[13-14，20，30]。 產(chǎn)前不良心理健康因素（如焦慮、抑郁等）會(huì)造成孕產(chǎn)婦對(duì)分娩恐懼的增加，進(jìn)而使分娩疼痛感擴(kuò)大化，影響產(chǎn)程的進(jìn)展與分娩體驗(yàn)[31]。 敘事護(hù)理利于孕產(chǎn)婦情感的宣泄，可以緩解其不安與恐懼，從而享受分娩的過(guò)程。魯華慧[20]對(duì)妊娠≥37 周的孕婦進(jìn)行引導(dǎo)話題敘述，外化心理問(wèn)題，探索問(wèn)題背后的原因及相關(guān)事例，提取積極事件，并進(jìn)行相應(yīng)的改寫(xiě)，緩解分娩帶來(lái)的恐懼感，促進(jìn)良好的分娩體驗(yàn)。 同樣，汪婕等[14]對(duì)住院的產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后敘事護(hù)理， 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后有效的心理疏導(dǎo)可改善產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏程度和焦慮抑郁等不良情緒， 進(jìn)而提高產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)的積極性和純母乳喂養(yǎng)率。因此，敘事護(hù)理對(duì)圍生期的孕產(chǎn)婦護(hù)理具有重大的意義。

1.4 實(shí)踐框架 當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外已有老年、腫瘤等領(lǐng)域的敘事護(hù)理實(shí)踐框架， 然而尚未有針對(duì)孕產(chǎn)保健的敘事護(hù)理實(shí)踐框架[32-33]。2014 年，Buckley 等[32]在老年照護(hù)的研究環(huán)境下，構(gòu)建了由4 個(gè)基本支柱（先決條件、照護(hù)環(huán)境、照護(hù)過(guò)程、護(hù)理的敘事方面）和3 個(gè)操作性要素（敘事存在、敘事理解、敘事行動(dòng)）組成的敘事護(hù)理實(shí)踐框架并采用行動(dòng)研究法應(yīng)用到實(shí)踐。然而，該研究是基于老年照護(hù)的研究數(shù)據(jù)整合而來(lái)，缺乏普適性。2020 年，楊艷[33]借鑒Buckley 等的敘事護(hù)理實(shí)踐框架，結(jié)合理論研究、專家會(huì)議、行動(dòng)研究等方法開(kāi)發(fā)了貼合我國(guó)文化的敘事護(hù)理實(shí)踐框架，但實(shí)施行動(dòng)研究的敘事護(hù)理對(duì)象為腫瘤及外科患者，其研究人群存在一定的局限性。 因此，對(duì)于適合孕產(chǎn)保健特點(diǎn)的敘事護(hù)理實(shí)踐框架的研究有待于進(jìn)一步探索。

2 敘事護(hù)理在孕產(chǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用效果

2.1 促進(jìn)心理健康 無(wú)論是孕期還是產(chǎn)后，敘事護(hù)理的應(yīng)用都可以有效地促進(jìn)女性心理健康，緩解焦慮、抑郁等不良情緒的發(fā)生， 重塑正向積極的生活[9，14，16]。Donzelli 等[10]指出對(duì)有合并癥的孕婦給予充分關(guān)注、理解與支持， 幫助她們從對(duì)自身及胎兒安全的擔(dān)心與害怕情緒中自我解離， 有利于建立積極正向的分娩心態(tài)。 同樣汪婕等[14]以誘導(dǎo)式提問(wèn)的方式為切入點(diǎn)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦圍繞母乳喂養(yǎng)的主題，說(shuō)出最擔(dān)心、焦慮的人或事件，進(jìn)而幫助產(chǎn)婦尋找解決問(wèn)題的辦法，最后研究結(jié)果表明敘事護(hù)理不僅可以改善了產(chǎn)婦焦慮、抑郁狀態(tài)，還大大提高了乳汁分泌的效率。因此，以人為本的敘事護(hù)理能為孕產(chǎn)期女性提供有溫度的醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)正向的情緒反應(yīng)，有效地促進(jìn)心理健康，保障母嬰安全。

2.2 優(yōu)化部分結(jié)局指標(biāo) 敘事護(hù)理的應(yīng)用可以優(yōu)化部分結(jié)局指標(biāo)，如減少產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)等[13-14，20，30，34]。 呂晶晶等[34]指出臨產(chǎn)前的敘事護(hù)理有助于與產(chǎn)婦建立前期信任， 促其疼痛外化， 情感宣泄，提高產(chǎn)時(shí)依從性，縮短總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)。 魯華慧[20]對(duì)產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)進(jìn)一步研究指出： 敘事護(hù)理對(duì)第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)有積極的意義，而對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)無(wú)顯著性意義，這與覃社等[35]研究結(jié)果一致，可能與胎兒體質(zhì)量、催產(chǎn)素的使用、骨盆結(jié)構(gòu)、胎方位等因素有關(guān)[36]。 覃社等[35]還表明敘事護(hù)理可有效地降低產(chǎn)后出血率，而王義會(huì)、魯華慧等[13,20]指出敘事護(hù)理對(duì)產(chǎn)后出血率無(wú)顯著作用。 因此，敘事護(hù)理對(duì)產(chǎn)后出血的效果研究有待于進(jìn)一步探索。 此外，王義會(huì)、施偉慧、汪婕等[13-14，30]指出敘事護(hù)理能在心理、情感層面穩(wěn)定孕產(chǎn)婦的內(nèi)分泌及中樞系統(tǒng)， 進(jìn)而有效提高首次母乳喂養(yǎng)成功率與純母乳喂養(yǎng)率，增加母乳分泌量，促進(jìn)母嬰健康。因此，情感交流與支持有助于孕產(chǎn)婦建立分娩信心，提高產(chǎn)婦的依從性與自我能動(dòng)性，從而優(yōu)化部分結(jié)局指標(biāo)。

3 展望

對(duì)孕產(chǎn)婦而言， 敘事護(hù)理不僅可以有效地促進(jìn)心理健康，而且為分娩體驗(yàn)帶來(lái)積極意義，優(yōu)化分娩結(jié)局。 但其在我國(guó)孕產(chǎn)保健領(lǐng)域的發(fā)展和推廣中仍存在較大挑戰(zhàn)。鑒于國(guó)內(nèi)外已有的老年、腫瘤等領(lǐng)域敘事護(hù)理實(shí)踐框架的研究， 今后研究可結(jié)合我國(guó)孕產(chǎn)期女性身心特點(diǎn)，從分娩控制感、積極分娩、母嬰聯(lián)結(jié)等不同角度出發(fā)， 構(gòu)建孕產(chǎn)保健敘事護(hù)理實(shí)踐框架。此外，當(dāng)前的總體研究數(shù)量較少且樣本規(guī)模較小，還需進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。根據(jù)孕產(chǎn)婦個(gè)性化需求，采取合適的干預(yù)形式，交叉運(yùn)用，以驗(yàn)證敘事護(hù)理的不同干預(yù)形式的科學(xué)效果。 未來(lái)研究者還需對(duì)敘事人員的敘事能力進(jìn)行定期評(píng)估，以便對(duì)敘事培訓(xùn)效果長(zhǎng)期跟蹤評(píng)價(jià)，為不斷提高護(hù)理人員敘事能力提供參考， 大力推動(dòng)我國(guó)孕產(chǎn)保健人文化建設(shè)。