閆瑾,胡亦新,范利

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院:1研究生院,2第二醫(yī)學(xué)中心保健四科,3國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 4第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科,北京 100853)

衰弱是老年人生理儲(chǔ)備下降而易受到不良結(jié)果影響的狀態(tài),易導(dǎo)致多種不良結(jié)局發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)外已有證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱是有效的,但由于衰弱患者的身體狀況、個(gè)人習(xí)慣、社會(huì)環(huán)境等各有不同,至今在國(guó)內(nèi)和國(guó)際上都沒(méi)有老年衰弱患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)系統(tǒng)詳盡的推薦指南。本綜述通過(guò)總結(jié)衰弱運(yùn)動(dòng)干預(yù)的有效性證據(jù),探討目前有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究的局限性,旨在為對(duì)衰弱患者制訂安全、科學(xué)、高效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)處方提供更加全面的理論基礎(chǔ)。

1 概 述

衰弱是老年人由于生理儲(chǔ)備下降而導(dǎo)致個(gè)體暴露于壓力源時(shí)更易受到不良結(jié)果影響的狀態(tài)[1],可導(dǎo)致跌倒、譫妄、失能、急性病、再住院及死亡等諸多不良健康結(jié)局發(fā)生,是導(dǎo)致老年人功能衰退和早期死亡的主要原因[2]。衰弱涉及多個(gè)系統(tǒng)失調(diào),有多種病因,在身體功能、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)、社會(huì)參與等多種方面均可能表現(xiàn)出不同程度的下降。目前,國(guó)際上尚未形成對(duì)衰弱的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),最為常用的是Fried衰弱表型評(píng)估法。衰弱的發(fā)生經(jīng)歷從健康期向衰弱前期、衰弱期的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變。研究顯示,我國(guó)社區(qū)老年人衰弱前期和衰弱的患病率為分別為43%和10%,且呈隨年齡增長(zhǎng)而上升的趨勢(shì)[3]。

運(yùn)動(dòng)作為成本低、安全性佳且獲益明顯的衰弱干預(yù)手段,目前廣受關(guān)注。Fried等[1]的最新研究認(rèn)為衰弱是動(dòng)力系統(tǒng)的嚴(yán)重失調(diào),具有多系統(tǒng)效應(yīng)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效改善其狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)方式是干預(yù)的具體體現(xiàn),主要包括抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)。不同的運(yùn)動(dòng)方式可以產(chǎn)生不同的生理適應(yīng),目前國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究證實(shí)了不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式的有效性,并且通過(guò)干預(yù)可以優(yōu)化衰老軌跡,實(shí)現(xiàn)衰弱狀態(tài)的改善甚至逆轉(zhuǎn)[4]。

2 不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)類(lèi)型對(duì)門(mén)診(社區(qū))衰弱改善效果的研究

2.1 單一運(yùn)動(dòng)干預(yù)類(lèi)型

2.1.1 抗阻運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)是目前減緩肌肉質(zhì)量和力量下降最相關(guān)的保護(hù)對(duì)策,可有效提高老年人神經(jīng)肌肉功能,增強(qiáng)身體活動(dòng)能力。

Schreier等[5]對(duì)衰弱老年人進(jìn)行了8周漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)后發(fā)現(xiàn)其肌肉力量顯著增強(qiáng),腿部力量平均增加了27.8kg;患有體質(zhì)量減輕和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的受試者從20%下降到7%;利用起立行走試驗(yàn)(time up and go test,TUG)判斷為移動(dòng)性較差的受試者從60%下降到33%;此外,訓(xùn)練結(jié)束后,隨訪發(fā)現(xiàn)這些益處有減少趨勢(shì),說(shuō)明維持良好功能狀態(tài)需要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。另一項(xiàng)對(duì)66例衰弱前期老年人的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示:彈力帶組女性握力在訓(xùn)練4和8周后分別增加了3.19和5.03kg;男性4和8周后增加了2.97和4.86kg;干預(yù)結(jié)束后,彈力帶組81.8%恢復(fù)到非衰弱狀態(tài),而對(duì)照組只有9.1%恢復(fù)到非衰弱狀態(tài),甚至有1例發(fā)展到衰弱[6]。還有一項(xiàng)老年衰弱患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合體力活動(dòng)干預(yù)試驗(yàn)也觀察到了衰弱狀態(tài)的明顯改善,且干預(yù)組低強(qiáng)度體力活動(dòng)、每日步數(shù)和下肢肌力都顯著增加[7]。

此外,還有研究表明抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知衰弱也有明顯改善作用。認(rèn)知衰弱指在排除癡呆的情況下同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知障礙[8]。Yoon等[9]對(duì)65歲及以上老年人進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),將受試者分為高速抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組和對(duì)照組進(jìn)行為期4個(gè)月的干預(yù)訓(xùn)練,結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)組認(rèn)知功能、簡(jiǎn)易體能狀況量表(short physical performance battery,SPPB)和TUG得分顯著提高,握力、伸膝力明顯改善,表明了高速抗阻運(yùn)動(dòng)可有效改善認(rèn)知衰弱老年人的身體功能和認(rèn)知功能。

2.1.2 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)大多需全身多肌群同時(shí)參與以提高運(yùn)動(dòng)時(shí)攝氧量,達(dá)到增強(qiáng)心肺耐力、改善身體活動(dòng)能力的目的。由于有氧運(yùn)動(dòng)便于實(shí)施且主觀上強(qiáng)度可控,老年人依從性較好。

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將C57Bl/6老齡小鼠隨機(jī)分為有氧運(yùn)動(dòng)組和久坐組,通過(guò)監(jiān)測(cè)衰弱指數(shù)和血清細(xì)胞因子水平,發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)可以減緩衰弱發(fā)展,并降低老年雌性小鼠的衰弱缺陷指數(shù)[10]。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)衰弱的改善作用在人體中同樣得到了證實(shí),Danilovich等[11]發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度快-慢速步行間歇訓(xùn)練6周后,老年人步行速度提高,平衡性增強(qiáng),衰弱狀態(tài)改善。一項(xiàng)對(duì)養(yǎng)老院衰弱老年人進(jìn)行有氧輔以太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究也顯示,干預(yù)12個(gè)月后老年人衰弱水平、步態(tài)參數(shù)、認(rèn)知水平和生活質(zhì)量均有改善[12]。

2.1.3 平衡運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng) 對(duì)老年人進(jìn)行平衡訓(xùn)練有利于增強(qiáng)其平衡能力,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)70歲以上老年人進(jìn)行3周平衡性訓(xùn)練后,其平衡量表評(píng)分有顯著改善[13]。更長(zhǎng)期的平衡訓(xùn)練可以顯示出平衡功能的改善,法國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)75～85歲有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的女性進(jìn)行了為期2年的社區(qū)-家庭聯(lián)合漸進(jìn)式平衡訓(xùn)練,結(jié)束后干預(yù)組傷害性跌倒比對(duì)照組低19%,跌倒恐懼顯著降低,在TUG、6m步行測(cè)試、5次起坐、單腿站立試驗(yàn)中表現(xiàn)更佳[14]。

柔韌性運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉柔軟性,降低運(yùn)動(dòng)受傷風(fēng)險(xiǎn),是衰弱老年人運(yùn)動(dòng)安全的重要保證。目前單獨(dú)應(yīng)用柔韌性運(yùn)動(dòng)針對(duì)衰弱患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究較少,但其常與抗阻運(yùn)動(dòng)和(或)有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合,作為整套運(yùn)動(dòng)起始熱身和結(jié)束前拉伸動(dòng)作,能夠增強(qiáng)訓(xùn)練效果,減輕運(yùn)動(dòng)不適感。

2.2 多組分運(yùn)動(dòng)干預(yù)

多組分運(yùn)動(dòng)是指聯(lián)合任意兩種或兩種以上運(yùn)動(dòng)方式的組合運(yùn)動(dòng),可以同時(shí)產(chǎn)生多種訓(xùn)練方式帶來(lái)的效應(yīng),相互補(bǔ)充和增強(qiáng),是目前推薦的干預(yù)形式。

目前已發(fā)布多種多組分訓(xùn)練方案可供我們參考,如通過(guò)12個(gè)月干預(yù)改善70歲及以上衰弱患者衰弱狀態(tài)的MEFAP項(xiàng)目[15],在德國(guó)48家養(yǎng)老院進(jìn)行的提高身體和認(rèn)知功能的雙重干預(yù)PROCARE方案[16],通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察多組分運(yùn)動(dòng)在療養(yǎng)院居民中改善衰弱效果的Aging-ON雙任務(wù)研究[17],歐盟Erasmus計(jì)劃為70歲及以上老年人(尤其是衰弱老年人)開(kāi)發(fā)的多元運(yùn)動(dòng)方案VIVIFRAIL項(xiàng)目[18]等。

近期,西班牙一項(xiàng)多中心研究[19]應(yīng)用涵蓋抗阻、平衡、柔韌性和步態(tài)訓(xùn)練的Vivfrail個(gè)體化方案對(duì)老年人干預(yù)3個(gè)月后發(fā)現(xiàn),干預(yù)組SPPB評(píng)分平均增加了1.4分,失能患者所占百分比下降了8.3%,同時(shí)在認(rèn)知、肌肉功能和抑郁方面也明顯優(yōu)于對(duì)照組,但在跌倒、住院率等方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異。然而,同樣3個(gè)月時(shí)間,Chittrakul等[20]對(duì)衰弱前期的老年人進(jìn)行多組分干預(yù)后隨訪發(fā)現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)和跌倒恐懼評(píng)分明顯改善,且在本體感覺(jué)、肌肉力量、反應(yīng)時(shí)間方面也表現(xiàn)出了運(yùn)動(dòng)的益處。

除了改善衰弱相關(guān)身體功能和減少不良事件發(fā)生外,多組分運(yùn)動(dòng)干預(yù)還可以改善甚至逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)。Losa-Reyna等[21]對(duì)衰弱和衰弱前期老年人進(jìn)行6周抗阻聯(lián)合高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)改善了64%受試者的衰弱狀態(tài),使其SPPB評(píng)分提高了3.2分,肌肉功能增加了47%,力量增加了34%,有氧能力增加了13%。Sadjapong等[22]對(duì)老年人采用包括有氧、阻力和平衡的運(yùn)動(dòng)干預(yù)24周后,干預(yù)組Berg平衡評(píng)分、TUG和衰弱評(píng)分均顯著改善。有學(xué)者還在控制蛋白質(zhì)熱量和維生素D的補(bǔ)充的前提下,篩選了100例久坐的衰弱患者,進(jìn)行了24周包括本體感覺(jué)、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)的多組分運(yùn)動(dòng)干預(yù),結(jié)果顯示:運(yùn)動(dòng)組在Barthel指數(shù)、SPPB評(píng)分、體能測(cè)試以及認(rèn)知、情緒和社交等方面都明顯優(yōu)于對(duì)照組,表明干預(yù)組可逆轉(zhuǎn)衰弱并改善身體功能[23]。

2.3 非體育運(yùn)動(dòng)

近期有學(xué)者提出了非體育鍛煉的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式,即通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象來(lái)改善老年人(包括衰弱患者)的平衡和力量。運(yùn)動(dòng)想象是對(duì)一個(gè)動(dòng)作進(jìn)行心理想象而不做出相應(yīng)的實(shí)際運(yùn)動(dòng),同樣能引起神經(jīng)元激活但不易增加衰弱患者的肌肉疲勞[24],因此可以被應(yīng)用于身體條件較差或由于其他原因不能堅(jiān)持體育運(yùn)動(dòng)的老年人。這種運(yùn)動(dòng)方式理論上講有一定希望,但其效應(yīng)強(qiáng)度仍有待證據(jù)支持。

3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)住院衰弱患者改善效果的研究

老年人在住院期間,肌肉力量和功能都有變?nèi)醯内厔?shì),這與殘疾、發(fā)病率和死亡率相關(guān)[25]。在護(hù)理中,臥床休息在緩解疾病中起重要作用,但可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等[26]。

有研究表明,住院急性期對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以減少急性疾病和住院造成的損害,并可改善衰弱狀態(tài)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[27]對(duì)急性期住院患者住院期間每天進(jìn)行2次個(gè)體化中等強(qiáng)度阻力、平衡和步行訓(xùn)練。出院時(shí)運(yùn)動(dòng)組SPPB評(píng)分平均增加2.2分,Barthel指數(shù)平均增加6.9分,運(yùn)動(dòng)干預(yù)逆轉(zhuǎn)了住院導(dǎo)致的功能受損,并在認(rèn)知水平方面有顯著干預(yù)益處。另外一項(xiàng)相似研究同樣對(duì)入住急診病房的老年人每天進(jìn)行2次中等強(qiáng)度多組分運(yùn)動(dòng)干預(yù),結(jié)果顯示干預(yù)組FI從0.26下降到0.20,而對(duì)照組衰弱指數(shù)卻從0.25升高至0.27[28]。此外,一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)對(duì)因急性失代償性心力衰竭住院的衰弱老年患者設(shè)計(jì)的康復(fù)干預(yù)顯示,3個(gè)月干預(yù)后患者的SPPB評(píng)分、6min步行距離、衰弱狀態(tài)、生活質(zhì)量和抑郁狀態(tài)都展示出了明顯干預(yù)益處[29]。

4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱合并慢病患者改善效果的研究

衰弱雖然是一個(gè)獨(dú)立于各種疾病而診斷的老年綜合征,但常常與各種慢病并存。一項(xiàng)對(duì)7439例老年人的隨訪表明,衰弱是高共病率的有力預(yù)測(cè)因素[30]。衰弱與慢病共存,可影響老年人的健康狀況和生活質(zhì)量,增加老年人不良健康后果的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)合并不同慢病的衰弱老年患者進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)干預(yù)也是我們要關(guān)注的熱點(diǎn)。

Waite等[31]對(duì)22例列入冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或瓣膜手術(shù)名單的衰弱患者進(jìn)行了包括平衡和力量訓(xùn)練干預(yù)的小型前瞻性試驗(yàn),結(jié)果顯示干預(yù)改善了18%患者的衰弱程度,患者6min步行距離、步行速度和SPPB評(píng)分也有所改善。此外,有學(xué)者證實(shí)了綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是老年糖尿病合并衰弱患者的有效干預(yù)方法[32]。還有研究對(duì)慢性腎臟病分期G3b-5且衰弱評(píng)分≥4分的老年人進(jìn)行多組分干預(yù)后,運(yùn)動(dòng)組患者腎臟評(píng)分有所改善,SPPB得分增加,平衡、力量、幸福感、精神狀態(tài)和信心均有所提升[33]。此外,一項(xiàng)meta分析顯示,不同的有效運(yùn)動(dòng)類(lèi)型可以降低癌癥相關(guān)的疲乏感,改善癌癥患者的生活質(zhì)量[34]。

5 既經(jīng)研究的局限性

5.1 入選人群

第一,大多數(shù)衰弱患者自身活動(dòng)能力都有一定程度下降,難以對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)產(chǎn)生良好依從性,導(dǎo)致研究人群不是或不全是衰弱患者;若研究對(duì)象全部為衰弱患者,則大多數(shù)研究樣本量亦較低。第二,老年人大多伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病,試驗(yàn)的進(jìn)行需綜合考慮慢病情況,否則無(wú)法確定運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的效應(yīng)是否是通過(guò)影響其他慢病而影響衰弱的評(píng)估。第三,不同性別、年齡段、職業(yè)、生活環(huán)境的老年人對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)程度各異,在入選時(shí)未根據(jù)研究目的綜合以上情況進(jìn)行考慮[35]。

5.2 篩查評(píng)估

第一,目前尚無(wú)評(píng)估診斷的金標(biāo)準(zhǔn);第二,廣義的衰弱不僅包括身體衰弱,還包括認(rèn)知衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱[36]、口腔衰弱等;第三,不同評(píng)定工具可產(chǎn)生不同的結(jié)局,甚至相同工具也會(huì)產(chǎn)生不同結(jié)果,如衰弱指數(shù)的構(gòu)建方式不同可能會(huì)導(dǎo)致干預(yù)的結(jié)果不同。

5.3 干預(yù)時(shí)間及遠(yuǎn)期效應(yīng)

第一,目前干預(yù)研究多為數(shù)月,較少有研究進(jìn)行更長(zhǎng)期的干預(yù)[15];第二,在分析結(jié)果時(shí),多為干預(yù)過(guò)后立即與基線或?qū)φ者M(jìn)行對(duì)比,運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的獲益在干預(yù)的長(zhǎng)期效應(yīng)不明[16]。

5.4 干預(yù)管理及依從性保障

衰弱老年人在運(yùn)動(dòng)方法學(xué)習(xí)過(guò)程中面臨各種障礙,如視聽(tīng)力受損、殘疾、抑郁和認(rèn)知障礙等,這些都可能使其參與運(yùn)動(dòng)變得困難。因此,老年人依從性較差,失訪率較高[35-37]。

6 結(jié)論與展望

目前我國(guó)對(duì)于老年衰弱的研究還處于不成熟階段。研究存在的局限性促使我們繼續(xù)尋找運(yùn)動(dòng)干預(yù)的循證學(xué)證據(jù),探究適合我國(guó)國(guó)情的、可操作性強(qiáng)、人群接受度高的衰弱干預(yù)方案,并盡快落實(shí)為臨床實(shí)踐。

老年人身體情況各異,我們今后的評(píng)估要更全面,干預(yù)要結(jié)合其疾病與用藥、身體與認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)、興趣、心理、家庭社會(huì)支持等多角度,為其制訂更加個(gè)體化、便于實(shí)施的方案[37,38]。在干預(yù)實(shí)施前后和過(guò)程中,都要多維度綜合評(píng)估與考量,漸進(jìn)性更新方案,既便于綜合管理,又便于控制偏倚。

我國(guó)老年人數(shù)量眾多,我們應(yīng)該從醫(yī)療角度給予其更高的社會(huì)關(guān)注度,將干預(yù)長(zhǎng)期化,并落實(shí)為管理模式的一部分。在此過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員和老年人自身均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)衰弱的評(píng)估與監(jiān)督,及早識(shí)別并管理、干預(yù)。干預(yù)要本著安全、有效、個(gè)體化的原則,綜合考慮患者身體功能狀態(tài)、個(gè)人生活習(xí)慣、醫(yī)療條件及社會(huì)環(huán)境問(wèn)題,制訂最佳措施。