楊夢,黃怡

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,上海 200433)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP) 是常見的急性下呼吸道感染性疾病。2012年我國肺炎的死亡率平均為17.46/10萬,25～39歲人群<1/10萬,而65～69歲人群升至23.55/10萬,>85歲人群高達864.17/10萬[1]。隨著我國老齡化進程的加速,加強老年人CAP預(yù)防有重要的社會和經(jīng)濟意義。本文對近年來有關(guān)老年人CAP預(yù)防措施的相關(guān)研究和進展進行綜述,旨在進一步減少老年人CAP帶來的衛(wèi)生和經(jīng)濟負擔(dān)。

1 老年人容易罹患肺炎的原因

1.1 免疫衰老及多系統(tǒng)功能的衰退

隨著年齡的增長,老年人天然免疫的重要開關(guān),模式識別受體如Toll樣受體,其表達下降,導(dǎo)致炎癥因子表達下降,而巨噬細胞、自然殺傷細胞(natural killer cell, NK cell)、中性粒細胞增加但功能下降。體液免疫中的記憶B細胞增多而新的活化的B細胞減少,細胞免疫中的輔助T細胞增加而效應(yīng)T細胞下降,導(dǎo)致對新的病原體免疫反應(yīng)下降,而Th2細胞的增加又導(dǎo)致B細胞介導(dǎo)的自身免疫失調(diào)。這個過程稱為“免疫衰老”(immunosenescence)[2]。

肌肉儲備隨著年齡增長而下降,其中尤以呼吸肌和吞咽相關(guān)肌群的功能下降對肺炎的發(fā)生影響最大[3]。再加上舌肌力量下降、牙齒脫落、咳嗽反射減弱以及胃腸蠕動功能減緩,導(dǎo)致老年人容易發(fā)生誤吸。呼吸道黏膜纖毛清除功能、胸壁的活動度和順應(yīng)性以及肺實質(zhì)的順應(yīng)性均隨年齡的增長而下降,導(dǎo)致呼吸道清除分泌物的能力降低及呼吸肌負荷增加。這些因素的綜合作用,使老年人易發(fā)生肺炎,且一旦發(fā)病,更易出現(xiàn)呼吸衰竭,導(dǎo)致疾病預(yù)后不良[4]。

1.2 基礎(chǔ)疾病的影響

研究顯示,肺炎患者常見的基礎(chǔ)疾病依次為慢性呼吸道疾病(68%)、慢性心臟病(47%)、心力衰竭(46%)、糖尿病(33%)、腦血管疾病和癡呆(33%)、慢性腎病(27%)、慢性肝病(20%)和腫瘤(18%),而65歲及以上老年人伴有慢性基礎(chǔ)疾病的風(fēng)險明顯高于其他成年人,使其罹患肺炎的風(fēng)險增加[5]。在老年CAP危重癥患者中,上述基礎(chǔ)疾病與患者住院時間、重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)住院率、膿毒癥發(fā)生、重復(fù)入院及死亡率相關(guān)[6]。

2 老年肺炎的病原學(xué)特點

老年人肺炎的病原學(xué)分布與一般成年人有所不同,受呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能改變的影響,隱性誤吸含有致病微生物的口咽分泌物造成吸入性肺炎,是老年CAP最常見的原因,占老年肺炎的71%[7]。根據(jù)我國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的2009年至2019年全國急性呼吸道感染病原體監(jiān)測數(shù)據(jù)[8],成年人非病毒性肺炎中最常見的病原體依次是肺炎支原體(27.6%)、肺炎鏈球菌(22.79%)、銅綠假單胞菌(14.73%)、肺炎克雷伯菌(12.4%)和流感嗜血桿菌(11.94%);而老年人則依次是肺炎鏈球菌(25.37%)、銅綠假單胞菌(25.25%)、肺炎克雷伯菌(20.42%)、流感嗜血桿菌(13.74%)以及金黃色葡萄球菌(9.78%)。此外,老年患者由于基礎(chǔ)疾病多,抗菌藥物應(yīng)用史常見,其感染耐藥菌的比例增加,治療難度更大,因此預(yù)防老年人發(fā)生肺炎尤為重要。

3 老年人社區(qū)獲得性肺炎的綜合預(yù)防措施

鑒于老年人罹患肺炎的原因復(fù)雜,難以通過單一舉措預(yù)防,應(yīng)將下列多種措施組合實施。

3.1 生活習(xí)慣改變

對于65歲及以上老年人,即使是被動吸煙,也會增加其發(fā)生CAP的風(fēng)險(OR=1.64,95%CI1.17～2.30)[9]。酒精也有同樣的風(fēng)險,Simou等[10]納入了14篇相關(guān)研究,進行meta分析發(fā)現(xiàn),飲酒者及大量飲酒者與不飲酒者及少量飲酒者相比,患CAP風(fēng)險增加83%(RR=1.83,95%CI1.30～2.57)。因此,對老年人進行戒煙、戒酒宣傳,勸導(dǎo)其盡早戒煙、酒或減少煙酒攝入量,均對預(yù)防CAP有益。

雖然既往研究沒能證明戴口罩或洗手等措施對老年CAP的發(fā)生有確切影響,但新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)后,Yamamoto等[11]發(fā)現(xiàn)日本2020年1月至6月因CAP入院的老年患者數(shù)量較過去3年同期明顯減少,由此推測,非藥物公共衛(wèi)生干預(yù)措施,如戴口罩、勤洗手、保持社交距離及減少聚會等,可以減少繼發(fā)于病毒感染的CAP。

Schnoor等[12]研究證實,家庭中兒童的數(shù)量也是CAP發(fā)生的獨立危險因素(2例患兒:OR=2.2,95%CI1.5～3.4;3例患兒:OR=3.2,95%CI1.5～7.0),可能因為兒童感染呼吸道病毒或細菌的風(fēng)險更大,增加了家庭成員對病原微生物接觸的概率。雖然該研究只針對小于65歲的成人患者,但考慮到老年人免疫防御機制更弱,因此建議其減少與有急性病毒性呼吸道感染兒童的接觸。

3.2 減少誤吸

如前所述,老年人易發(fā)生吸入性肺炎,故減少誤吸在預(yù)防老年CAP中有重要意義。

吞咽困難也是吸入性肺炎最主要的危險因素之一。Van Der Maarel-Wierink等[13]行meta分析發(fā)現(xiàn),有吞咽困難的患者罹患肺炎的風(fēng)險升高9.84倍(95%CI4.15～23.33)。因此,吞咽及言語功能康復(fù)、改善口腔衛(wèi)生、促進氣道清除功能、減少與誤吸相關(guān)的藥物使用、改善虛弱和免疫狀態(tài)以及加強運動等改善吞咽困難的措施均對預(yù)防吸入性肺炎有效[14]。對于需長期進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,通常認為經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)可以預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生,但Gomes等[15]納入了7項研究、共計645例患者進行meta分析,發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)組吸入性肺炎發(fā)生率與鼻胃管組并無顯著性差異(RR=0.70,95%CI0.46～1.06)。對于有胃食管反流病的老年患者,床頭抬高30°仰臥位也可有效減少吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險[16]。此外研究發(fā)現(xiàn)在胃造瘺患者中,胃腸動力藥莫沙必利可以降低其發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(7/38和16/40,P=0.038),但質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉唑并沒有類似效果[17]。

在老年患者中尚需謹慎使用下列藥物以免增加誤吸風(fēng)險,例如抗膽堿能藥物、利尿劑、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜劑等[18]。

3.3 疫苗接種和免疫增強劑的使用

肺炎球菌疫苗是預(yù)防肺炎鏈球菌感染的有效手段,多項研究證實,23價肺炎球菌多糖疫苗(23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, PPV23)不僅對老年人肺炎鏈球菌肺炎的發(fā)生、且對其全因肺炎的發(fā)生均有保護作用[19]。我國《肺炎球菌性疾病免疫預(yù)防專家共識(2020版)》建議≥65歲的免疫正常人群常規(guī)接種1劑PPV23,復(fù)種間隔至少5年[20]。但我國接種現(xiàn)狀不容樂觀,據(jù)統(tǒng)計,發(fā)達國家的肺炎疫苗接種率基本在50%左右,而我國僅為5%[21]。我國疾病預(yù)防控制中心頒布的《我國60歲及以上老年人部分傳染病防控形勢與對策建議分析》[22]中建議采取綜合政策措施積極推動老年人群流感、肺炎球菌、帶狀皰疹等疫苗的預(yù)防接種工作,以提高對于此類可預(yù)防疾病的防控。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)注意向老年患者普及疫苗接種知識,為提高老年人接種肺炎疫苗的意愿做出努力。

免疫增強劑可能通過增強黏膜的非特異性免疫起到保護性作用,而多價細菌溶解產(chǎn)物是目前研究最廣泛的免疫增強劑之一。Troiano等[23]納入了2017年至2020年共計13篇文獻進行meta分析,發(fā)現(xiàn)細菌溶解產(chǎn)物OM-85可以降低慢性阻塞性肺疾病患者急性發(fā)作頻率和抗生素使用天數(shù)?！?021慢性阻塞性肺疾病全球防治倡議》[24]推薦在有慢性阻塞性肺疾病的老年患者中日常應(yīng)用免疫增強劑細菌溶解產(chǎn)物(如OM-85)預(yù)防肺炎的發(fā)生,但是在其他老年人群中尚缺乏有效臨床證據(jù)證實免疫增強劑的作用。

3.4 慢性基礎(chǔ)疾病的管理和器官功能狀態(tài)的維護

超高齡老人指的是年齡超過80歲的老年人,與一般老年人相比,他們更常伴有多病共存、多重用藥以及衰弱[6]。有研究顯示超高齡老年重癥CAP患者的預(yù)后主要取決于其入院前的器官功能狀態(tài),而不是入院時肺炎嚴重程度[25]。提示日常對老年人功能狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病進行評估和及早干預(yù),對于預(yù)防肺炎的發(fā)生及預(yù)后的改善有重要意義。

肌少癥也是老年患者發(fā)生CAP的危險因素[26]。2021年中國老年人肌少癥診療專家共識[27]推薦所有60歲及以上社區(qū)老年人所在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對其進行“篩查-評估-診斷-干預(yù)”。營養(yǎng)不良是肌少癥發(fā)生的重要原因和主要治療靶點,也是老年CAP患者預(yù)后不良的影響因素之一[28]。按照中國老年人群家庭營養(yǎng)管理臨床路徑[29],應(yīng)對社區(qū)、家庭、養(yǎng)老機構(gòu)以及出院老年患者進行初步營養(yǎng)篩查,對有營養(yǎng)不良風(fēng)險患者需進一步進行個性化評估管理。

衰弱指的是老年人生理儲備下降導(dǎo)致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn),衰弱的老年患者發(fā)生肺炎時,無論肺炎嚴重程度如何,其死亡率和失能率均高于非衰弱患者[30],因此應(yīng)對社區(qū)老年人早期識別衰弱狀態(tài)并給予相應(yīng)處理?？蛇x用Fried衰弱綜合征標準、Rockwood衰弱指數(shù)、FRAIL量表等進行評估及早期干預(yù)[31],但目前尚無針對中國老年人衰弱的評估和篩查方法。

多種基礎(chǔ)疾病會影響老年人肺炎的發(fā)生。慢性阻塞性肺疾病患者可能需要使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療,已有確實證據(jù)證實其與肺炎發(fā)生相關(guān)[32],為使慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的獲益最大化,減少其不良風(fēng)險,我國《慢性阻塞性肺疾病糖皮質(zhì)激素規(guī)范管理專家共識(2021版)》[33]提出了七條推薦意見,建議根椐患者癥狀、急性加重風(fēng)險、是否有其他合并癥及外周血嗜酸粒細胞水平等指標判斷是否需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,并合理選擇糖皮質(zhì)激素給藥途徑、劑量和療程。糖尿病患者不僅是肺炎球菌感染的高風(fēng)險人群,真菌、結(jié)核分枝桿菌等發(fā)生的風(fēng)險同樣高于其他人群[34],特別是長期血糖控制欠佳可影響宿主整體免疫功能及器官功能狀態(tài),進而增加罹患肺炎的風(fēng)險。因此,對患有糖尿病的老年人,應(yīng)加強血糖管理,并及時進行疫苗接種。慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者常伴有吞咽障礙,增加其發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險。對此類患者除常規(guī)預(yù)防誤吸的措施外,應(yīng)早期進行吞咽功能評定及訓(xùn)練,促進吞咽功能康復(fù),并針對其長期臥床、鼻飼營養(yǎng)等狀況,制定具體而詳細的個體化的護理方案[35]。

4 小 結(jié)

綜上,老年人免疫功能及器官功能衰弱,常同時伴有多種基礎(chǔ)疾病,一旦罹患肺炎,病情復(fù)雜且易發(fā)生重癥,臨床治療難度大,死亡風(fēng)險高,故加強老年人肺炎的預(yù)防尤為重要。老年肺炎的預(yù)防措施涵蓋多個方面,包括生活衛(wèi)生習(xí)慣改變、口腔衛(wèi)生護理、基礎(chǔ)疾病管理、器官功能調(diào)整、營養(yǎng)狀態(tài)改善以及疫苗注射和免疫增強劑的應(yīng)用等。應(yīng)針對不同老年個體施行個性化綜合全面的預(yù)防措施,才能達到最理想的預(yù)防效果。