李曉斌 林玲玲

（平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)醫(yī)院，福建 平潭 350400）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的1%～2%。近年來，隨著超聲檢查和細(xì)針穿刺活檢技術(shù)的普及，甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率和診斷率明顯增加。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新增甲狀腺癌患者約10萬例，其中女性患者約占80%[1]。甲狀腺癌根據(jù)組織學(xué)類型可分為分化型、未分化型、髓樣型和淋巴上皮樣型等。其中以分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）最為常見，占90%以上，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）。PTC是DTC中最常見的類型，占70%～80%，其生長緩慢、轉(zhuǎn)移率低、預(yù)后良好。PTC的發(fā)病率因種族、年齡和性別的不同而差異較大，大多數(shù)PTC為單發(fā)結(jié)節(jié)，只有1%～5%會發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。單發(fā)結(jié)節(jié)占全部PTC患者的80%～85%，而多發(fā)結(jié)節(jié)占15%～20%。PTC常見的臨床表現(xiàn)有頸部腫塊、聲音嘶啞、吞咽困難等；常合并其他自身免疫性疾病或慢性消耗性疾?。簧贁?shù)患者可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PTC的發(fā)生與多種因素有關(guān)，目前已知的危險因素包括頸部曾經(jīng)放射性照射、碘攝入量、雌激素、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）刺激、遺傳因素等[3-4]。其他因素如年齡、性別、結(jié)節(jié)大小等也可能影響PTC的發(fā)生和轉(zhuǎn)移。PTC起病隱匿，通常無典型的臨床表現(xiàn)，早期診斷對控制癌癥和評價癌癥預(yù)后有重要意義。超聲檢查作為一種無創(chuàng)傷、方便快捷、重復(fù)性好且能提供動態(tài)信息的影像學(xué)方法，在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中具有重要價值。超聲檢查不僅可以顯示結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、位置、形態(tài)等特征，還可以評估結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、血流分布等指標(biāo)，并指導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷[5-6]。超聲檢查對于篩選出高危結(jié)節(jié)并確定手術(shù)指征有重要意義。本文回顧性分析了本院2019年1月至2021年12月接受超聲檢查并行甲狀腺手術(shù)切除術(shù)及術(shù)后病理檢查的122例患者，并計算超聲診斷PTC的準(zhǔn)確率等指標(biāo)，旨在探討超聲檢查在診斷PTC中的價值和準(zhǔn)確性，并為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析了本院2019年1月至2021年12月接受超聲檢查并行甲狀腺手術(shù)切除術(shù)及術(shù)后病理檢查的122例患者，其中男性30例，女性92例，年齡為21～79歲，平均年齡為53.6歲。本次研究經(jīng)過我院倫理委員會許可，患者知曉此次研究目的，了解相關(guān)風(fēng)險后，愿意積極配合，并簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的診療信息比較完整。②能夠積極配合醫(yī)務(wù)人員完成檢查和治療。③治療方式選擇甲狀腺癌根治術(shù)。④經(jīng)手術(shù)后的組織學(xué)檢查確診為PTC。⑤意識清醒，能夠進(jìn)行正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期參加過相關(guān)研究。②之前有過甲狀腺手術(shù)史。③臨床診療資料不完整。

1.2 方法 超聲檢查采用西門子ACUSON OXANA2、西門子ACUSON OXANA3超聲診斷儀，使用高頻線陣探頭（6～18 MHz），按常規(guī)方法進(jìn)行掃描。觀察甲狀腺大小、形態(tài)、回聲、結(jié)節(jié)情況等，并記錄結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化情況、血流分布等特征。根據(jù)超聲表現(xiàn)將結(jié)節(jié)分為良性和惡性兩類。良性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)節(jié)呈圓形或橢圓形，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻或稍低于周圍正常組織，無鈣化，周邊血流信號多見；惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)節(jié)呈不規(guī)則形或縱橫比＞1，邊界不清或有微小分葉，內(nèi)部回聲不均勻或明顯低于周圍正常組織，有細(xì)小點(diǎn)狀鈣化，周圍和內(nèi)部血流信號多見。所有患者在全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)切除術(shù)，并根據(jù)需要同時行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)后取得切除標(biāo)本送至本院病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行常規(guī)HE染色及免疫組化檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 將有效數(shù)據(jù)輸入到SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷PTC的結(jié)節(jié)位置分布及準(zhǔn)確率 122例PTC患者中，單發(fā)者97例（79.51%），多發(fā)者25例（20.49%）；左葉者50例（40.98%），右葉者59例（48.36%），峽部者13例（10.66%）。結(jié)節(jié)最大徑為0.2～3.9 cm（平均0.7 cm）。超聲診斷為惡性結(jié)節(jié)者101例，準(zhǔn)確率為82.79%（101/122）。見表1。

表1 超聲診斷PTC的結(jié)節(jié)位置分布及準(zhǔn)確率（%）

2.2 觀察PTC的超聲顯像特征 通過觀察PTC的超聲顯像觀察指標(biāo)，惡性結(jié)節(jié)的微小鈣化、后方聲衰減、實(shí)性回聲、邊界模糊、邊緣不規(guī)整比良性結(jié)節(jié)高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 觀察PTC的超聲顯像觀察指標(biāo)[n（%）]

3 討論

PTC是一種惡性程度較低的甲狀腺癌，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢，病情發(fā)病趨勢呈現(xiàn)年輕化。在PTC早期多無典型癥狀，未能引起患者的重視，但本病危險性較高，因此必須盡早采取有效的診斷方式，及時進(jìn)行治療，以改善預(yù)后效果，提高患者的生活質(zhì)量。在甲狀腺癌中，PTC占75.5%～87.3%。目前，PTC的病因尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：①遺傳因素。②高碘飲食。③過度放射暴露。④頸部放射性治療和放射性照射。⑤碘缺乏、甲狀腺癌家族史等。PTC病灶最大直徑＜1 cm會增加診斷難度，很有可能導(dǎo)致患者錯過最佳的治療時機(jī)，從而影響患者的臨床治療效果和預(yù)后。對PTC如果及時有效地進(jìn)行治療可以提高整體治療效果。如何提高PTC的早期診斷準(zhǔn)確率，是當(dāng)前亟待解決的問題。臨床上PTC首先表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，常在體檢時或由他人發(fā)現(xiàn)，但PTC的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，包括超聲、核素掃描、CT以及MRI等，以超聲最為常用及實(shí)用。本研究中，122例患者接受超聲檢查并行甲狀腺切除術(shù)及術(shù)后病理檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲診斷PTC的準(zhǔn)確率為82.79%（101/122），診斷的準(zhǔn)確性較高。在所有患者中，術(shù)后病理檢查均提示為乳頭狀癌。所以超聲檢查對PTC的臨床診斷及治療具有重要意義。

通過超聲檢查了解結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、邊緣以及鈣化情況和血流分布情況等，并與良性結(jié)節(jié)進(jìn)行對比鑒別，對診斷和鑒別診斷有重要意義。目前，PTC的超聲檢查主要包括二維超聲檢查、彩色多普勒血流顯像（CDFI）以及彩色多普勒超聲造影（CDE）。CDFI診斷結(jié)果顯示，邊緣或邊緣為主型血管是PTC的主要血管模式。PTC的超聲表現(xiàn)主要為：①結(jié)節(jié)呈類圓形或立卵形，邊界模糊，形態(tài)多不規(guī)則，其中縱橫比＞1是一項比較特異性的指標(biāo)。②結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲不均勻。③結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見血流信號。④結(jié)節(jié)內(nèi)可探及微小鈣化。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，超聲檢查對于甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸提高，但超聲檢查仍存在一定的局限性，如漏診、誤診等[7-8]。要綜合分析各項因素，提高PTC的檢出率和正確診斷率。超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法，能夠顯示結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鈣化情況及血流信號等信息，對PTC的診斷具有重要價值。

PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。PTC的臨床表現(xiàn)多樣，有些患者無任何不適，有些患者可出現(xiàn)頸部腫塊、壓迫感、咽喉異物感等[9-10]。甲狀腺結(jié)節(jié)是PTC最常見的臨床表現(xiàn)，可呈單發(fā)性或多發(fā)性，單發(fā)性結(jié)節(jié)的發(fā)生率為25%～40%，多發(fā)性結(jié)節(jié)的發(fā)生率為20%～75%。此外，PTC可表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎或腫瘤相關(guān)性炎癥等癥狀。甲狀腺疾病的發(fā)生與碘缺乏和過量攝入有關(guān)，因此碘缺乏、碘過量或過少都會增加甲狀腺癌的發(fā)病率。PTC患者的甲狀腺激素分泌異常，表現(xiàn)出甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，如怕熱、多汗、手抖、心悸等[11-12]。另外，PTC患者還可出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀，如怕冷、全身乏力等。PTC與患者的性別、年齡及甲狀腺功能有關(guān)，當(dāng)女性發(fā)生PTC時，其甲狀腺激素分泌會發(fā)生改變，從而引起女性內(nèi)分泌失調(diào)。PTC在早期一般不會表現(xiàn)出任何臨床癥狀，但當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)時，可引起頸部淋巴結(jié)腫大；當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨骼時，可引起骨痛。此外，PTC還可表現(xiàn)出消化系統(tǒng)的癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、進(jìn)行性消瘦等。據(jù)統(tǒng)計，約90%的PTC患者的血清TSH水平超過正常范圍（2.5 mU/L）。TSH是一種內(nèi)源性激素，對甲狀腺細(xì)胞有一定的刺激作用，可以促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞的生長和分化。甲狀腺功能減退時，TSH升高，甲狀腺功能亢進(jìn)時，TSH下降。因此，臨床上應(yīng)注意調(diào)節(jié)TSH水平來預(yù)防PTC的發(fā)生。在臨床上，PTC可表現(xiàn)出與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋氏甲狀腺炎等類似的癥狀。在PTC早期，其可表現(xiàn)出無痛性頸部腫塊、壓痛，部分患者可出現(xiàn)吞咽困難或聲音嘶啞。在PTC晚期，患者可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等癥狀。在影像學(xué)上，PTC可表現(xiàn)出多種形態(tài)，如實(shí)性、乳頭狀和混合性結(jié)節(jié)等。其中，實(shí)性結(jié)節(jié)是PTC最常見的一種類型，其特征為質(zhì)地堅硬、邊界不清、與周圍組織粘連等。對于實(shí)性結(jié)節(jié)和混合性結(jié)節(jié)而言，其可表現(xiàn)出局部壓迫和頸部疼痛等癥狀，還可能會出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難等[13-14]。此外，部分患者還會出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂、高血鈣、肝腎功能損害等并發(fā)癥。PTC的診斷主要依靠超聲檢查和細(xì)針穿刺活檢。在甲狀腺癌的診斷中，超聲檢查和細(xì)針穿刺活檢是目前最常用的診斷方法。有研究表明，在臨床診斷中，超聲檢查的敏感性為81.2%～90.5%，特異性為87.7%～92.0%，而細(xì)針穿刺活檢的敏感性和特異性分別為63.4%～84.0%和92.0%～96.8%[15-16]。

超聲檢查是PTC的首選影像學(xué)方法，具有無創(chuàng)、方便、廉價、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查可顯示結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界及血流信號等信息，由此可初步判斷良惡性。在超聲檢查中，有一些圖像上的小結(jié)節(jié)不能顯示出來，或者由于甲狀腺癌的病灶較大，無法將其完全顯示出來，有時會出現(xiàn)漏診的情況。因此還需結(jié)合其他影像學(xué)檢查以提高PTC的診斷準(zhǔn)確率。超聲檢查可以顯示PTC的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流分布等特征，以及是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)這些特征，超聲檢查可以對PTC進(jìn)行定性和定量評估。超聲檢查結(jié)果顯示，PTC的縱橫比、內(nèi)部回聲、邊緣及鈣化灶可作為診斷的重要依據(jù)。PTC的邊界欠清晰，其內(nèi)部回聲不均勻，有的存在微小鈣化灶。通過超聲檢查，可以判斷PTC是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在此次研究中，惡性結(jié)節(jié)的微小鈣化、后方聲衰減、實(shí)性回聲、邊界模糊、邊緣不規(guī)整比良性結(jié)節(jié)高。當(dāng)PTC出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，超聲檢查結(jié)果顯示其內(nèi)部回聲呈低回聲或極低回聲，邊界欠清晰、不清晰或不規(guī)則，內(nèi)部可有微小鈣化灶，而未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，其內(nèi)部回聲呈均勻高回聲或低回聲[17]。此外，超聲檢查結(jié)果還可提供PTC是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定量結(jié)果。定量結(jié)果是PTC與甲狀腺良性結(jié)節(jié)的重要區(qū)分依據(jù)，也是判斷PTC是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要依據(jù)[18]。在PTC的超聲診斷中，應(yīng)與以下病變予以鑒別診斷，以便更好的為臨床后續(xù)治療提供參考依據(jù)。①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，是甲狀腺常見的良性病變。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有一部分結(jié)節(jié)在形態(tài)上與PTC有相似之處，如有7.5%～18.5%的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫其縱橫比＞1，這部分結(jié)節(jié)有可能會造成診斷上的誤判[19]。因此，超聲檢查應(yīng)綜合考慮二者的臨床特征、組織學(xué)類型、影像學(xué)特征等。另外，對于超聲檢查無法判斷是否為良性結(jié)節(jié)時，應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查或行細(xì)針穿刺活檢予以進(jìn)一步判斷。②甲狀腺濾泡性腺瘤是一種常見的甲狀腺良性腫瘤，占所有甲狀腺結(jié)節(jié)的10%～20%，多見于40～50歲女性。濾泡上皮細(xì)胞在濾泡間發(fā)生增生，形成濾泡狀結(jié)構(gòu)，并分泌大量黏液，而濾泡上皮細(xì)胞通過導(dǎo)管與甲狀腺濾泡相連，從而產(chǎn)生頸部腫塊。超聲檢查能夠顯示濾泡狀結(jié)構(gòu)的形態(tài)、大小、邊界和內(nèi)部回聲。超聲檢查一般可區(qū)分濾泡性腺瘤和PTC。此外，超聲檢查還可以判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③甲狀腺囊腫是一種常見的良性結(jié)節(jié)，其在超聲檢查中表現(xiàn)無回聲，多見于40～60歲女性。其發(fā)生的原因尚不明確，可能與內(nèi)分泌功能異常、環(huán)境因素、遺傳因素及醫(yī)源性等有關(guān)。超聲檢查可顯示囊實(shí)性結(jié)節(jié)的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及血流信號等，有利于鑒別診斷。因此，在超聲檢查中應(yīng)綜合考慮甲狀腺囊腫的臨床癥狀、組織學(xué)類型、超聲特征及血流信號等因素，從而提高診斷準(zhǔn)確性。④甲狀腺癌的超聲診斷與PTC的診斷相類似，在超聲檢查中表現(xiàn)為低回聲或無回聲，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰，后方無衰減。同時，在超聲檢查中還可發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，超聲檢查在PTC的診斷中具有一定的價值。但是，其他類型甲狀腺癌的惡性程度較高，具有較強(qiáng)的侵襲性，在超聲檢查中并不能發(fā)現(xiàn)其明顯特征。因此，對于無法確診或與PTC相鑒別時，應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查或病理檢查予以診斷[20]。

綜上所述，采用超聲診斷PTC，可通過觀察結(jié)節(jié)邊緣、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲及鈣化與血流情況，綜合判斷研讀，注意與其他甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，提高檢出率，為臨床疾病的診療、醫(yī)師制訂治療方案以及判斷預(yù)后提供了有價值的影像學(xué)信息。超聲檢查是一種切實(shí)可行的、安全的診斷方法。