梁 元 楊曉榮 黑煒翔 汪 榕 楊永剛

（德宏州人民醫(yī)院，云南 德宏 678400）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，目前治療輸尿管結(jié)石常用的手術(shù)方式包括輸尿管鏡碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)。輸尿管狹窄是手術(shù)治療后較常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。有研究資料表明，經(jīng)此類手術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄的比例為7.8%，主要與結(jié)石長(zhǎng)期梗阻所造成機(jī)械性損傷、感染、手術(shù)中器械及能量損傷、結(jié)石殘留等因素相關(guān)[1]。針對(duì)上述情況，目前大多采用的是輸尿管腔內(nèi)手術(shù)和開放式狹窄段切除再吻合術(shù)治療，治療后仍出現(xiàn)療效不佳、損傷較大、體內(nèi)需長(zhǎng)期甚至終身植管、遷延的下尿路癥狀及泌尿道感染等[2]。選擇我院2020年1月至2022年12月納入的30例輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄患者進(jìn)行分組研究，旨在探討腹腔鏡+輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年1月至2022年12月納入的30例輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄患者，根據(jù)手術(shù)方案不同分為兩組。觀察組15例，男10例，女5例，年齡34～76歲，平均（46.72±2.56）歲；病程4個(gè)月～5.4年，平均病程（2.92±0.72）年；2例體外沖擊波碎石，8例輸尿管中下段氣壓彈道碎石，5例輸尿管上段鈥激光碎石加球囊擴(kuò)張。對(duì)照組15例，男9例，女6例，年齡35～73歲，平均（46.21±2.78）歲；病程5個(gè)月～5.8年，平均病程（2.96±0.76）年；3例體外沖擊波碎石，7例輸尿管中下段氣壓彈道碎石，5例輸尿管上段鈥激光碎石加球囊擴(kuò)張。兩組患者一般資料比較，P＞0.05，有可比性，。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均發(fā)生了二次輸尿管狹窄。②滿足外科治療的適應(yīng)證且經(jīng)超聲檢查顯示合并輕-中度腎積水。③自愿參加本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的輸尿管閉鎖者。②有其他禁忌證者。③經(jīng)超聲檢查顯示合并重度腎積水者。④懷疑為惡性輸尿管狹窄者。⑤逆行造影顯示狹窄段≥3 cm者。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，觀察組患者則實(shí)施腹腔鏡+輸尿管鏡治療。經(jīng)尿道置F8/9.8輸尿管鏡，以斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)置鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管探查并確定狹窄環(huán)位置，評(píng)估狹窄程度后植入F6輸尿管導(dǎo)管，頭端于狹窄環(huán)標(biāo)記并固定于尿管。確定穿刺點(diǎn)，建立氣腹，置入穿刺套針（10 mm），置腹腔鏡直視下按“等腰三角”原則選擇適宜穿刺點(diǎn)將穿刺套針（12 mm、5 mm）經(jīng)皮穿刺入腹腔。充分松解輸尿管周圍瘢痕組織粘連后按導(dǎo)管指示切除狹窄段，兩斷端分別沿輸尿管長(zhǎng)軸縱行剪開，使用4-0 Vicryl線間斷縫合，先行吻合后壁、植入F6輸尿管支架、頭端于腎盂、尾端于膀胱后再行吻合前壁，吻合后均以3-0 Quill倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉后腹膜。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用總量、住院時(shí)間以及腸道通氣時(shí)間、下床的時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后患者生活質(zhì)量[采取簡(jiǎn)明健康狀況量表（36-item Short-form Health Survey，SF-36）SF-36量表評(píng)價(jià)，總分100分，得分越高則生活質(zhì)量越高]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用總量、住院時(shí)間以及腸道通氣時(shí)間、下床時(shí)間分析對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用總量、住院時(shí)間以及腸道通氣時(shí)間、下床時(shí)間短或少于對(duì)照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用總量、住院時(shí)間以及腸道通氣時(shí)間、下床時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用總量、住院時(shí)間以及腸道通氣時(shí)間、下床時(shí)間對(duì)比（±s）

2.2 兩組并發(fā)癥對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率是0，低于對(duì)照組的40.00%，P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量分析對(duì)比 手術(shù)前對(duì)照組SF評(píng)分是（60.25±2.16）分，觀察組是（60.21±2.12）分，兩組生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，觀察組SF評(píng)分是（95.24±3.61）分高于對(duì)照組的（80.25±2.62）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄的原因 輸尿管結(jié)石是常見的泌尿外科疾病。臨床上行體外沖擊波碎石及輸尿管鏡取石術(shù)后常發(fā)生輸尿管狹窄、患側(cè)腎積水，如不能及時(shí)、有效治療可造成腎積膿、腎功能損害甚至腎無功能。綜合分析原因，大致可分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性因素兩類。醫(yī)源性因素是在手術(shù)過程中手術(shù)器械、碎石能量、碎石器等對(duì)輸尿管造成的損傷。①治療因素。a.體外震動(dòng)波碎石術(shù)。該術(shù)式在碎石過程中，結(jié)石崩解時(shí)輸尿管黏膜可發(fā)生損傷。b.氣壓彈道碎石和Ho：YAG激光器。氣壓彈道碎石通過高速往復(fù)運(yùn)動(dòng)的機(jī)械力碎石。因碎石過程中需抵近結(jié)石，從而引起對(duì)輸尿管黏膜的損傷。有研究表明，與氣道彈道碎石比較，Ho：YAG激光治療后出現(xiàn)狹窄的概率更高[3]。c.輸尿管鏡碎石術(shù)。操作者的熟練程度、術(shù)中反復(fù)進(jìn)出輸尿管、術(shù)中灌注液導(dǎo)致的局部壓力造成了外滲和損傷范圍擴(kuò)大、鱷魚嘴鉗鉗夾時(shí)造成的輸尿管損傷等均可造成術(shù)后輸尿管狹窄。②手術(shù)時(shí)間。有研究表明，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，輸尿管狹窄的發(fā)生率也會(huì)隨之升高[4]?？傊?，造成輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄的原因有很多，隨著輸尿管鏡的普及，其并發(fā)癥發(fā)病率也隨之上升。

非醫(yī)源性因素包括輸尿管結(jié)石長(zhǎng)期梗阻所產(chǎn)生的炎癥、水腫、結(jié)石本身的機(jī)械性損傷等因素。其主要包括：①結(jié)石梗阻時(shí)間。輸尿管通過“蠕動(dòng)”輸送尿液，當(dāng)結(jié)石梗阻后，機(jī)械性損傷隨之產(chǎn)生，輸尿管黏膜充血水腫，管壁纖維增生，從而導(dǎo)致輸尿管狹窄。②結(jié)石的部位及大小。有報(bào)道認(rèn)為，在輸尿管狹窄形成過程中，結(jié)石的大小是導(dǎo)致輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[5]。由于結(jié)石與輸尿管黏膜接觸面積較大，更容易引起輸尿管黏膜的充血、水腫、炎癥和纖維組織增生，從而導(dǎo)致輸尿管的狹窄。③結(jié)石內(nèi)嵌。目前普遍認(rèn)為，結(jié)石梗阻部位增厚的輸尿管壁中存在大量巨噬細(xì)胞，由此產(chǎn)生對(duì)異物的免疫反應(yīng)[6]。隨著梗阻時(shí)間增加、結(jié)石表面不規(guī)則的局部、甚至結(jié)石碎裂后的碎屑在水灌注的作用下形成“內(nèi)嵌”的狀態(tài)，繼而加重上述變化。上述改變?cè)谑中g(shù)過程中因反復(fù)進(jìn)鏡、碎石器及碎石能量的使用而進(jìn)一步惡化、最終加劇輸尿管狹窄。因此，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，選擇適宜手術(shù)時(shí)機(jī)，提高診治能力，可從根本上降低輸尿管狹窄的發(fā)病率[7]。

3.2 輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄采取輸尿管鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)治療的優(yōu)勢(shì) 該技術(shù)在提高患者舒適度、提供了術(shù)中精細(xì)解剖的同時(shí)，極大地縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間。以往行開放手術(shù)治療時(shí)術(shù)中的難點(diǎn)是如何精確地定位狹窄段[8]。雖術(shù)前行逆行造影定位、再結(jié)合術(shù)中輸尿管粘連程度、輸尿管擴(kuò)張等信息來判斷梗阻部位，但難以做到充分松解瘢痕組織、精確定位狹窄部位，由此常造成“誤切”使部分正常輸尿管丟失、輸尿管兩斷端吻合張力較大、吻合困難、吻合后再次瘢痕狹窄、吻合口漏尿等不利局面，在延長(zhǎng)住院時(shí)間的同時(shí)，甚至有再度狹窄的可能。本研究采用同期行輸尿管鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管狹窄，術(shù)中在輸尿管鏡鏡檢直視下評(píng)估輸尿管狹窄程度、狹窄段長(zhǎng)度，并以輸尿管導(dǎo)管頭端標(biāo)記狹窄段輸尿管遠(yuǎn)端，再使用腹腔鏡技術(shù)以輸尿管跨越髂血管處為標(biāo)志，上段輸尿管由輸尿管尾側(cè)向頭側(cè)游離、中上段輸尿管由頭側(cè)向尾側(cè)游離，參照“若隱若現(xiàn)”的輸尿管導(dǎo)管，結(jié)合“夾閉管腔”的方式精確定位輸尿管狹窄段遠(yuǎn)端，擴(kuò)張段輸尿管之遠(yuǎn)端即為狹窄段輸尿管的近端。經(jīng)上述操作，多可精確定位狹窄段輸尿管，在此基礎(chǔ)上再行輸尿管狹窄段切除可充分保留正常的輸尿管而避免過多的游離。因其顯示更為清晰，?？稍诒Ｗo(hù)血供的前提下充分地松解輸尿管周圍粘連，可真正明確“管腔狹窄的輸尿管”并定義為需切除的輸尿管，真正做到既減少了正常組織的損失，也降低了因?yàn)閺埩^大而導(dǎo)致的吻合困難發(fā)生的機(jī)會(huì)。在吻合輸尿管兩斷端的全程，運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)除吻合確切、有效，吻合口對(duì)位良好，吻合口漏尿、吻合口攣縮而引起的組織缺血等可繼發(fā)瘢痕增生的情況也能得到最大程度的避免[9]。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)病程較長(zhǎng)、存在反復(fù)經(jīng)尿道手術(shù)史的患者術(shù)前逆行造影所顯示的狹窄段輸尿管并非實(shí)際管腔狹窄的一段輸尿管，同時(shí)也包括周圍粘連致密導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)不良的一部分輸尿管，在使用腹腔鏡技術(shù)后可實(shí)現(xiàn)充分松解、從瘢痕組織中“釋放”相對(duì)正常的一部分輸尿管、避免“誤切”。本組患者術(shù)后未發(fā)生再狹窄、吻合口漏尿等并發(fā)癥即可說明其優(yōu)勢(shì)所在。較傳統(tǒng)開放手術(shù)，雖觀察組患者采用的是經(jīng)腹腔入路、對(duì)腹腔存在一定干擾，但以腹腔鏡技術(shù)按“層面”技術(shù)實(shí)施手術(shù)可實(shí)現(xiàn)“無血”操作，手術(shù)中良好的對(duì)位吻合、結(jié)束吻合后通過縫合恢復(fù)后腹膜的連續(xù)性減少了腹腔臟器被炎癥、尿外滲、腹膜后血腫等因素的持續(xù)刺激，故而腸道通氣時(shí)間較對(duì)照組出現(xiàn)了大幅提升，患者得以早期進(jìn)食而實(shí)現(xiàn)了早期下床、加速了術(shù)后康復(fù)。

3.3 本研究結(jié)果分析 本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用總量、住院時(shí)間以及腸道通氣時(shí)間、下床時(shí)間短或少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石術(shù)后狹窄可以在精確定位輸尿管狹窄段的基礎(chǔ)上完成輸尿管狹窄段精確定位以及切除，繼之進(jìn)行精準(zhǔn)、確切、有效的吻合，從而提高治療效果和安全性，最大程度避免并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，腹腔鏡+輸尿管鏡聯(lián)合應(yīng)用于輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄的治療具有重要的臨床意義。在本組研究中，采用雙鏡聯(lián)合治療輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄，既避免了以往開放手術(shù)損傷大、恢復(fù)慢、術(shù)中定位困難等情況，又提升了治療的有效性、最大程度降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，確保了患者的安全。這種雙鏡聯(lián)合模式在保證療效的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了更小的創(chuàng)傷而適用于臨床，患者的接受度更高[10-11]。

綜上所述，針對(duì)輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄患者行腹腔鏡+輸尿管鏡技術(shù)治療效果確切，最大限度地降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，在減少損傷、加速術(shù)后康復(fù)以及促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善等方面的效果顯著。由于本研究納入病例較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步的研究和長(zhǎng)期的隨訪觀察。