崔麗英 周 濤 蘇 婕 劉昱旻

（1 鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017010；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

皮膚淀粉樣變是以淀粉樣蛋白異常沉積于組織和器官的細(xì)胞外，導(dǎo)致一組有共同特點(diǎn)而臨床表現(xiàn)各異的疾病的總稱。皮膚淀粉樣變常首發(fā)在小腿側(cè)，常對(duì)稱發(fā)生，也可發(fā)生在上肢、腰背、大腿和臀部。皮損表現(xiàn)多為粟米、半球狀或者圓錐狀，呈現(xiàn)淡黃色或者褐色，質(zhì)地較硬，表面十分粗糙，抓撓時(shí)有淀粉狀鱗屑，呈珠串、荔枝殼狀，不融合。但病久少數(shù)部位也可融合成片，并可延及整個(gè)小腿伸側(cè)面。隨著病情的進(jìn)展，可蔓延至大腿、臀部、上肢伸側(cè)及背部。皮膚淀粉樣的病因可能與遺傳有關(guān)。皮膚中的一些細(xì)胞或者組織均可合成淀粉樣蛋白，其中角質(zhì)形成細(xì)胞和角蛋白十分重要。摩擦、創(chuàng)傷、蟲咬等因素也會(huì)導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞損傷，產(chǎn)生絲狀變性，脫皮到真皮，最后發(fā)展至淀粉樣蛋白。彈力纖維、膠原纖維以及巨噬細(xì)胞等在淀粉樣蛋白中形成。除外繼發(fā)性皮膚淀粉樣病變繼發(fā)于炎癥性及感染性疾病、腫瘤，如慢性濕疹、遺傳過敏性皮炎、日光角化病等。皮膚異色病樣淀粉樣變存在瘙癢癥狀，患者會(huì)長(zhǎng)期搔抓。少數(shù)患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)表面皮膚萎縮、劇烈瘙癢、色素沉著、色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，應(yīng)對(duì)皮膚異色病樣淀粉樣變高度重視，積極采取有效診斷方法，判斷病情狀況，根據(jù)診斷情況實(shí)施針對(duì)性治療。皮膚鏡又稱表皮透光顯微鏡，是近年來新興發(fā)展的一種無創(chuàng)性輔助診斷技術(shù)[1-3]。有文獻(xiàn)顯示，皮膚鏡用于診斷皮膚異色病樣淀粉樣變?cè)\斷效果較佳，能夠?yàn)榕R床治療提供有效依據(jù)[4-5]。現(xiàn)將我科診治的1例皮膚異色病樣淀粉樣變患者的臨床表現(xiàn)、方法等報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 患者男性，56歲，漢族，主因“全身泛發(fā)灰褐色皮疹1年余”，于2021年12月7日來我院就診?；颊?年前無明顯誘因軀干部出現(xiàn)淡紅色斑疹、斑片，無瘙癢感，伴輕微針刺樣疼痛，不高出皮面，隨后于四肢出現(xiàn)類似皮疹，泛發(fā)全身，顏色逐漸發(fā)展為暗褐色，融合成片，表面干燥，伴有少許脫屑，無明顯癢痛感。2021年8月于外院就診，行病理活檢（未見病理報(bào)告），診斷為扁平苔蘚，靜脈給予復(fù)方甘草酸苷及外用激素乳膏治療（具體名稱及劑量不詳），皮損干燥減輕，面積無改變，偶有口腔潰瘍病史。既往史：體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳性疾病。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙史20余年，每日5支，已戒煙10余年，飲酒史30余年，每日飲白酒2～3兩，啤酒2～3瓶。從事文職工作，否認(rèn)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史。體格檢查：無異常情況。皮膚科查體：色素沉著，融合為網(wǎng)狀褐色斑紋，不高出皮面，邊界欠清，夾雜散在膚色、色素減退斑點(diǎn)，表面干燥粗糙，少許脫屑，伴多發(fā)表淺皺褶狀萎縮紋理，四肢遠(yuǎn)端可見散在淡紅色斑疹?？谇患巴怅庰つの匆娤嗤p表現(xiàn)，指/趾甲未見顯著甲床改變，頭部可見簇狀分布的白發(fā)。輔助檢查，IgE：466.7IU/ml，抗“O”：202.8 IU/mL，白蛋白：38.4 g/L，CK-MK：0.34 ng/mL。血尿糞常規(guī)、血糖、生化、血凝系列、抗核抗體系列均未見明顯異常。

1.2 檢查方法 皮膚鏡：備好皮膚鏡，檢查鏡頭是否潔凈，設(shè)備運(yùn)行是否正常。清潔皮膚，將皮膚鏡鏡頭或者探頭貼在需要觀察的皮膚表面，對(duì)焦，取像，移走皮膚鏡，對(duì)檢查部位進(jìn)行清潔消毒。讀取相片，分析圖像，描述皮膚鏡下特征。

病理活檢：取出組織樣品，放入固體液體中固定3 min，組織變灰白后取出樣品，適當(dāng)裁剪后放入缸內(nèi)固定3 min，固定完成后再采取適量丙酮中預(yù)處理3 min，放入熔化的石蠟溶液中浸泡3 min。按照切片、烤片、染色、脫水、封固順序處理即可。

特染固定：利用乙醇、Carnoy固定液或中性福爾馬林溶液，進(jìn)行組織切片，石蠟切片7～10 μm或25 μm，切片脫蠟入水。用甲基紫染色液涂片，染色10～20 min。蒸餾水沖洗。用Nissl Differentiation分化4～8 s。在二甲苯中充分沖洗，DPX封片。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡檢查結(jié)果 可見白色瘢痕樣中心，點(diǎn)狀、片狀不同模式棕黃色色素沉著，毛細(xì)血管擴(kuò)張，散在點(diǎn)狀出血見圖1～圖3。

圖1 腰部：白色瘢痕樣中心（藍(lán)色箭頭），點(diǎn)狀、片狀不同模式棕黃色色素沉著（綠色箭頭），毛細(xì)血管擴(kuò)張（黑色箭頭）。

圖2 下肢腘窩處：白色瘢痕樣中心（藍(lán)色箭頭），點(diǎn)狀、片狀不同模式色素沉著（黃色箭頭），毛點(diǎn)狀出血（綠色箭頭）。

圖3 皮膚異色病樣黨淀粉樣變的臨床表現(xiàn)

2.2 病理活檢

2.2.1 左大腿內(nèi)側(cè) 角化過度、局部表皮肥厚、基底層色素增加、灶狀基底細(xì)胞液化變性；真皮淺層稀疏炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、可見少量嗜黑素細(xì)胞，真皮淺中層輕度苔蘚樣變，灶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。見圖4。

圖4 左大側(cè)內(nèi)側(cè)病理活檢

2.2.2 左大腿外側(cè) 角化過度、局部表皮肥厚、基底層色素增加、灶狀基底細(xì)胞液化變性；真皮淺中層血管周圍中等密度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、可見少量嗜黑素細(xì)胞、不典型淀粉樣物質(zhì)。見圖5。

圖5 左大腿右側(cè)病理活檢

2.2.3 特染結(jié)果 甲基紫染色鏡下可見少許不典型淀粉樣物質(zhì)沉積。結(jié)合患者發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)及皮膚鏡表現(xiàn)、病理結(jié)果，最終診斷為皮膚異色病樣淀粉樣變。見圖6。

圖6 甲基紫染色：鏡下可見到少許不典型淀粉樣物質(zhì)沉積（黃色箭頭）

3 討論

皮膚異色病樣淀粉樣變屬于常染色體隱性遺傳，男性多發(fā)。本病又分為兩型，一型為出生后至青春期發(fā)病，除有皮損外，有光過敏和身材矮小等特征，另一型為成年后發(fā)病。皮膚異色病樣淀粉樣變根據(jù)臨床表現(xiàn)形式不同又可分為苔蘚顆粒狀、斑狀兩種類型。①苔蘚顆粒狀，好發(fā)于四肢，先從小腿發(fā)病，對(duì)稱分布，繼而蔓延到四肢或者全身，癢感更強(qiáng)烈，密密麻麻的顆粒狀，可擠出白色分泌物，多數(shù)患者會(huì)采取小刀刮，刷子刷。夏季，患者癢感會(huì)更強(qiáng)烈，一般前期沒有癢感，3～4年后癢感加劇，后期容易瘙癢無比。每個(gè)人狀況不同，癢感的周期也有所差異。②斑狀，從肩甲部位開始發(fā)病，后背，剛開始和長(zhǎng)斑類似，表現(xiàn)為黑色小點(diǎn)，不凸出皮膚表面，無瘙癢癥狀。隨著病情發(fā)展，斑面積開始擴(kuò)散，色素沉著加重，瘙癢癥狀加重。

皮膚異色病樣皮膚淀粉樣變多發(fā)生在20歲內(nèi)，偶爾會(huì)有成年人發(fā)病，目前該疾病的病因尚未查明。遺傳因素、陽光、免疫障礙、環(huán)境因素、摩擦因素等都與皮膚異色病樣皮膚淀粉樣變發(fā)病有關(guān)。該病的主要臨床特征是：皮膚異色病樣改變，可見彌漫性色素沉著和色素減退斑，可有萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張，可有苔蘚樣丘疹、丘疹或水皰，無光敏感，身材矮小及掌跖角化過度等。皮膚異色病樣淀粉樣變可引起胃腸道功能問題，從而影響患者的睡眠、心情、學(xué)習(xí)、工作，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[6-8]。年齡較大者會(huì)自主放棄治療，但受瘙癢癥狀的影響，會(huì)影響患者的睡眠、食欲等，進(jìn)而引發(fā)其他疾??；年輕未婚者可能會(huì)害怕和別人接觸，害怕遺傳下一代，因此，對(duì)患者的性格塑造以及精神愉悅度方面影響較大[9-10]。所以，臨床應(yīng)對(duì)皮膚異色病樣淀粉樣變引起高度重視，積極采取有效診斷方法和治療方法，積極控制病情。

本文1例皮膚異色病樣淀粉樣變患者的臨床表現(xiàn)為頭面、軀干、四肢彌漫分布灰褐色色素沉著，融合為網(wǎng)狀褐色斑紋，不高出皮面，邊界欠清，夾雜散在膚色、色素減退斑點(diǎn)，表面干燥粗糙，少許脫屑，伴多發(fā)表淺皺褶狀萎縮紋理，四肢遠(yuǎn)端可見散在淡紅色斑疹?？谇患巴怅庰つの匆娤嗤p表現(xiàn)，指趾甲未見顯著甲改變，頭部可見簇狀分布的白發(fā)。根據(jù)臨床表現(xiàn)疑似為皮膚異色病樣淀粉樣。采取皮膚鏡，病理檢查和甲基紫染色，確診為皮膚異色病樣淀粉樣。皮膚鏡表現(xiàn)為：①腰部。白色瘢痕樣中心，點(diǎn)狀、片狀不同模式棕黃色色素沉著，毛細(xì)血管擴(kuò)張。②下肢腘窩處。白色瘢痕樣中心，點(diǎn)狀、片狀不同模式色素沉著，毛點(diǎn)狀出血。皮膚鏡在此病診斷中發(fā)揮著重要作用。皮膚鏡是一種觀察人體皮膚微細(xì)結(jié)構(gòu)和色素的無創(chuàng)性診斷工具，具有放大鏡、LED光源和偏振光濾過器，在放大皮疹的同時(shí)可以觀察到表皮下部、表真皮交界處、真皮淺層等肉眼見不到的影像結(jié)構(gòu)及其特征，能夠在一定程度上減少病理活檢的概率[11-12]。20世紀(jì)80年代皮膚鏡就已經(jīng)進(jìn)入了臨床皮膚科，目前皮膚鏡主要應(yīng)用于色素性皮膚病和皮膚腫瘤等領(lǐng)域的診斷，使用方便、非侵入性、診斷準(zhǔn)確率高，在國(guó)外已廣泛推廣。診斷方法是通過觀察鏡下皮疹顏色、血管形態(tài)、皮表結(jié)構(gòu)來輔助鑒別皮膚良惡性腫瘤，對(duì)于色素痣、脂溢性角化癥、惡性黑色素瘤、基底細(xì)胞癌、血管瘤、皮膚纖維瘤已有成熟的鑒別標(biāo)準(zhǔn)和步驟[13-14]。既往對(duì)這些疾病大多依靠臨床肉眼初診，或盲目手術(shù)切除與病理活檢確診，雖然診斷結(jié)果可靠，但也增加了患者機(jī)體創(chuàng)傷及受診斷周期較長(zhǎng)而延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。皮膚鏡檢查技術(shù)可避免上述不足，同時(shí)也減少了因盲目手術(shù)切除或活檢而引起創(chuàng)傷的概率，還可有效指導(dǎo)手術(shù)切除范圍、術(shù)后復(fù)診、選擇合理的物理治療方法和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高危人群的皮損與可疑病灶的病程變化等。近年來，世界各地皮膚科醫(yī)師在皮膚鏡的研究及使用上投入了更多的精力。由于皮膚鏡為無創(chuàng)性檢查，因此患者無須在術(shù)前擔(dān)心局部皮膚清潔或者消毒這一操作會(huì)給其帶來不利的影響，且醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者皮膚的實(shí)際狀況，叮囑患者做好準(zhǔn)備工作。

皮膚異色病樣淀粉樣變與色素異常性皮膚淀粉樣變應(yīng)進(jìn)行鑒別。前者的臨床特點(diǎn)是：點(diǎn)狀或網(wǎng)狀色素沉著和散在的粟粒至黃豆大色素減退斑，一般無紅斑、丘疹、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張和水皰等；色素改變可累及全身皮膚，但面、頸和手部皮膚等較非曝光部位輕，黏膜、掌跖、毛發(fā)、甲以及牙齒不受累。后者的臨床特點(diǎn)和尋常型皮膚淀粉樣變不同，可能會(huì)遺傳。有一項(xiàng)研究收集了3個(gè)家族6例患者，皮損符合色素異常性皮膚淀粉樣變特征，但是無身材矮小、光敏情況；其中有2例患者存在家族史，且色素異常性皮膚淀粉樣變發(fā)病年齡普遍較早，在青春期前，呈現(xiàn)出一定家族傾向，二者可鑒別[15]。本病還需要和慢性單純性苔蘚鑒別診斷，慢性單純性苔蘚基本損害是多角形扁平丘疹，融合形成典型的苔蘚樣變，表面光滑，常發(fā)生在頸項(xiàng)部、肘關(guān)節(jié)伸側(cè)以及尾骶部等摩擦部位，主觀瘙癢呈陣發(fā)性加重。本病還需要和肥厚性扁平苔蘚鑒別診斷，肥厚性扁平苔蘚為疣狀增生和肥厚性斑塊，周圍有散在性扁平丘疹，通常呈紫紅色或棕紅色，愈合后可有色素沉著或皮膚瘢痕。本病還需和結(jié)節(jié)性癢疹鑒別診斷，結(jié)節(jié)性癢疹的皮膚損害為散在分布的紅褐色豌豆大小的半球狀堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)，表面粗糙，角化增厚，患者常存在劇烈瘙癢。

本病的治療目前無特效藥物及方法，應(yīng)避光，口服阿維A酯或阿維A，外用糖皮質(zhì)激素類制劑或卡泊三醇治療，也可選用調(diào)Q激光或脈沖燃料激光。本例患者采用辨證中藥口服、外用，同時(shí)配合窄譜UVB照射治療，囑避免強(qiáng)烈日曬，做好保濕，皮損有進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，目前仍在隨訪中。此病日常需要注意受損皮膚護(hù)理工作，不能采取刺激性護(hù)理產(chǎn)品。要合理飲食，避免刺激性食物，多運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體抵抗能力。禁止用熱水燙洗、搔抓[16]。