楊瓊 王錦

(1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院中藥房,陜西 西安 710100;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院東院心血管內(nèi)科,陜西 西安 710089)

尼可地爾具有獨(dú)特的雙重作用機(jī)制,在擴(kuò)張血管時(shí)不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響,其抗心絞痛作用的臨床劑量不會(huì)對(duì)心臟收縮產(chǎn)生明顯影響,可提供長(zhǎng)期的心臟保護(hù)[1]?？顾ㄖ委熢诠谛牟》乐沃杏兄鴺O為重要的意義,其中抗血小板治療已無所爭(zhēng)議,但部分冠心病和外周動(dòng)脈疾病患者經(jīng)過充分的抗血小板治療后仍會(huì)發(fā)生不良心血管事件。達(dá)比加群為新型口服抗凝劑,早在2010年便被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于非瓣膜性心房顫動(dòng)的抗凝治療中,之后其適應(yīng)證在逐漸擴(kuò)大。本研究采用尼可地爾聯(lián)合達(dá)比加群酯治療穩(wěn)定性冠心病心絞痛。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2020年12月收治的冠心病心絞痛患者149例,隨機(jī)分為研究組(n=73)和對(duì)照組(n=76)。研究組男40例,女33例,年齡(70.42±6.11)歲;對(duì)照組男44例,女32例,年齡(71.92±7.69)歲。納入患者均符合2020年《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);未接受血運(yùn)重建治療;加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);無抗凝禁忌證;臨床資料完整,有記錄“心絞痛日記本”的習(xí)慣,對(duì)心絞痛發(fā)作情況和硝酸甘油用量有明確的記錄。已排除接受血運(yùn)重建治療;應(yīng)用心臟起搏器;重度心肺功能不全;合并嚴(yán)重肝、腎疾病;有明顯出血傾向或明確的活動(dòng)性出血;對(duì)本研究所涉藥物過敏等。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組口服阿司匹林(江蘇平光制藥有限責(zé)任公司;H32026317),首次劑量為300 mg,之后每次100 mg,1次/d,以抗血小板聚集;口服辛伐他汀(默沙東制藥有限公司;J20180007),20 mg/次,1次/d,以調(diào)脂穩(wěn)定斑塊;口服美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司;H32025391),20 mg/次,2次/d,以改善心肌缺血,減輕心肌耗氧等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服尼可地爾(山西同達(dá)藥業(yè)有限公司;H14023308),5 mg/次,3次/d;達(dá)比加群酯(勃林格殷格翰制藥有限公司;J20171035),110 mg/次,2次/d。兩組患者心絞痛發(fā)作時(shí)均以硝酸甘油作為急救藥物。兩組均觀察6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 治療前后通過“心絞痛日記本”記錄心絞痛發(fā)作情況和硝酸甘油用量。測(cè)定6 min步行距離。參照文獻(xiàn)[3]中的標(biāo)準(zhǔn)將臨床療效判定為顯效、有效、無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)。治療期間觀察不良反應(yīng),記錄急性心血管事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1心絞痛情況及硝酸甘油用量 治療后,兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油用量均明顯減少,且研究組更明顯(t=8.143、4.587、11.144,P均<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組心絞痛情況及硝酸甘油用量的比較

2.26 min步行距離 治療前,研究組6 min步行距離為(247.62±25.40)m,對(duì)照組為(242.88±33.16)m,兩組比較無差異(P>0.05);治療后,研究組為(484.52±47.62)m,對(duì)照組為(375.04±41.58)m,兩組均明顯延長(zhǎng),且研究組更明顯(t=14.965,P<0.05)。

2.3臨床療效 兩組顯效、有效、無效的情況分別為,研究組35例、34例、4例;對(duì)照組21例、42例、13例。研究組總有效率為94.52%,高于對(duì)照組的82.29%(χ2=4.979,P<0.05)。

2.4急性心血管事件 兩組發(fā)生心房顫動(dòng)、心力衰竭、心肌梗死、心源性死亡等急性心血管事件的情況分別為,研究組2例、0例、1例、0例;對(duì)照組5例、2例、3例、1例。研究組急性心血管事件發(fā)生率為4.11%,明顯低于對(duì)照組的14.47%(χ2=4.933,P<0.05)。

2.5不良反應(yīng) 研究組出現(xiàn)輕度出血4例,中度出血1例,頭痛1例,不良反應(yīng)率8.22%;對(duì)照組出現(xiàn)輕度出血2例,不良反應(yīng)率2.63%。兩組比較無差異(χ2=2.288,P>0.05)。

3 討 論

尼可地爾為緩解心絞痛藥物,可有效擴(kuò)張動(dòng)脈,改善心肌缺血,緩解心絞痛。此外,尼可地爾還具有抑炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用[4]。尼可地爾對(duì)各類心絞痛的有效率達(dá)到71.8%[5]。本文結(jié)果顯示,治療后,研究組的心絞痛發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間明顯減少,硝酸甘油用量明顯減少。本結(jié)果顯示,對(duì)照組心絞痛療效的總有效率為82.89%,而研究組則提高至94.52%,研究組6 min步行距離亦較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)。證明尼可地爾在緩解心絞痛方面良好的效果。

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是冠心病的重要病理生理基礎(chǔ)?？寡“逯委熢诠谛牟》乐沃芯哂信e足輕重的地位,然而需考慮的是凝血級(jí)聯(lián)與血小板是并行激活的,且二者之間會(huì)相互影響。凝血的過度激活是引起心血管不良事件的一個(gè)重要原因。研究[6]表明,單純抗凝劑利伐沙班治療在降低心肌梗死、中風(fēng)、心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)與單純抗血小板治療相似,而抗凝劑聯(lián)合抗血小板治療則可較單一治療顯著降低這些風(fēng)險(xiǎn),但大出血風(fēng)險(xiǎn)亦增加。理想的口服抗凝藥的要求是既能有效預(yù)防血栓形成,又能降低出血風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)比加群酯是一種凝血酶抑制,最先被批準(zhǔn)用于骨科置換術(shù)后深靜脈血栓形成的一級(jí)預(yù)防,之后又被批準(zhǔn)用于非瓣膜性心房顫動(dòng)的栓塞事件的預(yù)防。本文結(jié)果顯示,研究組總的心血管事件發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低,提示加用達(dá)比加群酯,抗凝聯(lián)合抗血小板治療可改善冠心病心絞痛患者的預(yù)后,而在出血方面并未明顯增加。綜合幾項(xiàng)Meta分析來看,達(dá)比加群酯的抗凝稍劣于或等同于利伐沙班,抗血小板藥物聯(lián)合抗凝劑會(huì)增加大出血風(fēng)險(xiǎn),特別是與華法林聯(lián)用,但單獨(dú)一種抗血小板藥物聯(lián)合新型口服抗凝藥能夠降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本研究初步證明了在常規(guī)抗心絞痛治療基礎(chǔ)上加用尼可地爾聯(lián)合達(dá)比加群酯治療冠心病心絞痛對(duì)臨床療效具有增益,并能改善預(yù)后。由于本研究樣本數(shù)有限,觀察時(shí)間短,達(dá)比加群酯治療冠心病心絞痛的抗栓-出血利弊仍需要進(jìn)一步權(quán)衡。