張杰，連獻(xiàn)杰

（安陽市第六人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 安陽 455000）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是由嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等致病因素引起的危重癥。機(jī)械通氣是治療ARDS 的基礎(chǔ)，通過輔助呼吸能促進(jìn)患者氣體交換，但ARDS 病情危重，患者處于極度缺氧狀態(tài)，經(jīng)機(jī)械通氣治療患者病死率仍較高［1-2］。急性生理與慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）評(píng)分綜合了多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)、血清學(xué)指標(biāo)，能全面的評(píng)價(jià)危重癥患者的病情程度，為臨床診療提供了客觀的依據(jù)。榮清源等［3］研究也證實(shí)了APACHEⅡ評(píng)分在ARDS 患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估中的價(jià)值［3］。但ARDS 患者病情進(jìn)展迅速，通過APACHEⅡ評(píng)分很難及時(shí)、動(dòng)態(tài)反映患者的預(yù)后，而從常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中尋找能預(yù)測(cè)ARDS 機(jī)械通氣患者預(yù)后并及時(shí)調(diào)整治療方案，是提高ARDS 患者生存率的重點(diǎn)。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width,RDW）是反映紅細(xì)胞間體積的指標(biāo)，與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多種病理反應(yīng)有關(guān)，參與心血管疾病、肝腎損傷及其他急慢性疾病的進(jìn)展［4］。血小板計(jì)數(shù)（platelet count,PLT）是單位體積血液中含有的血小板數(shù)目，血小板異常激活、聚集會(huì)引起血栓形成，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，且與炎癥、免疫反應(yīng)有關(guān)［5］。RDW/PLT 比值能更敏感的評(píng)估ADRS 機(jī)械通氣患者凝血、炎癥、氧化應(yīng)激等多種生理、病理狀態(tài)，并且二者均是血常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，檢測(cè)方法便捷、迅速，尤其適用于危重癥的ARDS機(jī)械通氣患者。本研究通過觀察RDW/PLT 比值與ARDS 機(jī)械通氣患者預(yù)后的關(guān)系，以期為改善ARDS 機(jī)械通氣患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020 年6 月至2022 年6 月安陽市第六人民醫(yī)院接受機(jī)械通氣治療的95 例ARDS患者進(jìn)行研究。所有患者家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ARDS 符合《內(nèi)科學(xué)（第9版）》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至就診時(shí)間＜24 h；③接受機(jī)械通氣治療，且治療時(shí)間超過3 d；④嚴(yán)重肺部感染、肺挫傷、誤吸等肺源性因素所致的ARDS。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性哮喘、肺血管栓塞；②合并呼吸系統(tǒng)或其他系統(tǒng)惡性腫瘤；③合并腦梗死、冠心病等嚴(yán)重心腦血管疾病；④既往有肝腎功能不全病史；⑤合并嚴(yán)重肺外感染、創(chuàng)傷及感染性休克；⑥急性重癥胰腺炎、體外循環(huán)、大面積燒傷等肺外源性因素引起的ARDS；⑦長(zhǎng)期使用抗凝、抗血小板聚集藥物；⑧凝血功能障礙或合并血液系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 全部患者入院后完善相關(guān)檢測(cè)，積極治療原發(fā)疾病，選擇廣譜抗生素抗感染治療，同時(shí)給予高濃度吸氧；行機(jī)械通氣治療，將患者氧分壓（oxygen partial pressure,PaO2）維持在60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼氣末正壓維持在8～18 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），潮氣量控制在6～8 mL/kg，并將動(dòng)脈血pH 值控制在7.25～7.30 之間；限制患者體液攝入，并給予營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療。

1.2.2 一般資料收集 記錄患者年齡、性別、合并高血壓（3 次測(cè)量收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg）、合并糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L）、合并高脂血癥（血脂指標(biāo)超出正常范圍）、ARDS 病因（嚴(yán)重肺部感染、肺挫傷、誤吸等）、入院APACHEⅡ評(píng)分［7］（包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分與慢性健康評(píng)分，總分為71 分，分值越高提示病情越嚴(yán)重）、入院序貫器官衰竭（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）評(píng)分［8］（包括呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，共6 個(gè)系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)評(píng)分0～4 分，總分0～24 分，分值越高器官系統(tǒng)功能越差）。

1.2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)測(cè)定 入院即刻，使用肝素抗凝管采集患者動(dòng)脈血2 mL，使用血?dú)夥治鰞x（品牌：GEM，型號(hào)：3500）測(cè)定PaO2、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）、氧飽和度（oxygen saturation,SaO2）。

1.2.4 血常規(guī)檢測(cè) 入院即刻，使用乙二胺四乙酸抗凝管采集患者靜脈血5 mL，使用血細(xì)胞分析儀（品牌：邁瑞，型號(hào)BC-20S）測(cè)定PLT、RDW，計(jì)算RDW/PLT=RDW/PLT×100%。

1.3 分組及預(yù)后評(píng)估

采用三分位數(shù)法，以RDW/PLT 比值的25 百分位數(shù)、75 百分位數(shù)作為界限，將患者分為3 組：高水平組：RDW/PLT＞12.69%；中等水平組：RDW/PLT 10.36～12.69%；低水平組：RDW/PLT＜10.36。統(tǒng)計(jì)ARDS 機(jī)械通氣患者入院后28 d 生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示符合正態(tài)分布計(jì)量資料，多組間比較用單因素方差分析，多組間兩兩比較用LSD 檢驗(yàn)；用百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，多組間比較用（2×C）χ2檢驗(yàn)；用Kaplan-Meier 生存曲線比較不同RDW/PLT 組別ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后情況；用COX 回歸分析檢驗(yàn)ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的影響因素；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（area under curve,AUC），分析RDW/PLT 對(duì)ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC＜0.5 無價(jià)值，0.5≤AUC＜0.7 價(jià)值較低，0.7≤AUC＜0.9 價(jià)值中等，≥0.9 價(jià)值高。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ARDS 機(jī)械通氣患者基本情況

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入95 例ARDS 機(jī)械通氣患者，研究過程中7 例患者住院時(shí)間＜24 h 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院，6 例患者因個(gè)人原因退出，未觀察到預(yù)后，最終納入82 例患者進(jìn)行研究，患者基本情況見表1。

表1 ARDS 機(jī)械通氣患者基本情況（n=82）

2.2 不同RDW/PLT 組別ARDS 機(jī)械通氣患者一般資料、相關(guān)指標(biāo)比較

高水平組患者入院APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分高于中等水平組及低水平組，PaO2低于中等水平組及低水平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同RDW/PLT 組別ARDS 機(jī)械通氣患者基線資料、相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 不同RDW/PLT 組別ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后

82 例ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 病死24 例，病死率為29.49%（24/82）。不同RDW/PLT 組患者28 d 病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=51.491,P＜0.001）。見表3。不同RDW/PLT 組別患者28 d累積生存率Kaplan-Meier 生存曲線見圖1。

圖1 不同RDW/PLT 組別ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 累積生存曲線

表3 不同RDW/PLT 組別ARDS 機(jī)械通氣患者28 d預(yù)后情況 ［n(%)］

2.4 ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的影響因素分析

將ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后作為因變量（1=病死,0=存活），將入院APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、PaO2、RDW/PLT 作為自變量（均為連續(xù)變量），經(jīng)COX 回歸分析結(jié)果顯示，高水平RDW/PLT 是ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＞1,P＜0.05），高水平PaO2是ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的保護(hù)因素（＜1,P＜0.05）。見表4。

表4 ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的影響因素分析

2.5 RDW/PLT 對(duì)ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

將入院APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、PLT、RDW、RDW/PLT 作為檢驗(yàn)變量，將患者28 d 預(yù)后作為狀態(tài)變量（1=病死,0=存活），繪制ROC 曲線（見圖2），結(jié)果顯示，入院APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、PLT、RDW 預(yù)測(cè)ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的AUC＞0.70，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值；RDW/PLT 預(yù)測(cè)ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的AUC＞0.90，預(yù)測(cè)價(jià)值高。見表5。

圖2 RDW/PLT 預(yù)測(cè)ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的ROC 曲線

表5 RDW/PLT 對(duì)ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

機(jī)械通氣是治療ARDS 的重要手段，通過呼吸支持能減少呼吸功耗，一定程度改善患者缺氧癥狀，達(dá)到治療效果。但由于ARDS 病情危重，常伴有多個(gè)臟器衰竭，病死率高。一項(xiàng)回顧性研究顯示，ARDS 患者28 d 病死率為32.90%［9］。本研究結(jié)果與之相似。因此早期評(píng)估ARDS 機(jī)械通氣患者預(yù)后，對(duì)降低病死率至關(guān)重要。

APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均是臨床用于評(píng)估危重癥患者病情及預(yù)后的指標(biāo)，能全面的了解ARDS 機(jī)械通氣患者基本狀況與病情嚴(yán)重程度［10-11］。但評(píng)分過程復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)于病情變化迅速的ARDS 患者，不能及時(shí)進(jìn)行預(yù)測(cè)。因此，需要一種能評(píng)估患者多種生理狀態(tài)，且檢測(cè)方法便捷的指標(biāo)來預(yù)測(cè)ARDS 機(jī)械通氣患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，高水平RDW/PLT 組患者28 d 病死率顯著高于中等水平組及低水平組，且經(jīng)COX 回歸分析結(jié)果顯示，高水平RDW/PLT 是ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明RDW/PLT 與ARDS 機(jī)械通氣患者預(yù)后有關(guān)。

RDW 是將紅細(xì)胞體積標(biāo)準(zhǔn)差除以紅細(xì)胞平均體積所得出，能量化循環(huán)紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性，最初用于缺鐵性貧血、骨髓功能障礙等血液系統(tǒng)疾病的診斷中［12］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RDW 與動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭等心腦血管疾病有關(guān)，也與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)［13-14］。ARDS 患者多伴有炎癥感染，會(huì)影響患者體內(nèi)鐵代謝、骨髓功能，進(jìn)而促使紅系祖細(xì)胞凋亡，影響紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致未成熟的網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，導(dǎo)致RDW 水平升高［15］。ARDS 患者體內(nèi)激活的單核細(xì)胞釋放炎性因子，會(huì)減少骨髓中的鐵含量，增強(qiáng)促紅細(xì)胞生成素的拮抗作用，進(jìn)而抑制紅細(xì)胞生長(zhǎng)，導(dǎo)致RDW 升高［16］。ARDS 患者處于極度缺氧狀態(tài)，引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)到最后中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)一步導(dǎo)致紅細(xì)胞胞膜損傷，增加紅細(xì)胞脆性，限制紅細(xì)胞發(fā)育，縮短紅細(xì)胞壽命，導(dǎo)致RDW 升高［17］。因此RDW 水平越高提示ARDS 患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)感染加重、組織損傷，導(dǎo)致多器官衰竭，影響患者預(yù)后。此外，RDW 升高提示紅細(xì)胞變形能力下降，聚集性增加，會(huì)增加ARDS 患者血液粘稠度，影響多個(gè)器官、組織微循環(huán)，影響血液流動(dòng)與血流供應(yīng)，加重器官組織缺氧，影響患者預(yù)后。

血小板是骨髓產(chǎn)生的巨噬細(xì)胞裂解后，形成的功能活躍的細(xì)胞成分，在凝血、止血及血栓形成過程中起重要作用［18］。ARDS 患者全身的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而血栓形成過程中需要大量血小板消耗，進(jìn)而降低外周血PLT 水平［19］。ARDS 患者常伴有肝功能損傷，肝功能損傷會(huì)引起脾腫大、脾功能亢進(jìn)，此時(shí)脾臟內(nèi)的血小板在單核巨噬細(xì)胞作用下破壞增加，導(dǎo)致大量的血小板在脾臟中儲(chǔ)存、隔離，進(jìn)而降低外周血中PLT［20］。因此PLT 水平不僅能反映ARDS 患者的凝血狀態(tài)、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，也能反映患者心腦、肝脾等多個(gè)臟器功能及損傷程度。PLT 水平越高的ARDS 患者基礎(chǔ)臟器功能越差，越容易出現(xiàn)多臟器功能衰竭，患者病死風(fēng)險(xiǎn)越高。

本研究經(jīng)繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，入院APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、PLT、RDW 預(yù)測(cè)ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的AUC＞0.70，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值；RDW/PLT 預(yù)測(cè)ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 預(yù)后的AUC＞0.90，預(yù)測(cè)價(jià)值高，這說明RDW/PLT 預(yù)測(cè)ARDS 機(jī)械通氣患者預(yù)后的價(jià)值遠(yuǎn)高于兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值及APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分對(duì)ARDS 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。RDW/PLT 是綜合了RDW 與PLT 兩項(xiàng)指標(biāo)，能更全面的反映ARDS 患者炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)及多個(gè)器官功能狀態(tài)，更有利于評(píng)估ARDS 患者病情及預(yù)后［21］。研究的局限性：首先，本研究中僅通過入院即刻測(cè)定的RDW/PLT 對(duì)ARDS 患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，沒有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療期間患者RDW/PLT 的變化情況；另外本研究為單中心研究，且樣本量較小，潛在的偏倚不能避免；最后由于ARDS 為急危重癥，收集資料過程中部分?jǐn)?shù)據(jù)無法完整獲取，不能完全排除混雜因素對(duì)ARDS 患者預(yù)后的影響。因此，后續(xù)還需要開展更多的相關(guān)研究，進(jìn)一步證實(shí)RDW/PLT 在ARDS 機(jī)械通氣患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，RDW/PLT 升高是ARDS 機(jī)械通氣患者28 d 病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，對(duì)ARDS 機(jī)械通氣患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值高。RDW、PLT 檢測(cè)方便、可快速獲取結(jié)果，通過早期檢測(cè)ARDS機(jī)械通氣患者RDW/PLT，有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后，也能通過連續(xù)監(jiān)測(cè)患者RDW/PLT，觀察患者病情變化，可為ARDS 機(jī)械通氣患者治療方案的擬定與調(diào)整提供參考依據(jù)。