徐蒙萊，陳宏偉（通信作者）

（無錫市人民醫(yī)院影像科 江蘇 無錫 214000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種以多種自身抗體累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，在我國患病率為70/10 萬人，且患病人數(shù)呈逐年增多趨勢，5年內(nèi)死亡率是總體的2 ～5 倍，SLE 患者中高達75%的神經(jīng)系統(tǒng)受損，其受累與死亡率相關[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與SLE 的主要病理生理是繼發(fā)于自身抗體介導的組織效應、小血管變性和血管病變的炎癥，是SLE 致殘、致死的重要因素[2]。因此，SLE 早期診斷對改善SLE 預后至關重要。

SLE 頭顱磁共振成像（MRI）主要表現(xiàn)為腦小血管病變（cerebral small vessel disease，CSVD），由于小血管在體內(nèi)不易被直接可視化，其引起的實質(zhì)性損傷已被用作小血管損傷的標志物[3]，主要表現(xiàn)包括近期皮層下小梗死、腦白質(zhì)高信號（WMHs）、腔隙、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮。其中WMHs存在于70%的SLE患者中，是最常見的表現(xiàn)[4]。

本文旨在分析SLE 患者的WMHs 病變情況，定量分析WMHs 分布特點，評估其與臨床因素的相關性，為今后SLE 的患者的診治提供有意義的影像學特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年1月于無錫市人民醫(yī)院初診初治的55 周歲以下右利手的SLE 患者69 例，其中男性4 例，女性65 例；年齡17 ～54 歲，均齡（34.49±9.82） 歲，年齡≥50 歲者5 例（7.25%），＜ 50 歲者64 例（92.75%）。排除標準：①腦內(nèi)器質(zhì)性病變或頭部外傷史；②在發(fā)病前有明顯神經(jīng)病及精神病病史；③有酗酒史或藥物濫用史，吸煙；④有高血壓、糖尿病、心血管事件、癲癇、阿爾茨海默病等?。虎莺喜⒅袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染；⑥無法觀察分析的圖像。

1.2 方法

采用西門子PRISMA 3.0T MR 行常規(guī)頭顱平掃，方案包括矢狀位T2WI、軸向T1WI、軸位T2WI、軸位流體衰減反轉(zhuǎn)恢復（FLAIR）序列以及彌散加權成像（DWI），層厚5 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV 230 mm。

1.3 觀察指標

WMHs 定義為T2和FLAIR 序列上白質(zhì)中信號強度增加的區(qū)域，體積小沒有空洞，與任何類型（如腫塊水腫）的病理改變都無關[5-6]。DWI 用于區(qū)分近期腦梗死。WMHs 評分采用Fazekas 量表，評估腦室旁WMHs 和深部WMHs 的總和，評分為0 ～6 分，并計算相應功能區(qū)的面積（cm2），分為單側額、頂、顳、基底節(jié)區(qū)、側腦室周圍腦白質(zhì)。

SLE 疾病活動指數(shù)（SLEDAI）用于評估疾病活動性，評分包括：癲癇發(fā)作（8 分）、精神癥狀（8 分）、器質(zhì)性腦?。? 分）、視覺受損（8 分）、顱神經(jīng)異常（8 分）、狼瘡性頭痛（8 分）、腦血管意外（8 分）、脈管炎（8 分）、關節(jié)炎（4 分）、肌炎（4 分）、管型尿（4 分）、血尿（4 分）、蛋白尿（4 分）、膿尿（4 分）、脫發(fā)（2 分）、新出現(xiàn)皮疹（2 分）、黏膜潰瘍（2 分）、胸膜炎（2 分）、發(fā)熱（1 分）、血小板降低（1 分）、白細胞減少（1 分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q25，Q75）]表示，采用偏態(tài)分布的Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；比較WMHs 各參數(shù)與SLEDAI 的相關性，相關系數(shù)用r表示。

2 結果

2.1 WMHs 分布及差異性分析

WMHs 在SLE 中出現(xiàn)頻率約64%，額葉病灶出現(xiàn)頻率最高。右側及左側基底節(jié)區(qū)的WMHs 病灶面積在SLE活動指數(shù)分布中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 WMHs 分布及差異性分析

2.2 WMHs 分布相關性分析

Pearson 相關性分析顯示右側及左側基底節(jié)區(qū)的WMHs 病灶面積與SLE 活動指數(shù)呈正相關（r=0.277），其余參數(shù)均無明顯相關性。見表2。

表2 WMHs 分布相關性分析

3 討論

神經(jīng)精神狼瘡包含中樞神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀12 條及周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7 條，然而，因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)既無特異性生物標記物也無典型的影像學特征，NPSLE 很難診斷。近年來研究示即使無典型神經(jīng)精神癥狀（NP）表現(xiàn)的SLE 患者，頭顱MRI 也可出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為小血管病變，其中WMHs 最常見，在本文中，WMHs 在SLE 中出現(xiàn)頻率約為64%（見表1）。這與之前研究一致，研究報告了非NPSLE 和NPSLE 組與健康對照組相比，WMHs 發(fā)生頻率或數(shù)量明顯增加，提示尚未表現(xiàn)明確神經(jīng)精神癥狀的SLE 患者可能已存在神經(jīng)系統(tǒng)病理改變[7-9]。同時，Kozora 等[10]首次DTI 縱向研究，證明了在認知測試沒有變化的情況下，非NPSLE 患者的腦微結構變化?？梢姡X白質(zhì)微結構改變在SLE 患者出現(xiàn)認知障礙及WMHs 以前已發(fā)生了變化，SLE 中樞神經(jīng)損害遠較目前認知發(fā)生率高，頭顱MRI 可能是敏感的早期檢測手段。

在本次與臨床相關性研究中，WMHs 分級差異不存在統(tǒng)計學意義，而基底節(jié)區(qū)WMHs 面積尤其左側基底節(jié)，與SLE 疾病活動性密切相關（見圖1）。

圖1 SLE 患者WMHs 的MR 表現(xiàn)

與部分研究相似，與正常組對比，WMHs 組SLE 疾病活動指數(shù)更高，病程更長[11]，但多數(shù)研究WMHs 體積數(shù)與SLE 活動性無差異性。在尸檢中SLE 炎癥以血管炎、小梗死和小血管周圍的小膠質(zhì)細胞的形式為特征[12-15]，Chi 等[16]、Yoshio 等[17]報道通過DCE 檢測無NP 事件的SLE 患者已存在血腦屏障通透性增加，尤其在調(diào)節(jié)認知的海馬區(qū)，這可能是由于腦脊液中白蛋白、免疫球蛋白和神經(jīng)毒性自身抗體水平升高，影響通透性。本文認為SLE 基底節(jié)區(qū)WMHs 病灶比鄰腦室腦脊液，同樣可以由于抗體水平的升高反映神經(jīng)系統(tǒng)改變，可作為影像學標志物。

但是本研究樣本量相對較小，來自單個中心，且WMHs 評分相對主觀，WMHs 無統(tǒng)一客觀的診斷標準，對結果有一定影響。

綜上所述，本文表明，SLE 的WMHs 病變可能代表活動性炎癥，尤其基底節(jié)區(qū)的WMHs 病灶，因為它們與全身SLE 的高活動性顯著相關。