潘紅妮，王 歆，杜秀鳳

（佛山市婦幼保健院產(chǎn)科超聲 廣東 佛山 528000）

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是一種較為常見(jiàn)的婦產(chǎn)科疾病，主要是由于產(chǎn)婦在妊娠后機(jī)體內(nèi)分泌功能出現(xiàn)巨大變化，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)葡萄糖不耐受等情況，造成產(chǎn)婦血糖始終處于異常上升狀態(tài)[1]。而妊娠糖尿病會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局以及新生兒造成較為嚴(yán)重的不良影響，更有可能在分娩過(guò)程中導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）的發(fā)生，嚴(yán)重影響了胎兒的健康和生命安全，需要及早診斷并及早予以相應(yīng)的治療[2]。而通過(guò)超聲設(shè)備能夠?qū)μ哼M(jìn)行有效的掃描檢測(cè)，針對(duì)胎兒肺部相關(guān)指標(biāo)評(píng)估胎兒分娩時(shí)發(fā)生NRDS 的可能性，進(jìn)而能夠?qū)μ悍纬墒斐潭冗M(jìn)行判斷，及時(shí)為產(chǎn)婦和胎兒予以干預(yù)和預(yù)防[3]。因此，本文以我院待產(chǎn)妊娠糖尿病孕婦作為研究對(duì)象，針對(duì)超聲多普勒測(cè)量胎兒主肺動(dòng)脈中段加速時(shí)間與射血時(shí)間比值（AT/ET 值）對(duì)妊娠糖尿病患者新生兒肺成熟度評(píng)估價(jià)值展開(kāi)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月期間佛山市婦幼保健院收治的妊娠糖尿病37 周后待產(chǎn)孕婦，共計(jì)500 例，以分娩后胎兒肺成熟度情況，分為胎兒肺成熟組（n=422）及胎兒肺非成熟組（n=78）。胎兒肺非成熟組孕婦年齡為19 ～45 歲；胎兒肺成熟組孕婦年齡為18 ～44 歲。收集病例病歷資料和胎兒超聲檢查測(cè)量值，分析新生兒肺成熟度的影響因素。納入對(duì)象自愿參與并簽署知情協(xié)議。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，孕37 周后GDM 待產(chǎn)產(chǎn)婦，符合WHO 給出妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)篩查，胎兒及胎兒附屬物正常，無(wú)明顯結(jié)構(gòu)異常及染色體畸形；③孕期未予以其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前存在感染；②孕婦存在其他疾病（如妊娠高血壓、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥）；③胎兒存在先天性心臟畸形或呼吸功能先天性畸形；④小于孕齡兒（超聲估測(cè)體重＜第10 百分位）。

1.2 方法

產(chǎn)婦采用仰臥位進(jìn)行檢查，在胎兒平靜狀態(tài)下，竇性心律時(shí)進(jìn)行掃描。在胎兒心臟2D 條件下，對(duì)心尖四腔進(jìn)行觀察，或者標(biāo)準(zhǔn)橫位，向頭側(cè)傾斜掃描。獲取右室流出道圖像，探頭稍微旋轉(zhuǎn)，為心底短軸觀，直到胎兒主肺動(dòng)脈清晰顯示，觀察左、右肺動(dòng)脈分叉、肺動(dòng)脈瓣等位置。PW 模式掃描檢測(cè)時(shí)，在胎兒心底短軸觀或主肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸觀時(shí)調(diào)整探頭，維持主肺動(dòng)脈和取樣點(diǎn)入射角低于15°（超聲束和血流之間夾角應(yīng)盡可能接近0°）。同時(shí)，取樣點(diǎn)置于主肺動(dòng)脈血管的近肺動(dòng)脈瓣位置（肺動(dòng)脈瓣稍上方），取樣容積：2 ～3 mm，流速曲線最大流速：100 ms/s，走紙速度：100 ～150 mm/s，最小測(cè)量時(shí)間間隔：1 ～2 ms。在調(diào)整增益后顯示胎兒收縮早期的最大峰值流速點(diǎn)以及肺動(dòng)脈瓣瓣膜關(guān)閉線。獲取最清晰的典型“雙峰狀”胎兒肺動(dòng)脈流速曲線，記錄胎兒收縮期加速時(shí)間（肺動(dòng)脈從收縮期開(kāi)始至達(dá)到收縮早期最大峰值流速點(diǎn)的時(shí)間，AT）以及射血時(shí)間（收縮期由開(kāi)始至肺動(dòng)脈瓣瓣膜關(guān)閉線的時(shí)間，ET），經(jīng)三次測(cè)量后，對(duì)波形取平均值，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算得出AT/ ET 值。

1.3 肺發(fā)育成熟度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

在分娩后為新生兒予以羊水與氣道吸出液板層小體計(jì)數(shù)檢測(cè)，其中液板層小體計(jì)數(shù)＜50×109/L 則表示為胎肺不成熟；液板層小體計(jì)數(shù)≥50×109/L 則表示為胎肺發(fā)育成熟。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄并分析胎兒主肺動(dòng)脈中段的加速時(shí)間（AT）、射血時(shí)間（ET）、AT/ET 值。②分析AT/ET 值對(duì)新生兒肺成熟度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，分析AT/ET 值對(duì)妊娠糖尿病患者新生兒肺成熟度的預(yù)測(cè)效能。采用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性分析，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～ ＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同胎兒肺成熟度產(chǎn)婦超聲檢測(cè)結(jié)果比較

胎兒肺非成熟組AT、AT/ET 值均小于胎兒肺成熟組，ET 值大于胎兒肺成熟組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同胎兒肺成熟度產(chǎn)婦超聲檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)（± s）

表1 不同胎兒肺成熟度產(chǎn)婦超聲檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)（± s）

組別例數(shù)ATETAT/ET胎兒肺非成熟組 78 37.06±4.17 185.67±19.35 0.20±0.02胎兒肺成熟組422 54.30±5.31 181.06±13.164 0.29±0.06 t 33.4362.13124.747 P＜0.001＜0.050＜0.001

2.2 AT/ET 值對(duì)新生兒肺成熟度的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線顯示：胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET 值預(yù)測(cè)新生兒肺成熟度的最佳截?cái)嘀禐?.218 時(shí)，真陽(yáng)性76 例，假陽(yáng)性2 例，真陰性421 例，假陰性1 例，靈敏度為97.44%，特異度為99.76%，準(zhǔn)確率為99.40%，曲線下面積（AUC）為0.796。通過(guò)Kappa一致性檢驗(yàn)分析，AT/ET 值預(yù)測(cè)妊娠糖尿病患者新生兒肺成熟度的效能較高（Kappa值=0.846，P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET 對(duì)新生兒肺成熟度評(píng)估的ROC 曲線

3 討論

肺是胎兒最晚發(fā)育的重要器官，胎兒肺臟是否成熟決定了其能否存活于子宮外，目前，由于肺發(fā)育不良導(dǎo)致的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率約占總數(shù)的60%[4-5]，在新生兒并發(fā)癥中占首位，也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因，其中最常見(jiàn)的則是NRDS，而GDM 是新生兒分娩過(guò)程中出現(xiàn)NRDS 的重要因素之一[6]，所以肺成熟度的早期評(píng)估在臨床上尤為重要，可以為臨床干預(yù)提供重要理論依據(jù)。在以往胎兒肺成熟度評(píng)估中，分析方式主要是對(duì)肺表面活性進(jìn)行生化檢測(cè)，其中包括卵磷脂/硝磷脂比值等[7]。此外，還可以通過(guò)檢測(cè)羊水與氣道吸出液板層小體計(jì)數(shù)以及泡沫穩(wěn)定性指數(shù)等方式進(jìn)行評(píng)估。其中羊水與氣道吸出液板層小體計(jì)數(shù)是評(píng)估新生兒肺器官組織是否成熟的重要指標(biāo)，具有較高的準(zhǔn)確度，可以作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是這些臨床檢測(cè)均屬于有創(chuàng)方式，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的身體造成不利影響，提高孕婦早產(chǎn)、胎膜早破以及胎盤(pán)早剝等不良妊娠結(jié)局的可能性，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)恐懼等不良心理[8-9]。隨著多普勒超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，多普勒測(cè)量被廣泛應(yīng)用于胎兒的研究，并逐步被用于評(píng)測(cè)主要以胎兒肺動(dòng)脈血流為主的肺循環(huán)[10]。通過(guò)檢測(cè)胎兒AT、ET 值，得出AT/ET 值，進(jìn)而為臨床評(píng)估胎兒的肺成熟度給予更為可靠的理論依據(jù)[4，11]。在當(dāng)下的試驗(yàn)研究過(guò)程中，通常采用肺動(dòng)脈的壓阻抗水平進(jìn)行評(píng)定估測(cè)，AT/ET值指標(biāo)是一種可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)傷的檢測(cè)方式。部分學(xué)者通過(guò)研究健康群體的肺動(dòng)脈壓力情況，發(fā)現(xiàn)射血峰值通常發(fā)生在收縮中期，而當(dāng)有異常的肺動(dòng)脈壓力出現(xiàn)時(shí)，隨之而來(lái)就會(huì)有較高的射血峰值出現(xiàn)時(shí)間，即縮短主動(dòng)脈收縮期加速時(shí)間，進(jìn)而降低AT/ET 值，增加肺動(dòng)脈壓力阻力[12]。

Fuke 等[13]通過(guò)163 例正常妊娠和17 例因病理因素導(dǎo)致肺發(fā)育不良病例的AT/ET 值，發(fā)現(xiàn)肺發(fā)育不良病例的肺動(dòng)脈AT/ET 值顯著低于正常組。官勇等[14]研究了49 例早產(chǎn)胎兒肺動(dòng)脈的AT/ET 值，根據(jù)新生兒是否發(fā)生呼吸窘迫綜合征，將病例分為NRDS 組和非NRDS組，結(jié)果顯示NRDS 組病例肺動(dòng)脈壓力和阻力高、肺血流量少，胎肺發(fā)育不成熟，還得出胎兒主肺動(dòng)脈AT/ET值的切割值為0.125，產(chǎn)前預(yù)測(cè)NRDS 的特異性和敏感性分別為0.897 和1.000。本文數(shù)據(jù)顯示：胎兒肺非成熟組AT/ET 值低于胎兒肺成熟組（P＜0.05）。說(shuō)明AT/ ET 能夠?qū)μ悍纬墒於扔枰詼?zhǔn)確的判斷，當(dāng)胎兒肺成熟度低時(shí)，發(fā)生NRDS 的可能性更高。此外，ROC 曲線顯示胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET 預(yù)測(cè)新生兒肺成熟度的最佳截?cái)嘀禐?.218 時(shí)，真陽(yáng)性76 例，假陽(yáng)性2 例，真陰性421 例，假陰性1 例，靈敏度為97.44%，特異度為99.76%，準(zhǔn)確率為99.40%，AUC 為0.908。通過(guò)一致性檢驗(yàn)（Kappa檢驗(yàn)）分析，AT/ET 值預(yù)測(cè)妊娠糖尿病患者新生兒肺成熟度的效能較高（Kappa值達(dá)到0.846，P＜0.05）。

綜上所述，妊娠糖尿病是導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩后造成新生兒呼吸窘迫綜合征的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，選擇多普勒彩色超聲對(duì)孕足月胎兒AT/ET 值指標(biāo)檢測(cè)，能夠?qū)π律鷥悍纬墒於冗M(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，可以作為妊娠糖尿病產(chǎn)婦分娩時(shí)，新生兒結(jié)局呼吸窘迫綜合征的重要參考依據(jù)，建議在實(shí)際的檢測(cè)診斷中借鑒。