劉旭琴，韓 丹（通信作者）

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 云南 昆明 650032）

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床高發(fā)病，而鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)特征，良性甲狀腺結(jié)節(jié)中約15%～35%出現(xiàn)鈣化，而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)約50%～80%出現(xiàn)鈣化[1]，其中微鈣化占比最高，微鈣化是診斷甲狀腺惡性腫瘤特異性最高的指標(biāo)[2]。超聲的軟組織分辨率及空間分辨率較高，有利于顯示鈣化灶解剖結(jié)構(gòu)，因此超聲對(duì)甲狀腺微鈣化檢出率最高。由于甲狀腺密度較高及部分容積效應(yīng)，CT 對(duì)微鈣化檢出明顯弱于超聲，這也是CT 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷不如超聲的主要原因之一。CT 三維重組可多個(gè)方位觀察病變，在一定程度上提高了微鈣化的檢出率，但仍無(wú)法將密度稍高的微鈣化與平掃呈高密度的甲狀腺分辨開(kāi)。直方圖是紋理分析中的重要圖像分析技術(shù)，CT直方圖通過(guò)測(cè)量病灶內(nèi)每個(gè)像素點(diǎn)的灰度值，能客觀準(zhǔn)確地反映病灶內(nèi)肉眼無(wú)法觀察到的細(xì)微結(jié)構(gòu)改變，輔助醫(yī)師進(jìn)行客觀診斷。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，獲取信息方法方便，具有良好的可靠性和重復(fù)性。本研究通過(guò)測(cè)量?jī)山M甲狀腺結(jié)節(jié)的直方圖學(xué)參數(shù)，探討其是否能提高甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020年1月—2022年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的93 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。根據(jù)超聲及CT 結(jié)果分?jǐn)?shù)分為實(shí)驗(yàn)組54 例（超聲有微鈣化，CT 無(wú)微鈣化）和對(duì)照組39 例（超聲和CT 均無(wú)微鈣化），鈣化直徑≤2 mm 定義為微鈣化。實(shí)驗(yàn)組中男性13 例，女性41 例，年齡21 ～69 歲，平均年齡（38.69±7.79）歲；對(duì)照組中男性9 例，女性30 例，年齡22 ～77 歲，平均年齡（48.79±10.60）歲。患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)接受甲狀腺CT 及超聲檢查，相隔不超過(guò)1月；②圖像無(wú)明顯偽影，病灶顯示清晰；③ 病灶直接＞5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前進(jìn)行治療或穿刺；②圖像質(zhì)量不能滿(mǎn)足診斷要求。

1.2 方法

1.2.1 儀器與掃描方案 采用CT 聯(lián)影uCT128 層、Simens 第二代炫速雙源CT。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流250 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1 mm，重建層間距1 mm。囑患者仰臥，充分仰伸頭部，檢查過(guò)程中禁止吞咽或移動(dòng)；掃描范圍自口咽至胸骨上緣水平。超聲檢查儀器：PhilipsIU22、Philips5500、GE Logiq 9 等，探頭頻率為（7.5 ～10.0）MHz。

1.2.2 圖像后處理及分析 從PACS 工作站導(dǎo)出術(shù)前CT 圖像進(jìn)行分析，選用BMP 格式圖像，所有圖像保持窗寬、窗位一致，導(dǎo)入Mazda（version4.6）軟件進(jìn)行處理。由兩名診斷醫(yī)師確認(rèn)感興趣區(qū)（region of interest，ROI）后，在橫斷位上手動(dòng)勾畫(huà)全層ROI，并獲得病灶直方圖參數(shù)，包括最大值（maximum）、最小值（minimum）、均值（mean）、方差（variance）、偏度（skewness）、峰度（kurtosis）及第1、10、50、90、99 位百分位數(shù)。見(jiàn)圖1。

圖1 病灶ROI 示意圖及相應(yīng)直方圖參數(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間在最小值、最大值、均值、方差、偏度、峰度及第1、10、50、90、99 百分位數(shù)差異。②分析直方圖參數(shù)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（上下四分位數(shù)）[M（Q25，Q75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC 曲線分析模型的診斷效能，計(jì)算相應(yīng)的ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC），并確定最佳診斷閾值，計(jì)算診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。AUC 值＜0.5 表示對(duì)診斷效能毫無(wú)意義；如果AUC 值介于0.5 ～＜0.6 之間，則表示診斷效能較差；若AUC 值介于0.6 ～0.75 之間則認(rèn)為具有一定的診斷效能；若AUC 值＞0.75 則認(rèn)為診斷效果較好。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組直方圖參數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間在最小值、方差、偏度、峰度及第1、10、50 百分位數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間最大值、均值及第90、99 位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組直方圖參數(shù)比較

2.2 直方圖參數(shù)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能評(píng)價(jià)

建立ROC 曲線并計(jì)算AUC，通過(guò)ROC 曲線分析差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的灰度直方圖參數(shù)對(duì)提高甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化檢出率的效能，見(jiàn)圖2、表2。

表2 直方圖提高甲狀腺微鈣化的診斷效能

圖2 ROC 曲線圖

3 討論

目前，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不同，其治療方法不同，對(duì)于無(wú)癥狀的良性結(jié)節(jié)，只需隨訪觀察，而惡性結(jié)節(jié)的主要治療方式是手術(shù)[3]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺良惡性非常重要，而微鈣化與惡性結(jié)節(jié)有很強(qiáng)的相關(guān)性。超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)常用的檢查方法，且對(duì)微鈣化的診斷價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，但超聲檢查主觀性強(qiáng)，容易受檢查者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)影響。隨著“螢火蟲(chóng)”成像技術(shù)的問(wèn)世，超聲對(duì)微鈣化的識(shí)別能力顯著提高，能輕易地識(shí)別病灶內(nèi)直徑小于1 mm 的鈣化灶，且操作無(wú)輻射、無(wú)痛苦、可重復(fù)性高，目前已應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域[4]。CT 是甲狀腺結(jié)節(jié)有效、可靠且無(wú)創(chuàng)的檢查方法，有利于觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置及其與周?chē)M織關(guān)系，在可以充分顯示結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶的形狀、大小、密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)[5]。與超聲相比，CT 在粗鈣化和環(huán)狀鈣化的顯示方面因不受聲衰影響而優(yōu)于超聲，但在微鈣化顯示方面，其敏感性不及超聲[6]。

直方圖是紋理分析中的圖像分析技術(shù)，通過(guò)數(shù)學(xué)方法評(píng)價(jià)病灶圖像內(nèi)灰度值分布特征及變化規(guī)律，提取肉眼無(wú)法察覺(jué)的特征，從而量化分析腫瘤異質(zhì)性[7]，定量分析病灶客觀信息，并反映病變的生物學(xué)行為。異質(zhì)性可能為細(xì)胞過(guò)度增殖、異常血管生成和壞死的結(jié)果，由此可觀察與基因表達(dá)和腫瘤微環(huán)境變化有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)變化[8]。甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的形成主要與過(guò)度增生的甲狀腺上皮細(xì)胞、新生毛細(xì)血管及代償性增生的間充質(zhì)細(xì)胞有關(guān)[9]，是腫瘤異質(zhì)性特征的一部分，含有固有的紋理信息，因此本文通過(guò)比較有無(wú)微鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)直方圖參數(shù)，探討其是否能提高甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化的檢出率。

本文結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間在最小值、方差、偏度、峰度及第1、10、50 百分位數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組中CT 直方圖參數(shù)方差、偏度、峰度高于對(duì)照組，對(duì)照組最小值及第1、10、50 百分位數(shù)高于實(shí)驗(yàn)組。其中峰度的AUC 最高，為0.865，對(duì)微鈣化的檢出診斷效能較好，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為96.3%、69.2%、84.9%。峰值反映的是與正態(tài)分布相比平坦或陡峭的程度，正值為尖頂峰，負(fù)值則為平頂峰，實(shí)驗(yàn)組中含有微鈣化，故灰度值峰值較大。方差、偏度、最小值及第1、10、50 百分位數(shù)的AUC 值均＞0.6，均具有一定的診斷價(jià)值。

本研究創(chuàng)新性：目前未見(jiàn)直方圖提高甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化的檢出率相關(guān)報(bào)道。本研究局限性：①超聲圖像中提示的微鈣化無(wú)法得到病理證實(shí)；②超聲圖像中發(fā)現(xiàn)的微鈣化可能是濃縮膠質(zhì)或慢性炎癥所導(dǎo)致的纖維化[10]等原因造成的局部回聲增高。

綜上所述，CT 直方圖分析對(duì)于提供甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化的檢出率具有一定價(jià)值，有助于進(jìn)一步提高鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性。雖然微鈣化作為惡性結(jié)節(jié)高特異性指標(biāo)，但仍需結(jié)合其他影像學(xué)征象加以鑒別，以防止漏診與誤診。