秦 娟，劉洪濤（通信作者）

（四川天府新區(qū)人民醫(yī)院影像科 四川 成都 610213）

在中醫(yī)方面，陰虛陽亢證是指機體陰氣虧損而出現(xiàn)的一種陽氣偏盛、功能亢奮、機體反應(yīng)性增強、陽熱過剩的病理狀態(tài)[1-2]，患者常伴有頭痛、頭脹、頭暈等神經(jīng)癥狀，是缺血性腦卒中（IS）重要的發(fā)病原因之一，并且該癥易與其他病邪相結(jié)合，經(jīng)久不愈，所以對于陰虛陽亢證伴IS 的研究尤為重要[3-4]。因此，本研究回顧性分析應(yīng)用磁共振三維動脈自旋標(biāo)記（3D-ASL）腦灌注成像技術(shù)分析陰虛陽亢證伴IS 患者顱內(nèi)梗死特點及灌注情況，并以心腎陽虛證患者作為對照，進一步了解陰虛陽亢證患者腦梗死的影像特點，為臨床辨證論治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1月—12月經(jīng)四川天府新區(qū)人民醫(yī)院臨床診斷為陰虛陽亢證、心腎陽虛證伴癥狀性IS患者，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①陰虛陽亢證由陰液虛損導(dǎo)致陽氣偏盛引起，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁、口渴、盜汗、脈象細(xì)數(shù)等癥狀；②心腎陽虛證由心臟和腎臟的陽氣偏虛引起，導(dǎo)致機體的正常生理功能失調(diào)，患者主要表現(xiàn)為疲乏無力、精神不振，易感冒、心悸、肢冷、睡眠差等。癥狀性IS 診斷標(biāo)準(zhǔn)包括患者突發(fā)的肢體無力或麻木、言語不清、面部歪斜等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為陰虛陽亢證、心腎陽虛證伴IS 患者；②癥狀發(fā)生后4 周內(nèi)行磁共振檢查；③病因為動脈粥樣硬化性顱內(nèi)狹窄患者，并至少伴有一項動脈粥樣硬化危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有MRI 檢查禁忌證或存在躁動等不能配合檢查的患者；②給予溶栓、血管介入治療者；③圖像質(zhì)量欠佳，影響分析測量的患者；④彌散加權(quán)成像（DWI）圖像上無缺血灶患者?；颊呔炇鸫殴舱駲z查知情同意書。

IS 患者診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》為準(zhǔn)[5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分·中風(fēng)病》[6]。

1.2 方法

所有患者均進行頭顱DWI、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）及3D ASL 腦灌注檢查。

MRI 檢查：使用Siemens magnetom Avanto 1.5T 磁共振掃描儀和4 通道頭顱線圈，掃描序列：DWI、MRA和3D-ASL 腦灌注成像（PLD=2.0 s）。

DWI 檢查：參數(shù)設(shè)定如下，TR 3 000 ms，TE minimum，F(xiàn)OV 160 mm×160 mm，層厚6 mm，Nex=2；3D-TOF MRA：TR 25 ms，TE minimum，F(xiàn)OV 320 mm×224 mm，層厚1.2 mm，Nex=1；3D-ASL 采用標(biāo)記后延遲時間（post labeling delay time，PLD）2.0 s：TR 5 003 ms，TE 11.1 ms，層厚3.0 mm，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm，Nex=3。

1.3 圖像分析

所有磁共振影像圖像均經(jīng)放射科醫(yī)師進行圖像質(zhì)量篩選，對于符合要求的圖像予以分析，所有患者DWI 圖像、3D-ASL 腦灌注圖像梗死核心區(qū)均由2 位有十年以上經(jīng)驗的放射科副主任醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

符合入組標(biāo)準(zhǔn)的IS 患者共42 例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，共排除患者12 例，其中顱內(nèi)動脈瘤4 例，DWI 未見缺血灶者2 例，溶栓介入治療者3 例，未能完成MRI 檢查及圖像質(zhì)量欠佳者3 例。最終30 例IS 患者納入研究，陰虛陽亢證（陰虛陽亢組）和心腎陽虛證（心腎陽虛組）各15 例，均齡（65.22±9.50）歲，其中梗死灶位于腦橋5 例，顳葉4 例，基底節(jié)區(qū)11 例，放射冠及半卵圓中心13 例，額葉5 例，枕葉2 例。

2.1 DWI 梗死特點分析

兩組患者梗死特點分析見表1，單發(fā)梗死灶均占有較高的比例，其中，陰虛陽亢證組9 例（60.0%）患者為單發(fā)梗死灶（圖1），6 例（40.0%）患者為多發(fā)梗死灶；心腎陽虛證組11 例患者（73.3%）為單發(fā)梗死灶（圖2），4 例（26.7%）患者為多發(fā)梗死灶。陰虛陽亢組非腔隙性腦梗死灶所占比例高于腔隙性腦梗死灶，并且高于心腎陽虛組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間梗死核心區(qū)ADC 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分別為（0.65±0.18）×10-3mm2/s 和（0.62±0.14）×10-3mm2/s。見表2。

表1 兩組患者DWI 梗死模式分布[n（%）]

表2 兩組患者DWI 梗死大小和ADC 值特點統(tǒng)計分析

圖1 陰虛陽亢癥患者DWI 及3D-ASL 腦血流圖

圖2 心腎陽虛組癥患者DWI 及3D-ASL 腦血流圖

2.2 腦血流量分析

對于陰虛陽亢證患者（圖1）和心腎陽虛證患者（圖 2）梗死核心區(qū)腦血流量分析比較結(jié)果見表3 和表4，兩組患者梗死核心區(qū)域腦血流量（CBF）值均小于對側(cè)CBF值，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；陰虛陽亢組梗死核心區(qū)（患側(cè)）CBF 值小于心腎陽虛組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對于鏡像區(qū)域（對側(cè)）以及尾狀核頭、豆?fàn)詈?、背?cè)丘腦、黑質(zhì)、紅核、齒狀核等腦深部核團CBF 值的比較，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者梗死核心區(qū)與對側(cè)腦血流量分析[± s，mL/（100 g·min）]

表3 兩組患者梗死核心區(qū)與對側(cè)腦血流量分析[± s，mL/（100 g·min）]

組別患側(cè)對側(cè)P陰虛陽亢組（n=14） 27.22±8.1443.48±6.840.024心腎陽虛組（n=13） 36.73±5.4141.63±4.030.010

表4 兩組患者梗死核心區(qū)腦深部核團腦血流量分析[± s，mL/（100 g·min）]

表4 兩組患者梗死核心區(qū)腦深部核團腦血流量分析[± s，mL/（100 g·min）]

部位陰虛陽亢組（n=15） 心腎陽虛組（n=15）P患側(cè)27.33±8.8635.18±7.460.040對側(cè)41.42±8.4040.11±8.960.624尾狀核頭52.46±6.3849.34±6.230.338背側(cè)丘腦53.59±11.9849.59±7.650.316豆?fàn)詈?6.74±8.0445.77±8.020.833紅核45.60±10.2245.04±6.960.594黑質(zhì)46.83±9.3939.98±9.320.157齒狀核49.46±10.3045.53±3.870.146

3 討論

3.1 DWI 梗死模式及ADC 值特點分析討論

關(guān)于缺血性中風(fēng)中醫(yī)證型梗死特點的研究既往已有研究報道，一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)中各辨證分型與病灶大小無相關(guān)性，梗死灶大小與中醫(yī)不同證型的相關(guān)性不明確，而在關(guān)于腦梗死頭顱影像學(xué)表現(xiàn)和辨證分型關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，缺血性腦中風(fēng)陰虛陽亢組腔隙性病灶的比例低于其他組[7-8]，這與本研究結(jié)果相符合。在本次研究中，陰虛陽亢組腔隙性病灶的比例低于心腎陽虛組，另外，本文從梗死模式方面重點分析了陰虛陽亢證患者梗死特點。在本文結(jié)果中，單發(fā)梗死灶在陰虛陽亢證和心腎陽虛證兩組患者中均占有較高的比例，多發(fā)梗死灶所占比例均較低；分析兩組間最大梗死直徑的差異，陰虛陽亢證組中非腔隙性梗死灶所占比例較高，約占66.7%，并且高于心腎陽虛證組的26.7%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本次結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相似[9]，在腦梗死一月以內(nèi)，陰虛陽亢證在大、中梗死組的出現(xiàn)率明顯高于小梗死和腔隙梗死組。其可能原因是由于梗死灶面積較大患者病情較重，脾胃失和，氣機不暢，水液內(nèi)停而痰濕凝滯進而表現(xiàn)為陰虛陽亢證征象[10]。

本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，陰虛陽亢組和心腎陽虛組梗死核心區(qū)ADC 值分別為（0.67±0.16）×10-3mm2/s 和（0.63±0.12）×10-3mm2/s，兩組間差異不顯著。梗死核心區(qū)ADC 值反映了梗死核心區(qū)域腦組織內(nèi)水分子的彌散運動受限情況，ADC 值越小，受限越嚴(yán)重，所以本次結(jié)果中，兩組間在梗死核心區(qū)水分子的運動受限差異不顯著。同時，本次結(jié)果提示ADC 值是否能作為缺血性中風(fēng)陰虛陽亢證與心腎陽虛證的分辨的依據(jù)仍需擴大樣本進一步探討。

3.2 梗死核心區(qū)及腦深部核團腦血流量特點分析討論

3D-ASL 腦灌注技術(shù)作為無創(chuàng)性檢查，能夠較為真實地反映血流狀態(tài)。Thamm 等[11]對于亞急性腦卒中動脈自旋標(biāo)記的診斷和預(yù)后價值研究中發(fā)現(xiàn)，ASL 腦灌注可以顯著改善預(yù)后，在腦卒中診斷和治療中有重要價值。所以在本次研究中，基于3D-ASL 腦灌注技術(shù)對兩組缺血性中風(fēng)不同證候患者梗死核心區(qū)及腦深部核團血流量進行了分析比較。在組內(nèi)比較中，兩組患者梗死核心區(qū)域CBF 值均小于對側(cè)CBF 值，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果與既往研究相符合，即梗死核心區(qū)域是由于局部血液循環(huán)障礙，使得所對應(yīng)的局部腦組織腦血流量減低，細(xì)胞缺血缺氧而形成，中醫(yī)方面表現(xiàn)為“氣血閉而不行”“津凝血滯”，所以兩組患者梗死核心區(qū)域在ASL 腦灌注上表現(xiàn)為低灌注現(xiàn)象[12]。

對于兩組間CBF 值的比較，本研究統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢組梗死核心區(qū)CBF 值小于心腎陽虛組，且兩組間比較差異顯著。陰虛陽亢證患者由于陽亢所致氣血阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，致梗死核心區(qū)血流灌注較低，本次結(jié)果進一步說明此類患者組織損傷較為嚴(yán)重，病情相對較重。對于鏡像區(qū)域即對側(cè)以及腦深部核團的比較，兩組間CBF 值差異不顯著，但是陰虛陽亢證組均值均較大，其可能原因是本次研究的病例數(shù)較少使得差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，磁共振DWI 和3D-ASL 腦灌注技術(shù)能夠為缺血性中風(fēng)陰虛陽亢證患者臨床中醫(yī)診斷提供一定幫助，梗死大小和核心梗死區(qū)域腦血流量兩方面能夠作為臨床缺血性中風(fēng)陰虛陽亢證候診斷的影像客觀參考。