岳彥宇 冉峰

肢體的急性、亞急性缺血是肢體壞死的高風險因素,會導致危及生命的嚴重并發(fā)癥,是周圍組織缺血和肢體截肢的主要原因[1]。老年病人動脈彈性減弱、動脈粥樣硬化多發(fā),故老年人的急性下肢缺血(acute limb ischemia,ALI)更加嚴重。缺血、再灌注等均可引起下肢肌肉的壞死和毒素產生,導致老年病人心、腎等內臟器官功能不全,表現為嚴重的電解質失衡、內環(huán)境紊亂,如高血鉀、低血鈣、高肌酐等。臨床在積極保肢的同時,還需要預防、治療毒素的吸收,必要時應該采取血透[2]。因此,臨床上迫切需要開發(fā)新的治療方案來更好地管理老年ALI。既往對于老年急性下肢動脈血栓形成和老年急性下肢動脈栓塞多使用導管溶栓、Fogarty導管取栓等治療,而經皮機械血栓切除術(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)具有快速去除血栓、創(chuàng)傷小、不必使用大劑量溶栓藥物、出血并發(fā)癥少的優(yōu)點[3]?，F就Rotarex機械血栓切除裝置治療老年急性肢體動脈閉塞癥的研究進展進行綜述。

1 Rotarex系統(tǒng)簡介

Rotarex系統(tǒng)主要由三大部分組成,包括旋切導管、動力部件、控制部件[4]。導管遠端由2個覆蓋的金屬圓柱體組成,具有2個側開口,內筒與導管軸相連,外筒與旋轉螺旋線相連。螺旋線和導管遠端以約為40 000～60 000 r/min的速度旋轉,通過導管外殼中的齒輪箱和導管手柄內的電機驅動工作。外筒在其最前端安裝有旋切平面,工作時用于研磨其前方的斑塊和亞急性血栓。旋轉時,螺旋刀頭旋轉,并沿著導絲向閉塞性病變推進。當遇到血栓性閉塞時,旋轉中的頭部前方的小而鈍的面會分解材料。同時,導管尖端旋轉時會在循環(huán)中產生漩渦效應,有助于進一步旋切血管腔中的閉塞物質[5]。分離的物質通過導管頭的側窗移除,在持續(xù)抽吸的情況下,這些物質被進一步分解并從體內移除,進入連接的收集袋。導管或螺旋尖端無需與血管壁接觸即可正常工作,如果無意中與壁接觸,也不會損傷血管壁[6]。Rotarex導管尺寸有6F、8F和10F三種規(guī)格。同時,根據不同部位血管病變可使用三種不同長度的導管:85 cm、110 cm和135 cm[6-7]。為減少血管發(fā)生夾層和破裂,必須將導絲穿過病變部位以防止損傷血管壁,并且確保導絲在真腔內穿行;同時要緩慢通過閉塞血管,尤其是對于亞急性閉塞性病變,以防止遠端栓塞造成新發(fā)血栓形成和栓子脫落,有效并安全地切削斑塊和血栓,實現血管再通[8]。

2 Rotarex機械血栓切除裝置具有較高的原發(fā)性血運重建率

Heidelberg大學醫(yī)院對202例病人進行了12個月的隨訪研究,旨在比較PMT、局部溶栓治療以及兩者聯合治療的安全性和有效性。研究表明,在原發(fā)性通暢性方面,Rotarex治療組明顯優(yōu)于溶栓組(P<0.0001),靶病變血管重建、再閉塞的Kaplan-Meier曲線顯示,Rotarex治療組的一期血運重建率顯著高于溶栓組;溶栓與聯合治療相比,聯合治療組的再閉塞率較低;同時,Rotarex治療組病人的出血概率明顯低于溶栓病人;此外,接受局部溶栓治療的非危重病人的住院時間也顯著延長,也承擔了更多的手術相關費用[9]。Freitas等[10]報道,6F Rotarex裝置用于治療急性腸系膜缺血或急性肢體缺血也取得了滿意療效,技術成功率為100%,未見明顯、嚴重的手術并發(fā)癥。該技術的主要優(yōu)點是能安全、快速、有效地清除大量血栓[11]。

3 Rotarex機械血栓切除裝置在支架內閉塞(in-stent restenosis,ISR)中的應用

Rotarex系統(tǒng)為外周動脈ISR提供了快速有效的治療方法。北京大學第三醫(yī)院收治的7例ISR下肢動脈缺血病人運用Rotarex系統(tǒng)后,其下肢動脈全部成功再通,術后平均踝肱指數(ankle-brachial index,ABI)由術前0.31±0.08提高為術后0.86±0.08(P<0.001)[12]。研究顯示,該系統(tǒng)是治療支架內急性和亞急性動脈血栓栓塞或閉塞甚至慢性外周血栓栓塞的安全工具,Rotarex裝置單獨使用或與經皮腔內血管成形術(PTA)和藥物涂層球囊(DCB)血管成形術聯合使用,對于ISR病人是安全、快速和有效的,即使由經驗較少的醫(yī)生進行操作也是安全的[13]。Liu等[14]對59例病人進行ISR血栓切除術,結果顯示12個月后,病人ABI較術前大幅度增長。Liao等[15]對29例ISR病人實施PMT,并進行為期1年的隨訪,結果顯示病人的ABI由0.45±0.14增長至0.84±0.12(P<0.05),ABI的增長和步行障礙問卷分數的增加也顯示出Rotarex機械血栓切除裝置在治療ISR方面療效顯著。

4 Rotarex機械血栓切除裝置在股腘動脈病變中的應用

機械血栓切除裝置可作為治療老年急性或亞急性腹股溝下動脈閉塞和慢性髂動脈和股腘動脈閉塞的安全有效的替代方法[16]。在趙輝等[17]的研究中,22例病人進行了PMT以清除股腘動脈血管栓塞,結果顯示技術有效率為100%,術后3 d的ABI為0.87±0.11,相比術前ABI(0.41±0.16)明顯增加。同樣在Scheer等[18]的單中心、回顧性研究中,29例病人均有股淺動脈或腘動脈急性、亞急性閉塞,進行PMT后6個月的ABI由術前的0.52±0.17顯著增長至0.91±0.25。在面對股腘支架內再狹窄的問題時,由于旋切導管的直徑越小,減容效果就越差,球囊擴張后的彈性回縮導致的管腔狹窄就越嚴重,故對于股腘動脈再狹窄的病變應盡可能采用8F系統(tǒng)。而對于髂動脈病變,Rotarex對于以新鮮血栓為主的閉塞血管減容效果良好,而陳舊性的血栓腔內治療仍需再次植入支架以防止短期內彈性回縮導致的急性閉塞[19]。

5 Rotarex機械血栓切除裝置的優(yōu)點以及應用的局限性

5.1 Rotarex機械血栓切除裝置的優(yōu)點 與常規(guī)手術相比,Rotarex系統(tǒng)可以簡單、直接地清除血凝塊,快速恢復血液流動,即使在病人存在抗凝禁忌證的情況下,Rotarex系統(tǒng)也可以用于血栓切除,使血流快速恢復[20]。Rotarex機械血栓切除術通過機械手段分解血栓,并通過抽吸迅速清除血栓,縮短手術時間,微創(chuàng)且術后并發(fā)癥少、死亡率低[21]。對于髂動脈和腹股溝下動脈支架內閉塞或再狹窄的病人,Rotarex機械血栓切除術也是安全、快速和有效的[22]。Rotarex系統(tǒng)對新鮮血栓具有旋切作用,也能夠切除部分陳舊性血栓及輕度動脈粥樣硬化斑塊(包括不適合用傳統(tǒng)手段治療的急慢性動脈血栓形成、導管接觸溶栓可能引起嚴重并發(fā)癥的情況)[23]。對于支架內急性和亞急性動脈血栓栓塞閉塞,甚至慢性周圍血栓栓塞,只要梗阻沒有強烈鈣化,且導絲已安全通過閉塞血管段,就可以同樣成功地用于短或長段閉塞[24]。使用 Rotarex系統(tǒng)機械取栓,栓塞處的血管再通之后,動脈狹窄位置能夠被準確識別,且能減輕對血管側壁的氣壓傷及進一步損傷,避免長段血管使用支架覆蓋,有效降低支架使用率[8]。

5.2 Rotarex機械血栓切除裝置的局限性 Rotarex導管的主要缺點是導管不能通過狹窄的病變或較小的管腔,特別是有嚴重鈣化斑塊的血管[25]。Rotarex的使用可能會對踝動脈血流供應有限的病人血栓再通后再次造成栓塞風險,致使發(fā)生遠端栓塞。同時,Rotarex旋切導管對于內膜增生及陳舊性血栓的減容效果并不理想[16],故Rotarex不適合慢性全堵性病變[26]。臨床中發(fā)現,Rotarex抽吸有時會發(fā)生使支架內陷的現象,故在操作中要盡量順血流方向慢速抽吸,且嚴禁無導絲操作。Rotarex系統(tǒng)并發(fā)癥包括遠端動脈栓塞、急性動脈閉塞、工作導絲斷裂導致血管壁損傷引起的動脈夾層、穿孔出血等。有嚴重出血風險、血栓伴有瘤栓或嚴重全身疾病不能耐受手術的病人,接受Rotarex系統(tǒng)手術操作也應該慎重[2]。

6 小結

Rotarex可以極大程度地改善老年病人肢體缺血癥狀,同時接受 Rotarex治療的老年病人出血率明顯減低。在急性肢體動脈閉塞癥的治療中,應用Rotarex機械切除裝置是安全的,能減少支架的重復植入。與此同時,醫(yī)師熟練掌握不同取栓器具的應用特點和操作流程才能更安全、有效地處理好老年急性肢體缺血性病變。目前,對于危重癥病人使用 Rotarex機械切除裝置的效果仍不明朗,由于樣本量少,時間短,更多的研究結果需要多中心、大樣本量的長期隨訪證實。