萬(wàn)啟明 劉穎 梁振宇 蔡若雪 方瑛 周國(guó)仁

胃鱗狀細(xì)胞癌(primary gastric squamous cell carcinoma,GSCC)是一種非常罕見(jiàn)的惡性腫瘤,占原發(fā)性胃癌的0.04%～0.07%[1]。GSCC在男性中更為常見(jiàn),就診時(shí),晚期病人居多。與胃腺癌相比,原發(fā)性胃鱗癌似乎更具侵襲性和轉(zhuǎn)移性。目前,對(duì)于這種罕見(jiàn)的病理類型的疾病沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[2]。近年,我們治療小組接診了1例胃鱗癌病人,現(xiàn)將其臨床病理特征及治療過(guò)程報(bào)道如下。

1 病例資料

病人女性,69歲,2020年12月出現(xiàn)劍突下疼痛,疼痛表現(xiàn)為隱痛,無(wú)放射痛,每次發(fā)作約10 min,可自行緩解。病程中伴有食欲下降,無(wú)胸悶心慌、惡心嘔吐、反酸噯氣。2021年1月因疼痛加重至江蘇省人民醫(yī)院就診,行電子胃鏡示:胃竇巨大潰瘍,病理示:胃竇黏膜炎癥。后為進(jìn)一步診治,來(lái)我院行相關(guān)檢查。

2021年1月,增強(qiáng)CT、MRI提示胃癌,累及胰腺,伴有肺、肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移以及腹膜后、腹腔內(nèi)、左側(cè)髂總動(dòng)脈側(cè)、左側(cè)腋窩和左側(cè)盆腔壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于病人胃充盈不良,無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量主要病灶的大小。入院后查癌胚抗原等指標(biāo)均正常,血常規(guī)生化等檢查無(wú)明顯異常。2021年1月27日在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃竇穿刺活檢術(shù),胃竇腫物穿刺示:分化差的癌,病理診斷:鱗癌Ⅱ級(jí);免疫組化結(jié)果:CK5/6(++),P40(++),P63(+)。

2 診治經(jīng)過(guò)

病人入院診斷(第八版CSCO分期)GSCC,cTNM:T4N3M1,經(jīng)多學(xué)科討論后,考慮病人病期晚,建議以全身治療為主。2021年2月3日至4月1日行“TP方案”(紫杉醇脂質(zhì)體210 mg+順鉑100 mg)化療第1～3周期,3周期后因出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制減量,2021年4月26日至6月16日行“TP方案”(紫杉醇脂質(zhì)體180 mg+順鉑100 mg)化療第4～6周期。病人共接受了6個(gè)周期TP方案治療,疾病得到了很好的控制。截至2022年10月,病人已隨訪15個(gè)月。與治療前相比,胃竇腫瘤、肝和肺轉(zhuǎn)移以及全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小,根據(jù)resist1.1標(biāo)準(zhǔn)整體療效為部分緩解。

3 討論

GSCC的起源尚不清楚。目前,有幾種可能的推測(cè):胃血管內(nèi)皮細(xì)胞、未分化基底干細(xì)胞、先前存在的異位鱗狀上皮、慢性炎癥引起的胃黏膜鱗狀化生,或GSCC取代原發(fā)性腺癌[3-4]。有病例報(bào)告[4],通過(guò)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)在腫瘤樣本中檢測(cè)到EB病毒(EBV),認(rèn)為EBV感染可能是GSCC起源的相關(guān)因素。

與胃腺癌的病理診斷不同,胃鱗癌的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[5]:(1)存在典型癌珠形成的角化細(xì)胞團(tuán);(2)細(xì)胞排列與早期癌珠形成的鑲嵌模式;(3)細(xì)胞間橋;(4)組織化學(xué)提示存在角蛋白或前角蛋白;(5)需排除食管下端鱗癌的直接侵犯和轉(zhuǎn)移。1967年,Parks等[6]將原發(fā)性GSCC定義為:腫瘤不能發(fā)生在賁門或延伸到食道;身體的其他器官(如肺、宮頸或胰腺)都不應(yīng)存在鱗狀細(xì)胞癌的證據(jù)。本例符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),腫瘤位于胃竇部,且經(jīng)婦瘤科會(huì)診后排除婦科腫瘤轉(zhuǎn)移可能。

有研究分析了2004～2013年國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(NCDB)胃癌病人資料,發(fā)現(xiàn)1.4%的胃癌是GSCC[7-8]。與胃腺癌不同,GSCC更常見(jiàn)于老年男性,大多數(shù)起源于近端胃,約61.9%的病人有長(zhǎng)期吸煙史。根據(jù)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER)中的一項(xiàng)研究[9],首次發(fā)現(xiàn)GSCC時(shí),47.2%被診斷為Ⅳ期,58.9%的組織學(xué)類型分化不良,平均發(fā)病年齡為69.6歲(33～93歲),男女比例為2.3∶1。在以前的文獻(xiàn)報(bào)告中,GSCC的5年總生存率(OS)為13%～32%,中位生存期為7～8.9個(gè)月,預(yù)后比胃腺癌差[7,9-11]。本例病例為老年女性,腫瘤位于胃竇部,較為少見(jiàn),盡管初次發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期,在經(jīng)過(guò)6個(gè)周期的化療后,疾病得到了明顯緩解,目前病人隨訪時(shí)間達(dá)15個(gè)月。

目前,關(guān)于GSCC沒(méi)有規(guī)范的治療方式,依據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果,首次發(fā)現(xiàn)GSCC時(shí)超過(guò)40%的病人被診斷為Ⅳ期,單純手術(shù)的治療效果有限,因此需要在術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用化療。然而這種疾病的標(biāo)準(zhǔn)化療模式尚未建立。Marubashi等[12]的研究發(fā)現(xiàn),在術(shù)前應(yīng)用氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑的化療方案,腫瘤可明顯縮小,為手術(shù)提供了可能;同時(shí)在32例胃鱗癌病人中,在術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用化療,均帶來(lái)明顯獲益。Marubashi等[12]及Wakabayashi等[13]的研究中,所有病人均未接受放療,目前放療在胃鱗癌治療中的作用尚不明確。在本例病人的治療中,我們選擇了紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合順鉑的方案,腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均明顯縮小。

本例病人的腫瘤原發(fā)灶位于胃竇,首次發(fā)現(xiàn)時(shí)已為Ⅳ期,腫瘤轉(zhuǎn)移到身體的多個(gè)器官及組織,失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。治療方面,我們采用紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合順鉑的化療方案。在治療后第一次CT檢查中,我們發(fā)現(xiàn)胃的原發(fā)灶和全身轉(zhuǎn)移灶明顯減少。截止2022年10月,隨訪時(shí)間已達(dá)15個(gè)月。目前,對(duì)于GSCC的治療尚無(wú)明確證據(jù)和共識(shí),主要治療方式為手術(shù)、放療和化療,但缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。值得思考的是,隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑和抗Her-2靶向藥物在胃腺癌中的應(yīng)用越來(lái)越多,如果條件允許,我們能否在未來(lái)進(jìn)行PD-L1表達(dá)水平和Her-2水平檢測(cè),從而指導(dǎo)原發(fā)性胃鱗癌的免疫和靶向治療?

綜上,我們需要更多的病例資料來(lái)探討原發(fā)性GSCC的發(fā)病機(jī)制和臨床特征,以更好地指導(dǎo)疾病的診斷和治療。

致謝作者想感謝患者及其家屬提供疾病信息并允許我們發(fā)表。