周貴玲，徐蓉，邊旭娜，鄭維

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院a.內(nèi)分泌科；b.護(hù)理部，湖北 武漢 430030）

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes foundation，IDF）2021 年統(tǒng)計結(jié)果顯示，中國糖尿病患者人數(shù)居全球第1 位，數(shù)量達(dá)1.4 億[1]。其中2 型糖尿病占90%以上[2]，而在2 型糖尿病患者中，18～60 歲的中青年患者約占59%，已成為患病率增長最快的群體[3]。中青年[4]2 型糖尿病患者通常忙于工作或?qū)W習(xí)，常常無暇關(guān)注自身健康，導(dǎo)致其糖尿病意識和治療率低于老年患者[5]。研究表明2 型糖尿病患者的健康素養(yǎng)對其自我管理能力、服藥和治療依從性、生活質(zhì)量等健康結(jié)局具有直接影響[6-8]。而目前國內(nèi)外對糖尿病患者健康素養(yǎng)的研究大多采用普適量表或僅涉及功能性層面，少有研究互動性和評判性層面。因此本研究旨在以澳大利亞的Nutbeam 教授提出的功能性、互動性和評判性3 層次健康素養(yǎng)模型為理論依據(jù)[9]，開發(fā)中青年2 型糖尿病患者特異性健康素養(yǎng)量表并檢驗其信效度，為中青年2 型糖尿病患者的臨床健康教育提供科學(xué)依據(jù)。

1 量表的研制過程及方法

1.1 量表初稿

1.1.1 成立研究小組 研究小組由1 名主任護(hù)師、1名主管護(hù)師、2 名研究生及2 名護(hù)師組成。主任護(hù)師是課題指導(dǎo)者，負(fù)責(zé)按照專家遴選標(biāo)準(zhǔn)選擇并聯(lián)系專家；主管護(hù)師和研究生負(fù)責(zé)量表構(gòu)建初始條目池和專家咨詢表；研究生和護(hù)師負(fù)責(zé)收集問卷；研究生負(fù)責(zé)對專家意見進(jìn)行整理和分析以及對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.1.2 糖尿病健康素養(yǎng)的定義和理論框架 健康素養(yǎng)是指個體獲取、處理和理解健康衛(wèi)生信息并利用健康衛(wèi)生信息作出適當(dāng)?shù)慕】禌Q策以維護(hù)和促進(jìn)個體健康的能力[10]。功能性健康素養(yǎng)為最基礎(chǔ)的健康素養(yǎng)，主要包括獲取和理解健康相關(guān)知識與技能的能力。其次為互動性健康素養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)與他人就健康信息進(jìn)行交流和主動獲取健康信息的能力。評判性健康素養(yǎng)是素養(yǎng)的最高層次，要求患者能夠利用評判性思維對獲取的健康信息進(jìn)行處理，并結(jié)合自身情況選擇最適合自己的方式，達(dá)到維持和促進(jìn)健康的目的[11]。

1.1.3 建立條目池 基于理論框架，參考《中國2 型糖尿病防治指南》（2020 版），結(jié)合文獻(xiàn)回顧和小組討論形成了中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)初始量表條目池：一級指標(biāo)3 個，二級指標(biāo)13 個，三級指標(biāo)50 個。

1.1.4 修訂量表條目池

1.1.4.1 專家咨詢 專家納入條件：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）從事糖尿病工作10 年以上或護(hù)理研究生工作5 年以上的醫(yī)務(wù)人員；（3）同意參與本研究的兩輪專家咨詢。邀請湖北省6 所三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科的14 位醫(yī)護(hù)專家以電子郵件的方式進(jìn)行兩輪專家咨詢，結(jié)合專家意見對條目進(jìn)行修改。專家咨詢表包括致專家信、中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表條目池重要性評分表和專家自評表。以條目重要性評分≥4 分和條目滿分率 （Kj）>20%且變異系數(shù)（CV）≤0.25 為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)。最終有13 名專家完成了2輪咨詢，包括護(hù)理部主任1 名，內(nèi)分泌專科護(hù)士長11 名，主治醫(yī)師1 名；年齡33～52 歲；文化程度：博士2 名，碩士6 名，本科5 名；工作年限7～34 年。專家咨詢結(jié)果及結(jié)論見表1。

表1 專家咨詢結(jié)果及結(jié)論

第1 輪中，專家提出判斷健康信息的可靠性和判斷健康信息的準(zhǔn)確性兩個二級指標(biāo)有交集，建議合并，因此將判斷信息可靠性這一二級指標(biāo)刪除，條目合并到判斷健康信息的準(zhǔn)確性里面；條目上共刪除10 項、新增5 項、修改19 項。第2 輪專家建議添加心理調(diào)適方面內(nèi)容，因此新增二級指標(biāo)“心理調(diào)適知識”；這一輪中條目上刪除3 項，新增5 項，修改4項。修訂后的量表包括3 個一級指標(biāo)，11 個二級指標(biāo)，52 個三級指標(biāo)。采用likert5 級評分法，即1 分表示完全不符合，5 分表示完全符合，分值越高，健康素養(yǎng)水平越高。

1.1.4.2 小樣本預(yù)調(diào)查 隨機(jī)選擇30 例符合納排標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，進(jìn)行小范圍測試。通過與被調(diào)查對象進(jìn)行訪談，來評估量表在實際應(yīng)用中的適用性，并對條目的表述和邏輯結(jié)構(gòu)進(jìn)行修改完善。預(yù)調(diào)查僅對部分表述進(jìn)行了通俗化處理，未對量表其他內(nèi)容進(jìn)行修改。

1.2 量表的信效度檢驗

1.2.1 研究對象 便利選取在武漢市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的中青年2 型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～59 歲；（2）診斷明確且病程≥1 個月的2 型糖尿病患者；（3）意識清楚，能獨立或在調(diào)查人員解釋下完成問卷的填寫；（4）知情同意參與的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病史或無法用語言交流的患者；（2）伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；（3）合并嚴(yán)重的臟器功能障礙或惡性腫瘤的患者；（4）妊娠期糖尿病患者。被調(diào)查者使用手機(jī)掃描二維碼的方式來填寫問卷，部分對手機(jī)操作不熟悉的患者由調(diào)查員協(xié)助完成，所有調(diào)查人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查方法與問卷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5～10 倍，計算樣本量應(yīng)為260～520 例。本研究已通過華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號TJ-IRB20210926）。

本研究共進(jìn)行了2 次調(diào)查回收有效問卷591份，其中第1 次調(diào)查的320 份用于探索性因子分析，第2 次調(diào)查的271 份用于驗證性因子分析。591 例研究對象中，男445 例（75.3%），女146 例（24.7%）；平均年齡43.0±10.9；141 例（23.9%）初中以下學(xué)歷，123 例（20.8%）為高中或中專學(xué)歷，327 例（55.3%）為大專或本科及以上學(xué)歷；345 例（58.4%）有其他合并癥，246 例（41.6%）無合并癥；220 例（37.2%）居住地為農(nóng)村，371 例（62.8%）居住地為城鎮(zhèn)；4 例（0.7%）從事醫(yī)學(xué)相關(guān)職業(yè)，587 例（99.3%）從事其他職業(yè)。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 項目篩選 采用以下5 種方法[12]進(jìn)行條目篩選，若某個條目達(dá)到其中任意2 條，則刪除。（1）區(qū)分度分析：將研究對象總得分由低到高進(jìn)行排列，取得分最低和最高各27%命名為低分組和高分組，刪除獨立樣本t 檢驗中無統(tǒng)計學(xué)意義或t<3 的條目。（2）離散趨勢法：采用各條目的標(biāo)準(zhǔn)差來反映其離散趨勢，刪除標(biāo)準(zhǔn)差<0.85 的條目。（3）相關(guān)系數(shù)法：計算量表中各條目得分與其所屬維度總得分的相關(guān)系數(shù)r，刪除無統(tǒng)計學(xué)意義或r<0.4 的條目。（4）內(nèi)部一致性分析：計算某一維度的Cronbach α 系數(shù)，刪除去掉某條目后Cronbach α 系數(shù)顯著上升的條目。（5）因子分析法：刪除最大載荷＜0.4 或交叉載荷絕對值之差＜0.10 或各公因子所含條目小于3 個的公因子所含的條目。

1.2.2.2 信度分析 內(nèi)部一致性通過量表和各維度的Cronbach α 系數(shù)及折半信度來評價。量表的Cronbach α 系數(shù)為0.65～0.70 認(rèn)為最低可接受界值，0.70～0.80 可接受，0.80～0.90 為好，0.9 以上信度非常高[13]，折半信度>0.70 為較好[14]。

1.2.2.3 效度分析 采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和收斂效度來評價。（1）內(nèi)容效度包括條目水平內(nèi)容效度（I-CVI）和量表水平內(nèi)容效度（S-CVI）。在評估量表的內(nèi)容效度時，需要請專家用Likert 5 級評分法對量表各條目的相關(guān)性評分，其中I-CVI 表示評分為4 分和5 分的專家人數(shù)占專家總?cè)藬?shù)的比例，S-CVI表示所有條目水平內(nèi)容效度的平均值。量表ICVI≥0.78，S-CVI/UA>0.80，表示量表具有較好的內(nèi)容效度[15]。（2）結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和驗證性因子分析來評價，探索性因子分析采用主成分分析和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法，驗證性因子分析使用χ2/df、RMSEA、PGFI、PNFI、CFI、IFI 和TLI 等指標(biāo)評價。（3）收斂效度使用平均方差提取量（AVE）來評價，當(dāng)AVE>0.5 時，表示收斂效度良好[16]。

2 結(jié)果

2.1 條目篩選結(jié)果 根據(jù)條目篩選原則，條目a17、a20、a26、a27、b1 達(dá)到刪除標(biāo)準(zhǔn)，予以刪除。

2.2 效度分析結(jié)果

2.2.1 內(nèi)容效度 根據(jù)第二輪的Delphi 專家咨詢中13 位專家對條目的相關(guān)性評分，得出總量表的S-CVI/UA 為0.945，各條目的I-CVI 為0.875～1.00。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 （1）探索性因子分析。KMO=0.955，χ2=12099.284（P<0.001），說明適合進(jìn)行因子分析。提取特征值>1 的8 個公因子，條目a1 的最大因子載荷<0.4；條目b3 在兩個因子上存在雙重載荷，且絕對值之差<0.1；條目a2 所在公因子8 上僅1 個條目；條目a3、a4、a5、a11、a15、a25、a28 歸類不當(dāng)；以上10 個條目均予以刪除，公因子8 也予以刪除。余下37 個條目再次進(jìn)行探索性因子分析，KMO=0.948，χ2=8981.761（P<0.001），載荷量為0.433～0.855，累計解釋方差貢獻(xiàn)率為69.636%。與預(yù)設(shè)的量表理論維度對照后發(fā)現(xiàn)，因子1 的11 個條目涵蓋了運動、自我監(jiān)測和心理調(diào)適知識3 個方面的內(nèi)容；因子3 的5 個條目為飲食知識；因子5 的3 個條目為用藥知識，因子1、3、5 構(gòu)成了功能性健康素養(yǎng)維度。因子2的5 個條目為獲取健康信息的能力；因子7 的4 個條目為運用健康信息的能力，因子2、7 構(gòu)成了互動性健康素養(yǎng)維度。因子4 的6 個條目為評判健康信息的能力；因子6 的3 個條目為作出與健康相關(guān)決定，因子4、6 構(gòu)成了評判性健康素養(yǎng)維度。結(jié)合理論框架對量表的因子進(jìn)行調(diào)整后，將因子1 分為運動知識、自我監(jiān)測知識和心理調(diào)適知識3 個因子，最終形成3 維度9 因子37 條目的中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表，結(jié)果見表2。（2）驗證性因子分析。采用極大似然估計法分別對9 因子進(jìn)行一階驗證性因子分析，對3維度9 因子進(jìn)行二階驗證性因子分析。模型的擬合詳細(xì)結(jié)果見表3，二階模型的標(biāo)準(zhǔn)路徑圖見圖1。

圖1 中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表的標(biāo)準(zhǔn)路徑圖

表2 各因子旋轉(zhuǎn)后成分矩陣

表3 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合結(jié)果

2.2.3 收斂效度 通過驗證性因子分析模型，可以計算出各個條目在對應(yīng)維度上的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷，然后通過AVE 和CR 的計算公式計算出各維度的收斂效度和組合信度。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，AVE>0.5 且CR>0.7 時具有良好的收斂效度和組合信度。計算公式：factor loadings，n：該因子的測量指標(biāo)個數(shù)。計算得到3 個一級指標(biāo)的AVE 為0.586、0.587、0.547，CR 為0.874、0.737、0.705；9 個二級指標(biāo)的AVE 為0.541～0.804，CR 為0.85～0.942，詳見表4。

表4 各二級指標(biāo)間的收斂效度和組合信度

2.3 信度分析結(jié)果 總量表的Cronbach α 系數(shù)和折半信度分別為0.963 和0.931，3 個一級指標(biāo)的Cronbach α 系數(shù)和折半信度分別為0.931、0.913、0.910 和0.867、0.938、0.900。

3 討論

3.1 量表具有較好的科學(xué)性 量表以3 層次健康素養(yǎng)理論模型為依據(jù)，經(jīng)過小組討論形成初始條目池，并進(jìn)行兩輪專家咨詢，從專家的學(xué)歷、職稱和研究方向上來看，專家理論水平較高，實踐經(jīng)驗較為豐富，能夠?qū)Ρ狙芯康母骷壷笜?biāo)的重要性做出較為準(zhǔn)確的判斷，可為本研究提出具有價值性和實用性的意見。在小樣本預(yù)調(diào)查中，抽樣選擇文化中等的調(diào)查對象對量表初始條目進(jìn)行語言的調(diào)適，使之通俗易懂。對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的條目篩選和信效度檢驗。遵循量表的編制原則，按照量表的編制步驟和程序，綜合考慮了統(tǒng)計分析的結(jié)果和理論依據(jù)，確保了量表的科學(xué)性。

3.2 量表具有較好的信效度 本研究中總量表的S-CVI/UA 為0.945，各條目的I-CVI 為0.875～1.00，說明該量表的內(nèi)容效度較好。探索性因子分析結(jié)果顯示KMO 為0.948，說明非常適合進(jìn)行因子分析。提取了特征值>1 的7 個公因子，與預(yù)設(shè)的量表結(jié)構(gòu)基本一致，公因子累計方差貢獻(xiàn)率為69.636%，各條目在其所在的公因子上的載荷值為0.433～0.855。驗證性因子分析結(jié)果顯示模型適配度良好，說明量表的效度較好。

信度檢驗結(jié)果顯示總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.963，3 個一級指標(biāo)的Cronbach α 系數(shù)為0.91～0.931，均在0.8 以上，說明內(nèi)在一致性較好；總量表的折半信度為0.931，3 個一級指標(biāo)的折半信度為0.867～0.938，均在0.7 以上，說明量表條目間的一致性較好。

3.3 量表具有較好的實用性 國內(nèi)外的糖尿病健康素養(yǎng)測評工具開發(fā)研究不少，但在中青年糖尿病患者的應(yīng)用上存在以下局限。（1）評估內(nèi)容多局限于功能性健康素養(yǎng)，如中國公眾糖尿病防治素養(yǎng)調(diào)查問卷》[17-18]，測量內(nèi)容不夠全面；（2）多采用普適量表對糖尿病患者健康素養(yǎng)進(jìn)行測評，如《全國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測調(diào)查問卷》[19]、《慢性病病人健康素養(yǎng)量表》[20]，對糖尿病患者不具有特異性；（3）自制的各類問卷大多沒有經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的量表構(gòu)建流程，無法保證量表的客觀性和科學(xué)性；（4）大多測評糖尿病患者健康素養(yǎng)的研究對象為老年人，因為老年人為糖尿病的主要人群，而忽略了比例正在快速增長的中青年人群。因此，本研究結(jié)合中青年2 型糖尿病患者的特點，根據(jù)理論基礎(chǔ)強(qiáng)調(diào)功能性、互動性、評判性3 個層面的內(nèi)容，編制出多維度、更實用、也更具有針對性的評價工具，以便測量中青年2 型糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平，為中青年2 型糖尿病患者的臨床健康教育提供基礎(chǔ)和依據(jù)。

4 結(jié)論

本研究研制的中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表包含功能性健康素養(yǎng)、互動性健康素養(yǎng)、評判性健康素養(yǎng)3 個一級指標(biāo)，用藥知識、飲食知識、運動知識、自我監(jiān)測知識、心理調(diào)適知識、獲取健康信息的能力、運用健康信息的能力、評判健康信息的能力和作出健康相關(guān)決定的能力9 個二級指標(biāo)，共37 個條目，且信效度良好，可作為中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)水平的測量工具。