彭 瀟 申璐璐 楊宣琴 吳月琴 耿小鑫 李佳芠 步 鵬 昝麗坤

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的2020 年全球數(shù)據(jù)顯示，胃癌的發(fā)病率和病死率分別居惡性腫瘤第5 位和第4 位[1]。2020 年中國(guó)胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3 位，因胃癌死亡病例數(shù)為37.4 萬(wàn)（占因惡性腫瘤死亡病例數(shù)的12.4%）[1]。2014 年，癌癥基因組圖譜（TCGA）將胃癌分為4 種亞型：EB病毒相關(guān)型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI）、基因組穩(wěn)定型（GS）和染色體不穩(wěn)定型（CIN）[2]。EB 病毒相關(guān)性胃癌（EBVaGC）具有獨(dú)特的臨床病理特征和分子特征，如DNA 高甲基化、磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亞基α（PIK3CA）基因突變及程序性死亡受體配體1（PD-L1）高表達(dá)等。據(jù)研究報(bào)道，EBVaGC患者約占胃癌患者的8.7%[3]，但不同地區(qū)EBVaGC的發(fā)病率存在差異[4-7]。針對(duì)EB病毒（EBV）及其相關(guān)致癌機(jī)制對(duì)EBVaGC患者進(jìn)行免疫治療或靶向治療，可使患者從中獲益。本文就EBVaGC的發(fā)病機(jī)制、臨床病理特征、分子特征及免疫治療的研究進(jìn)展作一綜述。

1 EBVaGC的發(fā)病機(jī)制

EBV 是一種γ 皰疹病毒，可導(dǎo)致多種細(xì)胞來源（如B 細(xì)胞、T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞、上皮細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞）的腫瘤[8-9]。EBVaGC的發(fā)病與EBV 感染有關(guān)。EBV 在人體內(nèi)多處于潛伏感染狀態(tài)；與未攜帶EBV 者相比，EBV 攜帶者發(fā)生EBVaGC的風(fēng)險(xiǎn)增高了18 倍以上[3]。

EB 病毒潛伏膜蛋白2A（LMP2A）是EBV 在潛伏感染時(shí)表達(dá)的一種跨膜蛋白，參與EBV 相關(guān)腫瘤的發(fā)生[10]。據(jù)研究報(bào)道，53.8%的EBVaGC患者的腫瘤組織中可檢測(cè)出LMP2A[11]。EBV 感染機(jī)體胃黏膜細(xì)胞后，LMP2A 可以使信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）磷酸化，激活DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶1（DNMT1）的轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)宿主基因廣泛甲基化，影響宿主細(xì)胞的周期和微環(huán)境，從而導(dǎo)致胃癌發(fā)生[12]。此外，LMP2A 還可以與某些miRNA 協(xié)同抑制甲基胞嘧啶雙加氧酶2（TET2）的去甲基化作用[13]，導(dǎo)致細(xì)胞甲基化/去甲基化失衡，從而促進(jìn)EBVaGC發(fā)展。LMP2A 還能抑制水通道蛋白3（AQP3）的表達(dá)，并通過mTOR/AQP3/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）/4E 結(jié)合蛋白1（4E-BP1）信號(hào)通路參與腫瘤細(xì)胞的增殖和遷移[14]。PD-L1高表達(dá)也是促進(jìn)EBVaGC發(fā)生、發(fā)展的重要因素。EBVaGC腫瘤微環(huán)境中聚集的CD8+T 細(xì)胞所產(chǎn)生的細(xì)胞因子可導(dǎo)致PD-L1 表達(dá)升高，EBV miRNA也能介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的PD-L1 轉(zhuǎn)錄，使其逃脫免疫監(jiān)視[13,15]。

2 EBVaGC的臨床病理特征

與EBV 陰性胃癌相比，EBVaGC雖無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，但卻有獨(dú)特的病理特征。EBVaGC患者以男性居多，中位年齡為66.5 歲，與其他3 種胃癌亞型患者相比，EBVaGC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，預(yù)后較好[12,16]。EBVaGC常位于近端胃或殘胃，多形成潰瘍性腫物，可有明顯的胃壁增厚，病理示中低分化腺癌，伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，這些淋巴細(xì)胞多為CD8+T 細(xì)胞[17-18]。低倍鏡下可見浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞與不規(guī)則的腺管結(jié)構(gòu)形成花邊狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，此“蕾絲花邊樣”結(jié)構(gòu)是EBVaGC的特征性病理表現(xiàn)[12,17]。然而，也有部分EBVaGC表現(xiàn)為中分化、無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的腺癌，這類EBVaGC易被漏診，因此需行EBER 原位雜交檢測(cè)以明確診斷[12]。

3 EBVaGC的分子特征

TCGA 數(shù)據(jù)顯示，EBVaGC具有獨(dú)特的分子特征，主要包括DNA 高甲基化、PIK3CA基因突變和PD-L1 高表達(dá)等，對(duì)臨床診斷和治療有重要意義[2]。

3.1 DNA 高甲基化

DNA 甲基化是胃癌發(fā)生、發(fā)展過程中的重要表觀遺傳學(xué)變化，Usui 等[19]的研究根據(jù)DNA 甲基化程度將胃癌患者分為超高甲基化、高甲基化和低甲基化3 個(gè)亞組，其中僅在EBVaGC患者中觀察到超高甲基化。EBVaGC的DNA 甲基化頻率顯著高于其他腫瘤（結(jié)直腸癌、乳腺癌及多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等）[2]。

DNA 高甲基化可影響腫瘤細(xì)胞的增殖、分化、凋亡及代謝，導(dǎo)致EBVaGC的發(fā)生、發(fā)展[20-21]。一些僅在EBVaGC中高甲基化的基因，如細(xì)胞周期依賴性激酶抑制基因（CDKN2A）、磷酸酯酶與張力蛋白同源物（PTEN）及Ras相關(guān)結(jié)構(gòu)域家族1A（RASSF1A）等[22]，有望成為治療EBVaGC的去甲基化藥物的靶點(diǎn)。

3.2 PIK3CA 基因突變

PIK3CA基因位于染色體3q26.3 上，在多種類型的惡性腫瘤中均有突變[23-24]。TCGA 數(shù)據(jù)顯示，約有80%的EBVaGC患者存在PIK3CA基因突變，但其突變位點(diǎn)較為分散[2]。與此不同的是，Seo 等[25]的研究結(jié)果顯示，EBVaGC患者中PIK3CA基因突變的頻率僅為25.0%，且突變位于9 號(hào)和20 號(hào)外顯子的概率分別為18.8%和4.5%。PIK3CA基因突變可通過激活磷脂酰肌醇3 激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信號(hào)通路，調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡、黏附和遷移[26]。因此，PI3K 抑制劑對(duì)EBVaGC的療效可能較好。針對(duì)PIK3CA基因靶點(diǎn)的藥物治療EBVaGC患者和改善預(yù)后的效果還需進(jìn)一步研究。

3.3 PD-L1 高表達(dá)

PD-L1 是一種Ⅰ型跨膜蛋白，與程序性死亡受體1（PD-1）結(jié)合后，可以抑制細(xì)胞毒性T 細(xì)胞反應(yīng)，使腫瘤細(xì)胞逃脫免疫監(jiān)視，而阻斷PD-1/PD-L1 信號(hào)通路可以增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的殺傷作用，因此，PD-1/PD-L1 有望成為EBVaGC免疫治療的有效靶點(diǎn)[27-28]。Lima 等[29]的薈萃分析納入了包含1 073例EBVaGC患者的41 項(xiàng)研究，結(jié)果顯示EBVaGC患者中PD-L1 陽(yáng)性率約為55%。EBVaGC患者體內(nèi)PD-L1 和PD-L2 高表達(dá)通常分別由染色體9p24.1上的CD274 和PDCD1LG2 基因顯著擴(kuò)增所致[2]。然而，Nakano 等[16]的研究結(jié)果表明，PD-L1 高表達(dá)是CD274 基因局灶性擴(kuò)增與干擾素調(diào)節(jié)因子3（IRF3）激活干擾素-γ（IFN-γ）介導(dǎo)的信號(hào)通路共同作用的結(jié)果。以上研究結(jié)果均提示PD-L1 高表達(dá)是EBVaGC的分子特征，在胃癌的免疫治療中有重要意義。然而，各項(xiàng)胃癌免疫治療相關(guān)研究采用的PD-L1 陽(yáng)性截?cái)嘀荡嬖诓町怺30-32]，因此PD-L1陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)仍有待探討，并且需進(jìn)一步研究以探索PD-L1 與EBVaGC發(fā)病的關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床治療及改善患者的預(yù)后。

4 EBVaGC的免疫治療

《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)：2021 癌癥診斷和治療指南》強(qiáng)調(diào)了免疫治療在胃癌綜合治療中的重要地位[33]。目前，EBVaGC的免疫治療方案與另外3 種胃癌亞型相同。有研究結(jié)果顯示，對(duì)EBVaGC患者應(yīng)用免疫治療的療效較好，其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的潛在獲益人群[34]。未來有望研發(fā)出針對(duì)EBVaGC的免疫治療方案。

4.1 PD-1/PD-L1 免疫療法

PD-1/PD-L1 抑制劑是當(dāng)前備受矚目的一類免疫治療藥物，主要用于治療胃癌的PD-1/PD-L1 抑制劑包括PD-1 抑制劑納武利尤單抗、派姆單抗和卡瑞利珠單抗，以及PD-L1 抑制劑阿維魯單抗。

Kang 等[35]的研究納入了493 例進(jìn)展期胃癌患者，將其隨機(jī)分為給予納武利尤單抗的試驗(yàn)組（n＝330）和給予安慰劑的對(duì)照組（n＝163），結(jié)果顯示試驗(yàn)組的中位總生存時(shí)間為5.26 個(gè)月，1 年總生存率為26.2%，納武利尤單抗在胃癌治療中顯示出較好的療效。鑒于該研究結(jié)果，納武利尤單抗被批準(zhǔn)用于治療進(jìn)展期胃癌，是國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批的胃癌免疫治療藥物。

目前已有多項(xiàng)研究結(jié)果表明，派姆單抗在胃癌的一線、二線、三線治療中均顯示出較好的療效和較高的安全性，并且客觀緩解率（ORR）隨著綜合陽(yáng)性評(píng)分（CPS）增高而升高，說明派姆單抗對(duì)PD-L1 高表達(dá)患者有一定的療效[32,36-37]。然而，阿維魯單抗的療效不理想，需要進(jìn)一步研究以探討阿維魯單抗對(duì)胃癌患者的療效[38]。

PD-1/PD-L1 抑制劑治療EBVaGC的效果并未達(dá)到預(yù)期。Kim 等[39]的研究納入了6例EBVaGC患者，其經(jīng)派姆單抗單藥治療后ORR 為100%。然而，在Xie 等[40]的一項(xiàng)針對(duì)Ⅳ期EBVaGC患者的臨床前瞻性試驗(yàn)中，9 例患者接受了每2 周靜脈注射劑量為3mg/kg 的納武利尤單抗治療，直至發(fā)生與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)為止，結(jié)果顯示患者的ORR 僅為33.3%。此外，在Sun 等[41]的一項(xiàng)納入了6例Ⅳ期EBVaGC患者的二階段前瞻性臨床試驗(yàn)中，患者每2 周靜脈注射200 mg 卡瑞利珠單抗，直至患者疾病進(jìn)展、發(fā)生嚴(yán)重的治療相關(guān)不良反應(yīng)或主動(dòng)退出試驗(yàn)為止，由于第一階段結(jié)束后所有患者均未達(dá)到客觀反應(yīng)，故該試驗(yàn)未進(jìn)入第二階段。因此，PD-1/PD-L1 抑制劑對(duì)EBVaGC的治療效果需開展更多的臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步探索。

綜上所述，較多研究表明，抗PD-1/PD-L1 治療對(duì)進(jìn)展期胃癌患者可能是一種較好的選擇，但目前針對(duì)EBVaGC免疫治療的前瞻性臨床試驗(yàn)較少，其療效和安全性尚存在爭(zhēng)議。

4.2 CLDN18.2 單抗和嵌合抗原受體T 細(xì)胞療法

CLDN18.2 是胃癌的靶向抗原，在消化系統(tǒng)腫瘤中呈高表達(dá)，是胃癌理想的抗體結(jié)合位點(diǎn)和潛在的免疫治療靶點(diǎn)[42]。有研究結(jié)果顯示，80%以上的EBVaGC患者腫瘤組織CLDN18.2 染色呈陽(yáng)性，且CLDN18.2 高表達(dá)與EBV 陽(yáng)性顯著相關(guān)[2,43]。佐妥昔單抗是針對(duì)CLDN18.2 靶點(diǎn)的藥物。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，在CLDN18.2 陽(yáng)性的復(fù)發(fā)、難治性晚期胃癌或胃食管交界處癌患者中，經(jīng)佐妥昔單抗治療后ORR 僅為9%[44]。因此，學(xué)者們研發(fā)了另一種針對(duì)CLDN18.2 靶點(diǎn)的治療方法——嵌合抗原受體T 細(xì)胞（CAR-T）療法。

嵌合抗原受體（CAR）是細(xì)胞表面抗原的重組受體，學(xué)者們應(yīng)用基因工程技術(shù)將T 細(xì)胞激活并改造成CAR-T 細(xì)胞，利用改造后的T 細(xì)胞靶向識(shí)別并殺死腫瘤細(xì)胞，此即CAR-T 療法。CAR-T療法在血液系統(tǒng)腫瘤治療中已顯示出較好的療效，但其對(duì)實(shí)體腫瘤的療效仍較有限[45]。Jiang 等[46]研究了CLDN18.2 特異性CAR-T 細(xì)胞對(duì)胃癌小鼠模型的抗腫瘤作用，結(jié)果顯示CLDN18.2 特異性CAR-T 細(xì)胞可以有效殺傷表達(dá)CLDN18.2 的小鼠的腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤生長(zhǎng)，并且未明顯損傷正常胃黏膜組織及其他器官。Qi 等[47]的研究探索了CLDN18.2 特異性CAR-T 細(xì)胞對(duì)37 例胃腸道腫瘤患者（胃腺癌、胰腺癌和胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌等）的治療效果，Ⅰ期中期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在接受3種不同劑量（2.5×108、3.75×108或5.0×108個(gè)細(xì)胞）的CAR-T 細(xì)胞輸注后，有16例患者獲得部分緩解，ORR 為57.1%，且不同劑量治療組的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果表明，EBVaGC患者的CLDN18.2 陽(yáng)性率較高可能會(huì)使其對(duì)CLDN18.2 特異性CAR-T 細(xì)胞療法較為敏感。

5 總結(jié)

EBV 是診斷EBVaGC的重要生物標(biāo)志物，是胃癌免疫治療的潛在靶點(diǎn)。EBVaGC具有獨(dú)特的病理特征和分子特征，如大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、DNA高甲基化及PD-L1 高表達(dá)等，這些特征可能與EBVaGC患者良好的預(yù)后相關(guān)，EBVaGC的分子特征是EBVaGC免疫治療的重要靶點(diǎn)。免疫治療對(duì)EBVaGC患者的療效較好，其中被研究得較多的是PD-1/PD-L1 免疫療法，該療法的效果還需開展大量前瞻性研究進(jìn)行探索。此外，CLDN18.2 是EBVaGC免疫治療的另一個(gè)靶點(diǎn)，針對(duì)該靶點(diǎn)的單克隆抗體和CAR-T 療法的研究仍在進(jìn)行中。隨著相關(guān)研究的深入探索，EBVaGC患者有望從免疫治療中獲益。