羅 梅 熊理守

腸易激綜合征 （IBS）是一種以反復(fù)發(fā)作的腹痛、與排便相關(guān)或伴有排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣鞯某Ｒ姽δ苄阅c病，其顯著降低了患者的生活質(zhì)量[1-3]。目前IBS 的診斷以癥狀學(xué)診斷為主，但常用的國際標(biāo)準(zhǔn)——羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)與中國人群的適配度較低。在IBS 診斷中常應(yīng)用結(jié)腸鏡檢查排除器質(zhì)性疾病，目前存在過度應(yīng)用的問題。此外，由于羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的問卷條目繁多，在臨床上應(yīng)用不夠簡便，因此國內(nèi)外學(xué)者近年來就簡化IBS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行了初步探索。本文主要就IBS 癥狀學(xué)診斷及簡化診斷方面的研究進(jìn)展作一綜述，以期為開發(fā)適用于中國人群的IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷流程提供參考。

1 IBS 診斷的概述

IBS 的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前診斷缺乏高效的生物標(biāo)志物，主要采用癥狀學(xué)診斷方法[3]。國內(nèi)外指南[4-6]中的IBS 診斷流程雖存在一定的差異，但均分為2 個步驟進(jìn)行：首先，依據(jù)癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者的臨床表現(xiàn)是否符合IBS 癥狀；其次，在符合IBS 癥狀的基礎(chǔ)上，選擇性地進(jìn)行實驗室檢查，必要時（如存在預(yù)警征象時）應(yīng)用結(jié)腸鏡檢查排除器質(zhì)性病變。對于符合IBS 癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)且無器質(zhì)性病變的患者，可診斷為IBS 并進(jìn)行相關(guān)疾病管理。

目前IBS 癥狀學(xué)診斷的常用國際標(biāo)準(zhǔn)為2016年發(fā)布的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[7]，該標(biāo)準(zhǔn)在2006 年發(fā)布的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[8]的基礎(chǔ)上修訂而成，在必要癥狀、癥狀發(fā)作頻率、癥狀與排便的關(guān)系這3 個方面與羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)存在差異（見表1）：（1）羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將腹痛或腹部不適列為確診IBS 的必要癥狀，而羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)僅將腹痛作為必要癥狀，僅有腹部不適的患者不能被診斷為IBS；（2）羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)偏重于必要癥狀的發(fā)作頻率，將羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中的“最近3個月內(nèi)每月至少3 d 發(fā)作”調(diào)整為“最近3 個月內(nèi)每周至少1 d 發(fā)作”；（3）羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)要求必要癥狀隨排便有所改善，而羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)僅要求必要癥狀與排便相關(guān)，即癥狀可隨排便改善，也可隨排便加重。

為提高診斷效率，學(xué)者們持續(xù)探索可用于診斷IBS 的生物標(biāo)志物[9-10]，包括血清標(biāo)志物、糞便標(biāo)志物、細(xì)胞因子標(biāo)志物、結(jié)腸黏膜免疫標(biāo)志物及免疫激活標(biāo)志物等，但目前尚無標(biāo)志物用于臨床。近年來中國在IBS 生物標(biāo)志物方面的研究取得了一定的進(jìn)展，一項采用IBS 患者直腸黏膜組織的研究發(fā)現(xiàn)，部分與疼痛相關(guān)的基因過度表達(dá)可導(dǎo)致慢性內(nèi)臟超敏反應(yīng)，造成IBS 患者反復(fù)發(fā)生腹痛或腹部不適，故其可能可以用于IBS 的診斷[11]。值得一提的是，Du 等[12]的研究結(jié)果顯示，基于從IBS 患者及健康志愿者收集的腸鳴音數(shù)據(jù)而開發(fā)的IBS 診斷模型的敏感度和特異度分別為90%和92%，表明非侵入性的腸鳴音檢查在IBS 診斷中具有潛在的應(yīng)用價值。

2 IBS 癥狀學(xué)診斷的研究進(jìn)展

目前生物標(biāo)志物和基于腸鳴音的非侵入性檢查尚未在臨床應(yīng)用，在今后相當(dāng)長時間內(nèi)，以羅馬標(biāo)準(zhǔn)為代表的癥狀學(xué)診斷仍將是IBS 的主要診斷方法。深入了解羅馬標(biāo)準(zhǔn)的變化及其造成的影響，對IBS 的診療具有重要的臨床意義。

多項歐美國家的研究表明，符合IBS 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者中，多數(shù)也符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。一項荷蘭的隊列研究結(jié)果顯示，符合IBS 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者中，有87.4%（353/404）符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[13]；一項瑞典的隊列研究結(jié)果也顯示，符合IBS 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者中，有85.4%（463/542）符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[14]。一項英國的研究納入自認(rèn)為患有IBS 的患者，結(jié)果顯示符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者中，有73.5%（794/1 080）符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，而符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的患者中僅有2.1%（17/811）不符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[15]。另一項英國的研究表明，羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)與羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)用于IBS診斷時的一致性較好[16]。上述研究結(jié)果表明，由羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換為羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)對歐美國家人群的IBS 診斷影響并不大。值得注意的是，上述研究均發(fā)現(xiàn)，與僅符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的IBS 患者相比，符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的IBS 患者的癥狀更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更差[14-15]，這提示在歐美國家，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)診斷的IBS 患者中多數(shù)為符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)且癥狀較為嚴(yán)重的患者。另有研究表明，與羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)相比，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)做出的IBS 診斷更不穩(wěn)定，更易轉(zhuǎn)為其他功能性腸病的診斷[17]。

羅馬標(biāo)準(zhǔn)的更新對中國人群的IBS 診斷影響較大。一項中國的研究納入了352 例疑似IBS 患者，其中170 例（48.3%）符合IBS 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)、84例（23.9%）符合IBS 羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者中僅有46.5%（79/170）符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[18]。另一項中國的研究也報道，根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)診斷為功能性胃腸病的患者中，有30.9%（292/946）符合IBS 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)、6.1%（58/946）符合IBS 羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者中僅有14.7%（43/292）符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[19]。這2 項研究結(jié)果均表明，符合IBS 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的中國患者中，符合IBS 羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的患者不多（低于50%）。

導(dǎo)致IBS 羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)在中國和歐美國家診斷效果差異的主要原因為，中國符合IBS 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者中有相當(dāng)一部分僅有腹部不適而無腹痛[18-19]。國內(nèi)研究報道，35.9%（61/170）符合IBS 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者只有腹部不適而無腹痛；此外，腹脹也是中國IBS 患者的常見癥狀，70.0%（119/170）符合IBS 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者存在腹脹[18]。另一項中國的研究報道IBS 患者中有腹脹癥狀的患者占比為52.8%（65/123）[20]。在亞洲11 個城市（包括武漢和廣州）進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，符合IBS 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者中，有19.5%、18.2%、17.2%患者分別將腹痛、腹部不適、腹脹列為最令人困擾的癥狀[21]。熊理守等[20]的研究結(jié)果顯示，符合IBS 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者中有35.8%、21.1%、17.9%分別將腹痛、腹部不適、腹脹列為困擾癥狀?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，中國專家建議，除腹痛外，腹部不適和腹脹也可作為中國IBS 癥狀學(xué)診斷的項目[6]。

亞洲IBS 患者常有上腹部癥狀，這導(dǎo)致其易被誤診為其他功能性胃腸病。既往研究結(jié)果顯示，消化不良在亞洲IBS 患者中普遍存在，這常導(dǎo)致IBS 患者被誤診為功能性消化不良或被漏診[22]。熊理守等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，26.8%（33/123）的IBS 患者的腹痛或腹部不適部位為上腹部，而這些患者中有69.7%（23/33）曾被診斷為功能性消化不良。另一項中國的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在就診前3 個月內(nèi)，有61.1%（449/735）的IBS 患者每周至少1 次出現(xiàn)上腹部癥狀，以餐后飽腹感（30.6%）、噯氣（27.1%）及反流（21.8%）較為常見，有55.9%（411/735）的患者合并上腹部功能性疾病[23]。由此可見，臨床醫(yī)生應(yīng)重視IBS 癥狀與上腹部功能性胃腸病癥狀重疊的可能性，以免誤診或漏診。綜上所述，開發(fā)適用于中國人群的IBS 癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義，應(yīng)將中國IBS 患者的癥狀特點及可能與上腹部功能性疾病癥狀重疊的現(xiàn)象納入考量。

3 IBS 簡化診斷的研究進(jìn)展

一項歐洲的研究招募了來自多個國家的醫(yī)生（包括104 位全科醫(yī)生、100 位胃腸科醫(yī)生和25 位IBS 專家）對IBS 的診斷過程進(jìn)行評估，結(jié)果參與此項研究的醫(yī)生們普遍認(rèn)為IBS 的診斷過程費時、復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性[24]。此外，用于IBS 癥狀學(xué)診斷的羅馬標(biāo)準(zhǔn)的問卷條目繁多、復(fù)雜，答卷耗時較長，臨床應(yīng)用的難度較大，臨床醫(yī)生視其為負(fù)擔(dān)[25]。另一項針對歐洲11 個國家的全科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，僅有36%的醫(yī)生經(jīng)常應(yīng)用羅馬標(biāo)準(zhǔn)診斷IBS[26]。因此，開發(fā)簡化的IBS 癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。

為提高IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的實用性，英國采用一套較IBS羅馬標(biāo)準(zhǔn)明顯簡化的IBS癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定在沒有預(yù)警征象的情況下，腹痛或腹部不適癥狀存在至少6 個月并伴有排便習(xí)慣改變者，可診斷為IBS[5,27]，對癥狀頻率無特別的要求。英國的一項為期6 個月的隨訪研究納入了577 例疑似IBS 患者，醫(yī)生采用英國IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)共確診了455 例IBS 患者，其中高達(dá)82.4%（375/455）的患者符合IBS 羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，表明該簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性較高；此外，與僅符合英國IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者相比，符合IBS 羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的IBS 患者的基線癥狀更嚴(yán)重，更有可能出現(xiàn)異常焦慮評分和更高水平的軀體癥狀報告，但兩者的預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義[28]。由此可見，英國的簡化IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)并不會影響患者的預(yù)后。開發(fā)適合中國人群的簡化IBS 癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)時，或可參考英國的簡化IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將腹脹癥狀也納入其中。

一項在亞洲8 個國家進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，超過60%的醫(yī)生經(jīng)?；蚩偸菓?yīng)用結(jié)腸鏡檢查來診斷IBS，而在中國該比例超過70%[29]。然而，一項中國的研究報道，在伴有腹部癥狀、無預(yù)警征象、符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的IBS 患者中，結(jié)腸鏡檢查僅發(fā)現(xiàn)其中3.3%（3/90）患者有器質(zhì)性病變[30]。結(jié)腸鏡檢查為侵入性檢查且費用較高，該研究表明在IBS診斷過程中是否應(yīng)用結(jié)腸鏡檢查應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行充分評估，以提高診斷效率及節(jié)省醫(yī)療資源。

2017 年13 位功能性胃腸病領(lǐng)域的國際專家制定了簡化的IBS 診斷流程[31]，其由評估和診斷2個步驟組成：（1）評估是指根據(jù)患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征、癥狀和生活習(xí)慣等判斷誘發(fā)其癥狀的個體化因素、實驗室檢查的必要性及應(yīng)選擇何種實驗室檢查；（2）對于診斷，該流程建議僅在特定情況下（如結(jié)腸癌家族史、不明原因的體質(zhì)量減輕、非肛門原因的直腸出血、腹部腫塊或年齡＞50歲）應(yīng)用結(jié)腸鏡檢查。這項IBS 簡化診斷流程的基本原則與既往指南[4-6]及學(xué)者們提出的IBS 診斷方法[1,32]高度一致，即在排除預(yù)警征象的情況下，非必要不進(jìn)行過多的診斷性檢查，尤其是結(jié)腸鏡檢查，這也為中國開發(fā)簡化的IBS 診斷流程提供了借鑒。

4 總結(jié)

目前IBS 的診斷仍以癥狀學(xué)診斷為主，同時進(jìn)行必要的實驗室檢查和結(jié)腸鏡檢查以排除器質(zhì)性病變。與歐美國家的IBS 患者不同的是，中國IBS 患者多有腹脹、腹部不適等癥狀，而羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)未納入腹部不適癥狀，這對中國人群的IBS 診斷影響較大，易出現(xiàn)誤診、漏診。羅馬標(biāo)準(zhǔn)因問卷條目繁多而在臨床實際應(yīng)用中難度較大，英國的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)在羅馬標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行了簡化，臨床應(yīng)用簡便且可靠性較高。目前IBS 診斷中仍廣泛應(yīng)用結(jié)腸鏡檢查排除器質(zhì)性病變，而中國研究結(jié)果顯示，對于伴有腹部癥狀且無預(yù)警征象的患者，若經(jīng)癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為IBS，則其存在器質(zhì)性病變的可能性較小，這提示可減少結(jié)腸鏡檢查。中國學(xué)者們可借鑒英國的簡化IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時基于中國IBS 患者的癥狀譜，制定適用于中國人群的簡化IBS 癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高診斷的準(zhǔn)確率和效率。此外，今后需進(jìn)行更多研究確定結(jié)腸鏡檢查的最適用人群，以減少其在IBS 診斷中的應(yīng)用。