張婉婉，劉鳳霞，李鈺娟，張基偉，劉洪波，連亞軍，謝南昌

雙硫侖樣反應(yīng)指在一定時間范圍內(nèi)，機體同時吸收乙醇及雙硫侖藥物后，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛、多巴胺代謝障礙的中毒反應(yīng)，多表現(xiàn)為面部潮紅、惡心嘔吐、頭暈頭痛，嚴(yán)重者可致意識喪失、休克等[1]。而吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barrésyndrome）為一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病，主要表現(xiàn)為多發(fā)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)損害[2]。吉蘭-巴雷綜合征的確切病因未明，主要有感染（空腸彎曲菌等）、免疫、接種疫苗等。但雙硫侖樣反應(yīng)繼發(fā)吉蘭-巴雷綜合征的病例國內(nèi)外文獻(xiàn)未見報道?，F(xiàn)將近期我院收治的1 例可能為雙硫侖樣反應(yīng)繼發(fā)吉蘭-巴雷綜合征患者的診治情況匯報如下。

1 臨床資料

患者女性，40 歲，以“意識喪失25 d，四肢麻木無力伴疼痛11 d”為主訴入院。25 d 前患者因牙痛口服甲硝唑、頭孢類抗生素（具體不詳），當(dāng)天飲酒后出現(xiàn)意識喪失，伴面色潮紅、惡心嘔吐，無發(fā)熱、抽搐、大小便失禁等，癥狀持續(xù)不緩解，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按“雙硫侖樣反應(yīng)、多器官功能障礙”給予補液、營養(yǎng)支持、氣管插管及對癥治療?；颊哂?周后清醒，四肢可自主活動；第2天晨起后自覺雙下肢麻木無力伴疼痛，癥狀逐漸進(jìn)展為四肢麻木無力伴雙下肢疼痛，表現(xiàn)為上肢可持物上抬，下肢不能站立行走；大小便正常；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“吉蘭-巴雷綜合征”給予激素、丙種球蛋白及對癥治療。癥狀稍改善后為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“四肢無力查因：吉蘭-巴雷綜合征？”為診斷收入我科。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，言語流利，高級智能活動正常；腦神經(jīng)檢查正常；左上肢肌力4 級，右上肢肌力3 級，雙下肢肌力1 級，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力降低；四肢腱反射未引出，雙側(cè)Babinski征、Chaddock 征陰性；四肢末梢型淺感覺減退伴雙下肢感覺刺痛，余感覺系統(tǒng)檢查正常；無肌肉萎縮及假性肌肥大；無不自主運動；腦膜刺激征陰性；余查體不能配合。

輔助檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.32×109/L[參考范圍（3.5～9.5）×109/L]，紅細(xì)胞計數(shù)3.41×1012/L[參考范圍（3.8～5.1）×1012/L]，血紅蛋白100 g/L（參考范圍115～150 g/L），單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)13.9%（參考范圍3%～10%），淋巴細(xì)胞絕對值0.80×109/L[參考范圍（1.1～3.2）×109/L]，紅細(xì)胞壓積0.307 L/L（參考范圍0.35～0.45 L/L）；②炎癥：血沉96.00 mm/h（參考范圍0～20 mm/h）；③凝血功能：D-二聚體0.89 mg/L（參考范圍0～0.55 mg/L）；④肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶283 U/L（參考范圍0～40 U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶211 U/L（參考范圍0～40 U/L），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶92 U/L（參考范圍0～58 U/L），堿性磷酸酶107 U/L（參考范圍35～105 U/L），球蛋白44.2 g/L（參考范圍20～35 g/L）；⑤心功能：B型鈉尿肽前體542 pg/mL（參考范圍0～97.3 pg/mL）；⑥甲狀腺自身抗體：抗甲狀腺過氧化物酶抗體104.30 IU/mL（參考范圍0～34 IU/mL），抗甲狀腺球蛋白抗體563.20 IU/mL（參考范圍0～115 IU/mL）；⑦尿便常規(guī)、尿本周蛋白、腫瘤標(biāo)志物、傳染病4項、甲狀腺功能、電解質(zhì)檢查及風(fēng)濕免疫全套無明顯異常；⑧腦脊液檢查（起病后第6 天）示：蛋白定量1050 mg/L（參考范圍200～400 mg/L），白細(xì)胞計數(shù)13×106/L[參考范圍（0～15）×106/L]；⑨病毒抗體全套檢查及血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（GM1、GQ1b）檢測陰性；⑩頭顱及頸、胸、腰椎MRI未見明顯異常。

肌電圖（electromyogram，EMG）檢測：①EMG示：四肢被檢神經(jīng)周圍運動傳導(dǎo)功能異常（考慮周圍神經(jīng)軸索病變?yōu)橹骺赡?，合并部分髓鞘）。雙脛神經(jīng)H 反射未引出。四肢被檢肌呈神經(jīng)源性改變。四肢被檢神經(jīng)末梢感覺傳導(dǎo)功能未見異常。②運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）示：右上肢錐體束傳導(dǎo)皮質(zhì)刺激未引出，脊髓刺激周圍段傳導(dǎo)延遲。左上肢錐體束傳導(dǎo)皮質(zhì)刺激未引出，脊髓刺激周圍段傳導(dǎo)未見異常。左下肢錐體束傳導(dǎo)皮質(zhì)刺激未引出，脊髓刺激周圍段傳導(dǎo)未引出。右下肢錐體束傳導(dǎo)皮質(zhì)刺激延遲，脊髓刺激周圍段傳導(dǎo)未引出。③體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP）示：雙上肢深感覺傳導(dǎo)路N20傳導(dǎo)未引出。雙下肢深感覺傳導(dǎo)路P40傳導(dǎo)未引出。

診斷考慮：吉蘭-巴雷綜合征（可能為雙硫侖樣反應(yīng)繼發(fā)）。予以曲馬多、激素和丙球沖擊治療，患者癥狀改善后轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療。

2 討論

吉蘭-巴雷綜合征臨床較為少見，其發(fā)病率約為（0.4～2.5）/10萬[3]。而近年來由于頭孢類抗生素等濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，在用藥前后接觸酒精類制品導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生逐漸增多[4]。但雙硫侖樣反應(yīng)繼發(fā)吉蘭-巴雷綜合征的病例國內(nèi)外文獻(xiàn)未見報道。本例患者雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)病后14 d出現(xiàn)進(jìn)行性四肢對稱性麻木無力；肌電圖檢查示周圍神經(jīng)軸索病變?yōu)橹?；腦脊液檢查示蛋白-細(xì)胞分離；完善甲狀腺功能、尿本周蛋白、風(fēng)濕免疫全套、腫瘤標(biāo)志物及傳染病4項等檢查后排除其他疾病；用丙種球蛋白治療有效；符合Arthur K 等[5]修正后提出的吉蘭-巴雷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮診斷為吉蘭-巴雷綜合征。

本例患者病程中未使用神經(jīng)節(jié)苷脂等藥物治療，無呼吸道感染或腹瀉等前驅(qū)感染病史，且各項生化檢查結(jié)果提示體內(nèi)存在多系統(tǒng)損害，故考慮其吉蘭-巴雷綜合征可能繼發(fā)于雙硫侖樣反應(yīng)?！胺肿幽M”被認(rèn)為是導(dǎo)致吉蘭-巴雷綜合征發(fā)病的最主要的機制之一，研究證實病原體感染機體后可引發(fā)自身免疫反應(yīng)，對正常的周圍神經(jīng)組織進(jìn)行免疫攻擊，使得周圍神經(jīng)脫髓鞘[6]。而雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)病機制為雙硫侖藥物可抑制體內(nèi)乙醇代謝途徑中乙醛脫氫酶的活性，使產(chǎn)生的乙醛不能進(jìn)一步氧化代謝，從而導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)[7,8]。體內(nèi)蓄積的乙醛和多巴胺刺激肥大細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，產(chǎn)生異常的組胺樣反應(yīng)，嚴(yán)重者可致過敏性休克[9,10]。綜上，本例患者雙硫侖樣反應(yīng)繼發(fā)吉蘭-巴雷綜合征的機制可能為：①雙硫侖樣反應(yīng)導(dǎo)致過敏性休克，機體短時間內(nèi)發(fā)生強烈的免疫應(yīng)答，使得各系統(tǒng)功能紊亂產(chǎn)生異常的自身免疫反應(yīng)，致使周圍神經(jīng)脫髓鞘，從而導(dǎo)致吉蘭-巴雷綜合征。②雙硫侖樣反應(yīng)后繼發(fā)多器官功能衰竭，機體免疫功能紊亂[11]。異常的自身免疫反應(yīng)致使周圍神經(jīng)脫髓鞘，從而導(dǎo)致吉蘭-巴雷綜合征。免疫抑制使機體容易受到臨床和亞臨床外源性感染，從而誘發(fā)吉蘭-巴雷綜合征[12]。③雙硫侖樣反應(yīng)后的乙醛蓄積和血中多巴胺增加作為外來刺激導(dǎo)致機體穩(wěn)態(tài)失調(diào)，激活人類白細(xì)胞抗原，引起異常免疫反應(yīng)，破壞神經(jīng)原纖維，導(dǎo)致吉蘭-巴雷綜合征[13]。

已證明對吉蘭-巴雷綜合征有效的治療方法是免疫球蛋白和血漿置換[14,15]；本病應(yīng)與急性脊髓炎、周期性麻痹、多發(fā)性肌炎、重癥肌無力等鑒別。目前，國內(nèi)外未見文獻(xiàn)報道雙硫侖樣反應(yīng)導(dǎo)致吉蘭-巴雷綜合征的病例。本文通過對1 例可能為雙硫侖樣反應(yīng)繼發(fā)吉蘭-巴雷綜合征的病例資料回顧分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期加深臨床醫(yī)生對雙硫侖樣反應(yīng)繼發(fā)吉蘭-巴雷綜合征的認(rèn)識，提高其對本病的診斷水平并及時為患者制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨福瑴p少吉蘭-巴雷綜合征的后遺癥，降低病死率。