張航，安景輝，劉蘇，馬千里，石鳳梧

1 病例

患者男性，84歲，主因間斷氣短伴頭暈3個月入院。查體：神志清，雙肺呼吸音粗，雙肺滿布濕性啰音。心率76 次/min，律齊，主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期雜音。腹膨隆，肝區(qū)壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。入院心電圖示：①竇性心律；②室性早搏成對；③Ⅰ、aVL、V5導(dǎo)聯(lián)ST壓低；Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙向或倒置；④順鐘向轉(zhuǎn)位。入院超聲心動圖顯示：主動脈瓣鈣化，重度狹窄，輕度關(guān)閉不全；左心擴大，左室收縮功能減低；二、三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全。射血分?jǐn)?shù)（EF）39%。主動脈瓣上流速為525 cm/s、跨瓣壓差為68 mmHg。左室68 mm，主動脈瓣瓣環(huán)22 mm，主動脈竇29 mm，升主動脈內(nèi)徑31 mm。MSCT示：①TAVI術(shù)前測量值：瓣環(huán) 28.7×28 mm，主動脈竇34.3 mm，竇管交界26.8 mm，左室流出道29.2 mm，左冠開口距離9.3 mm，右冠開口距離10.8 mm，左股11.1 mm，右股11.1 mm，主動脈瓣瓣環(huán)面積622.9 mm2，主動脈瓣環(huán)周長91.0 mm，瓣環(huán)上4 cm，升主橫徑29.7 mm，左室流出道與升主夾角159°；②主動脈瓣三葉伴增厚鈣化；③兩側(cè)胸腔積液伴鄰近肺組織膨脹不全。冠狀動脈（冠脈）CTA示：冠脈起源無變異；右優(yōu)勢，左主干散在鈣化斑塊浸潤，輕度狹窄（1%～24%）；左前降支散在鈣化、非鈣化混合斑塊浸潤，近段可見中度狹窄（50%～69%），中段、遠(yuǎn)段可見輕度狹窄（1%～24%）；對角支散在鈣化斑塊浸潤，輕度狹窄（1%～24%）；右冠散在鈣化、非鈣化混合斑塊浸潤，近段可見輕度狹窄（1%～24%），中段可見中度狹窄（50%～69%），遠(yuǎn)段未見明顯狹窄。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）13 876.64 pg/ml，余化驗結(jié)果無異常。綜合診斷：①心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛；③心力衰竭 心功能Ⅳ級?；颊逽TS評分16.8%，為外科手術(shù)高危。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予強心、利尿等治療，效果不佳，仍訴氣短，且上述癥狀有加重趨勢。經(jīng)本中心TAVR團隊全面分析病情并進行嚴(yán)密討論后一致認(rèn)為該患者不宜行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，且常規(guī)TAVR手術(shù)冠脈阻塞風(fēng)險高，經(jīng)多學(xué)科會診討論后，最終制定出于心外科雜交手術(shù)室在全麻醉體外循環(huán)下行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換+冠脈支架預(yù)植入的手術(shù)方案。

患者麻醉成功后，自頸部穿刺置入右室起搏電極，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，肝素化1 mg/kg，經(jīng)左股部切口置6F鞘管，經(jīng)左股動脈置豬尾導(dǎo)管行主動脈根部造影，左冠脈顯影無異常，主動脈瓣重度鈣化、狹窄，升主動脈無明顯擴張，左冠脈開口較低。右股部行縱切口約5 cm游離股動脈并繞帶。右股動脈置入10F動脈鞘，沿股動脈鞘送入5F AL2導(dǎo)管至升主動脈，交換直頭導(dǎo)絲跨主動脈瓣至左心室，將AL2導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室，經(jīng)AL2導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出AL2導(dǎo)管；撤出10F血管鞘，沿超硬導(dǎo)絲置入20F導(dǎo)引鞘（導(dǎo)引鞘-SDV，戈爾）。選工作體位，經(jīng)動脈鞘送入球囊（25 mm）至主動脈瓣環(huán)水平，快速起搏（180 次/min），行瓣膜預(yù)擴張并造影，顯示左竇偏小，主動脈瓣葉阻擋部分左冠脈開口，退出球囊，于左冠脈開口處預(yù)置入導(dǎo)絲（Sion 0.014）、支架（美敦力4.00 mm×16 mm）行冠脈保護。沿超硬導(dǎo)絲送入已預(yù)裝的Venus A L29介入瓣膜支架至主動脈瓣環(huán)處，根據(jù)豬尾導(dǎo)管造影調(diào)整位置良好（零位釋放），部分釋放后超速起搏（180 次/min），逐步釋放瓣膜支架，瓣膜支架釋放后稍向左室下沉，行主動脈根部造影，見瓣膜開放良好，未影響冠脈開口，仍有較多瓣周返流，以相同方法在上一瓣內(nèi)零位套入1枚Venus A L29介入瓣膜支架，后行主動脈根部造影，見瓣膜開放良好，未影響冠脈開口，舒張期無返流。于左冠開口處釋放預(yù)置入冠脈支架，釋放壓力為12個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，釋放時間約3 s，再次行主動脈根部造影，見左主干通暢，人工介入瓣膜輕度返流。術(shù)中經(jīng)胸超聲心動圖顯示左主干通暢，瓣膜啟閉好，輕度返流，心包少量積液，并有增多的趨勢，立即取劍突下5 cm縱切口，置入心包引流管，引出血性心包積液約200 ml，引流順暢。撤出導(dǎo)絲、導(dǎo)管，縫合切口，術(shù)畢安返ICU，給予心外科特級護理、呼吸機輔助呼吸、抗感染、營養(yǎng)心肌等綜合治療。術(shù)后給予抗栓（阿司匹林聯(lián)合華法林）、強心、利尿等綜合治療，患者于術(shù)后第3 d拔除心包引流管，于術(shù)后第4 d康復(fù)出院，復(fù)查超心動圖示：①TAVR術(shù)后-主動脈人工生物瓣功能正常；②少量瓣周返流；③二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全；④EF 62%，左室66 mm。復(fù)查心電圖示竇性心律，NT-proBNP 510 pg/ml。

2 討論

TAVR術(shù)后冠脈阻塞事件的發(fā)生是TAVR手術(shù)罕見而又極其危險的并發(fā)癥，雖然TAVR術(shù)后冠脈阻塞事件的發(fā)生率較低（約0.66%）[1]，但考慮其危急性及當(dāng)前與日俱增的TAVR數(shù)量，臨床當(dāng)中不可忽視此種并發(fā)癥的存在。

TAVR冠脈阻塞的主要機制是瓣膜上翻堵住冠脈開口，因此，一切能導(dǎo)致瓣膜上翻堵住冠脈開口的因素均為高危因素，如冠脈開口高度較低/主動脈竇部尺寸較小、瓣中瓣手術(shù)（先前植入的瓣膜被最新植入的介入瓣膜支架推向周邊，進而覆蓋冠脈開口）、女性（主動脈竇部尺寸更小且冠脈開口高度更低[2]）、球擴式瓣膜、自身瓣葉過長、靠近冠脈開口的瓣葉存在鈣化團塊等。此外，瓣膜支架放置過高（裙邊擋住冠脈開口）、主動脈根部夾層、主動脈瓣融合以及既往手術(shù)改變主動脈根部解剖等[1,3,4]均為冠脈阻塞事件的高危因素。

目前，影像學(xué)評估在有效篩選術(shù)前冠脈阻塞高風(fēng)險患者方面具有得天獨厚的優(yōu)勢，并對指導(dǎo)手術(shù)方案的制定及術(shù)后預(yù)期獲益的評估具有關(guān)鍵性的意義。因此，TAVR術(shù)前的所有患者均應(yīng)接受嚴(yán)格的術(shù)前影像學(xué)評估。對于那些自身瓣葉較為冗長、主動脈竇及竇管交界尺寸較為狹窄、冠脈開口及竇管交界位置較低等解剖結(jié)構(gòu)上存在缺陷或擬行瓣中瓣手術(shù)的患者，在行TAVR手術(shù)時應(yīng)審慎進行。此外，術(shù)中還可通過球囊預(yù)擴來實現(xiàn)對冠脈阻塞事件的預(yù)測。在球囊擴張的同時行主動脈根部造影，可觀察冠脈顯影的情況，如出現(xiàn)冠脈阻塞，提示瓣膜支架置入后患者的冠脈阻塞風(fēng)險較高[5]。對于此類患者，可以選擇小一些的瓣膜或采用可回收式瓣膜進行置入[6]。針對此類冠脈阻塞風(fēng)險較高的人群我們可預(yù)先置入導(dǎo)絲、球囊和支架等對冠脈進行預(yù)防性的保護[3]，選擇的方案有冠脈支架預(yù)植入、預(yù)防性“煙囪”支架置入、不預(yù)先置入支架的冠脈保護性導(dǎo)絲置入等，該類預(yù)防性方案是針對術(shù)中冠脈阻塞事件突發(fā)的一種安全有效的預(yù)防性措施。據(jù)大規(guī)模文獻數(shù)據(jù)研究顯示，采取此類預(yù)防性措施，可獲得良好的中遠(yuǎn)期生存率[7]。

本例患者左冠開口較低、主動脈竇較小、左冠開口水平瓣葉鈣化較重，術(shù)前本團隊經(jīng)嚴(yán)密分析、討論后一致認(rèn)為該患者在TAVR術(shù)中存在較大的左冠閉塞風(fēng)險，并需術(shù)中行球囊預(yù)擴，進一步評估該。術(shù)中選擇25 mm球囊預(yù)擴并造影，觀察左冠開口情況，顯示左竇偏小，主動脈瓣葉阻擋部分左冠脈開口，遂于左冠脈開口處預(yù)置入導(dǎo)絲（Sion 0.014）、支架（美敦力4.00 mm×16 mm）進行冠脈保護，術(shù)后造影、超聲均顯示左主干通暢。本病例采用冠脈支架預(yù)植入方案，雖在預(yù)置保護性導(dǎo)絲、未展開支架及置入介入瓣膜過程中，均未發(fā)生冠脈阻塞事件，但考慮預(yù)置導(dǎo)絲、未展開支架本身具有開通冠脈作用，干擾對冠脈開口阻塞情況的判斷，故在介入瓣膜釋放后，將冠脈支架拉至合適位置并釋放，使其橫跨左主干及瓣膜支架側(cè)壁，以防預(yù)置導(dǎo)絲及未展開支架撤出后冠脈阻塞的發(fā)生。值得注意的是，本病例雖在術(shù)前進行了嚴(yán)密分析及討論，制定了適宜的釋放策略，術(shù)者術(shù)中配合協(xié)調(diào)，但術(shù)中仍發(fā)生了瓣膜支架置入過深的情況（考慮與患者自身瓣膜鈣化嚴(yán)重、分布不均的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)），雖通過“瓣中瓣”技術(shù)成功解決了瓣周漏的問題，但”瓣中瓣“會進一步增加術(shù)中冠脈阻塞事件的發(fā)生風(fēng)險，再次突顯了預(yù)先置入保護性導(dǎo)絲及未展開支架的重要意義。該患者術(shù)后出現(xiàn)了少量心包積液，且有增多的趨勢，考慮與術(shù)中導(dǎo)絲/導(dǎo)管的張力過高有關(guān)，再次強調(diào)TAVR術(shù)中的密切配合，輕柔操作。

總體來說，患者術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第3 d拔除心包引流管，于術(shù)后第4 d康復(fù)出院，出院時各項檢查指標(biāo)均無明顯異常，患者不適癥狀較前明顯減輕。TAVR術(shù)中應(yīng)用冠脈支架預(yù)植入技術(shù)既可成功解決患者的主動脈瓣病變，又可實現(xiàn)對冠脈充分的保護，是一種安全、可靠的治療方案。