陳俊，潘晨亮，王永祥，趙晶，白明,

心源性休克是急性心肌梗死（AMI）最常見的死亡原因。急性心肌梗死合并心源性休克（acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock，AMICS）的發(fā)生率為5%～10%[1-4]，在沒有早期血運重建策略的背景下，其死亡率超過80%[5]。隨著AMICS早期血運重建比例的提高，尤其是急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）比例的提高，AMICS的死亡率顯著下降，但30 d死亡率仍高達40%～50%[2,6,7]。SHOCK研究隨訪AMICS患者12個月的生存率為46.7%，隨訪6年的生存率為32.8%[8,9]。IABP-SHOKC研究中，AMICS患者隨訪12個月生存率為48.9%，6年生存率為33.3%[10,11]。兩項研究的遠(yuǎn)期存活率相似，提示早期血運重建策略未能改善AMICS的死亡率。除早期血運重建策略外，AMICS的預(yù)后還與多方面因素有關(guān)，包括抗凝抗栓治療方案、炎癥反應(yīng)，呼吸管理、血流動力學(xué)支持及多臟器功能衰竭等[4,6,12,13]。對于AMI患者出現(xiàn)難以糾正的CS時，建議短期使用機械循環(huán)輔助支持（MCS），包括體外膜肺氧合、心室輔助裝置或體外循環(huán)等[1,13-16]。經(jīng)皮機械循環(huán)支持（pMCS）是近年來治療心源性休克的研究熱點[17]，但因循證學(xué)證據(jù)不足，治療AMICS時pMCS設(shè)備的選擇、合理使用和管理等方面仍存在爭論，目前指南或共識僅推薦在常規(guī)治療效果不理想時才考慮盡早使用pMCS。本文將對AMICS患者臨床使用pMCS的研究進展進行綜述。

1 AMICS的定義

AMICS是由于冠狀動脈（冠脈）血容量不足而造成的嚴(yán)重心肌缺血壞死，心肌收縮力下降，心輸出量降低，通常伴終末器官灌注不足[18]。因個體差異及休克所處時期不同，對心源性休克的定義也有所差異[13]。Nguyen等[4]納入來自11個中心的302例AMICS患者，發(fā)現(xiàn)處于不同時期的心源性休克患者的死亡率具有差異：院前約為45.7%，休克早期為32.8%，而休克晚期達到54.1%。在休克早期因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮，常有血壓正常甚至升高的表現(xiàn)，診斷須依賴患者臟器低灌注的臨床體征（如四肢發(fā)冷、少尿、精神狀態(tài)改變等）[13]。為減少不同研究納入心源性休克標(biāo)準(zhǔn)的差異性，2019年美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會（SCAI）從患者體格檢查、生物標(biāo)記物及血流動力學(xué)狀態(tài)的不同階段特點制定了心源性休克分期臨床共識，由A～E期休克程度逐漸加重，同時定義了對于休克不同的分期狀態(tài)采取相應(yīng)的治療策略及pMCS[15]，該定義尚需更多臨床研究驗證其實用性和對預(yù)后的影響。國內(nèi)對于急性ST段抬高型心肌梗死后心源性休克定義包括：①收縮壓（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）伴有組織低灌注（靜息心率增快、意識狀態(tài)改變、少尿、四肢濕冷）；②心指數(shù)≤2.2 L/（min·m2）、肺毛細(xì)血管楔壓≥18 mmHg；③需使用升壓/正性肌力藥物或機械循環(huán)輔助裝置才能維持收縮壓＞90 mmHg的患者也應(yīng)考慮為心源性休克，同時需除外其他原因?qū)е碌牡脱獕海ㄈ缧墓δ懿蝗?、右心室梗死、低血容量、心律失常、心臟壓塞、機械并發(fā)癥、瓣膜功能失調(diào)或藥物因素等）。

2 AMICS患者的pMCS

AMICS隨著休克病程進展常表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、氧合降低、臟器灌注不足及內(nèi)環(huán)境紊亂等[13]。除傳統(tǒng)藥物及呼吸支持治療外，短期MCS可以提供循環(huán)及（或）呼吸支持，進而改善血流動力學(xué)及（或）氧合，減少血管活性藥物的用量。AMICS常用的pMCS裝置包括：IABP、Impella、TandemHeart及體外膜肺氧合（ECMO）[16,17]四種。根據(jù)血流動力學(xué)支持特點，對左心功能支持可選擇的裝置包括：IABP、Impella、TandemHeart及VA-ECMO，對右心功能支持可選擇的裝置包括：Impella RP、TandemHeartRA-PA及VA-ECMO[19]。心源性休克患者使用pMCS的指征：對于接受藥物等治療的患者，如仍存在嚴(yán)重低灌注狀態(tài)，并且存在潛在的可逆性或可糾正的原因，在進行全面的診斷和臨床評估之前，pMCS作為病情迅速惡化患者的救治“橋梁”，為原發(fā)病的治療爭取時間和時機[20,21]。

2.1 IABPIABP是最早用于心源性休克的機械循環(huán)支持裝置，其主要作用是增加心臟舒張期冠脈供血、降低心臟后負(fù)荷、降低室壁張力及增加10%～20%的心輸出量等優(yōu)點，但對于嚴(yán)重心源性休克或惡性心律失常的患者支持作用欠佳[17,19]。

雖然IABP-SHOCK研究結(jié)果提示IABP并未降低AMICS患者30 d的死亡率，同時研究證實IABP未額外增加患者的并發(fā)癥，說明使用IABP是安全的[7]。IABP-SHOCK研究結(jié)果公布后，國內(nèi)外相關(guān)指南對于IABP的使用推薦級別均有所降低。有研究評估了在2012年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）將IABP的推薦下調(diào)后，IABP的使用多僅限于高危、嚴(yán)重受損和血流動力學(xué)惡化的患者，這些使用時機可能限制了IABP臨床效能[22]。法國一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雖然ESC指南下調(diào)了IABP的推薦級別，但該輔助裝置臨床使用率仍很高，可能的原因為：①IABP置入簡單、快速且相對安全；②心肌梗死機械并發(fā)癥（如室間隔穿孔）引起的心源性休克有使用IABP的適應(yīng)癥，同時IABP并發(fā)癥明顯較ECMO要低；③IABP不僅被無法提供ECMO的小中心使用，且被心臟手術(shù)量較多的大型中心使用[23]。

國內(nèi)學(xué)者在2013～2016年期間的一項使用IABP與心源性休克患者預(yù)后的回顧性多中心研究結(jié)果提示，IABP雖沒有降低心源性休克患者的院內(nèi)全因死亡率，但IABP可對未能早期接受PCI的患者具有保護作用[24]。2018年中國急性心肌梗死注冊登記研究組的研究結(jié)果顯示：3%的AMI患者使用IABP，近一半是急診PCI術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP；12%的AMICS患者使用IABP[25]。苗琨等[26]研究提示，對于發(fā)病12 h內(nèi)的AMICS患者，IABP支持下行血運重建可降低患者死亡率。Atkinson等[27]也建議心源性休克患者早期使用IABP，一旦進展到休克嚴(yán)重階段，應(yīng)使用其他循環(huán)支持裝置，合并有低氧血癥時可選擇VA-ECMO作為循環(huán)支持。以上研究結(jié)果提示對于AMICS患者，IABP雖然對血流動力學(xué)的支持有限，但早期置入可能有助于血流動力學(xué)的穩(wěn)定，從而改善預(yù)后。對于SCAI休克分期在C期及C期以上的患者，使用IABP效果不理想時，應(yīng)盡快聯(lián)合其他pMCS（如ECMO或Impella）。綜上所述，雖然對于IABP在AMICS患者中的應(yīng)用仍有爭論且指南推薦級別有所下降，但其改善血流動力學(xué)的效果被多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可，需更多臨床數(shù)據(jù)以評估其對血流動力學(xué)的影響。

2.2 Impella和Tandem HeartImpella是一種左心室-主動脈型軸流式循環(huán)支持裝置，主要經(jīng)股動脈途徑將Impella裝置的導(dǎo)管送至左心室，持續(xù)將左心室的血液泵入主動脈。Impella可降低左心室壓力和容量，降低心室壁張力、心室做功和心肌氧耗，增加冠脈血流和心肌灌注[16]。目前國內(nèi)使用Impella的醫(yī)療單位較少，臨床使用經(jīng)驗有限。

在一項回顧性研究中納入237例應(yīng)用Impella治療的AMICS患者，與IABP-SHOCK試驗中的237例AMICS患者進行基線資料匹配，結(jié)果提示：與使用IABP或藥物治療相比，AMICS常規(guī)使用Impella組患者的30 d全因死亡率無顯著差異[28]。近期Singh等[29]對比較早時期（2004～2014年）和近期（2017～2019年）使用Impella治療AMICS患者的臨床特點和轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)，近期研究中發(fā)現(xiàn)Impella降低了AMICS患者未校正的住院死亡率，Impella相關(guān)的急性腎損傷、大出血和需手術(shù)的血管并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。該研究提示如何選擇最適合實施MCS的患者、早期置入MCS的最佳時機和AMICS患者實施MCS的管理改進等因素，可能對未來Impella作為循環(huán)支持的治療方案起到指導(dǎo)作用。ISAR-SHOCK實驗是一項兩中心的隨機對照試驗[30]，將26例AMICS患者隨機分配到Impella或IABP治療組，主要終點是植入后30 min心臟指數(shù)的改善，次要終點是血清乳酸水平、心功率指數(shù)、30 d后死亡率等。雖然納入患者例數(shù)較少，但SAR-SHOCK研究表明，與IABP相比Impella可提供更好的血流動力學(xué)支持。另一項納入48例AMICS患者的IMPRESS試驗結(jié)果顯示，雖然兩組在30 d死亡率中無明顯差異，但Impella治療較IABP組更易發(fā)生出血事件[31]。一項近期的薈萃分析共納入了Impella和IABP在AMICS中2項隨機試驗和5項觀察性研究，結(jié)果顯示Impella治療組發(fā)生出血、溶血的風(fēng)險顯著增高，且并未改善短期生存率[32]。

Tandem Heart是應(yīng)用體外離心泵持續(xù)將左心房血液抽出，經(jīng)導(dǎo)管輸入腹主動脈或髂動脈，可提供3.5～5.0 L/min的循環(huán)支持，同時降低左心室壓力、心肌氧耗和肺動脈壓[12]。因置入過程中需穿刺房間隔，故廣泛使用存在潛在的限制，該技術(shù)目前在國內(nèi)尚未開展。Thiele等[33]將41例AMICS患者隨機分配到IABP和TandemHeart治療組，主要終點為心功能指數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)雖然接受TandemHeart治療的患者在血流動力學(xué)上有更大的改善，但其發(fā)生并發(fā)癥的比例也有所增高，包括33%的患者出現(xiàn)需要干預(yù)的肢體缺血、90%的患者需要輸血、62%的患者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。另一項納入33例AMICS患者的研究表明，IABP與TandemHeart組的不良事件發(fā)生率無明顯差異，而TandemHeart治療后1 h內(nèi)心臟指數(shù)的改善更為明顯[34]。未來需要更多針對國人的臨床試驗用以證實TandemHeart在我國人群中的療效。

2.3 ECMOECMO是對體外循環(huán)的一種便攜式改進，對心臟和肺臟均有強大的支持作用，最初主要用于新生兒科和嚴(yán)重可逆肺部疾患成人。過去近10年中，靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）在成人心血管疾病領(lǐng)域取得了迅速發(fā)展[20,21]。VA-ECMO最大可提供6 L/min的循環(huán)支持，其工作原理是通過離心泵將靜脈血由體內(nèi)引出，經(jīng)膜式氧合器進行氣體交換成為動脈血后再回輸入動脈，由于輸入動脈是平流血液且與生理血流方向相反，存在增加左心室后負(fù)荷和心肌氧耗的弊端[20]。截止2020年，體外生命支持組織（ELSO）官網(wǎng)公布的全球521家ECMO中心數(shù)據(jù)顯示，成人VA-ECMO存活率為59%。Muller等報道，在138例無需心肺復(fù)蘇的AMICS患者中，接受VA-ECMO治療后，出院時、出院后6個月和1年的存活率分別為47%、41%和38%；而ECMO相關(guān)的并發(fā)癥（包括下肢缺血、動脈撕裂導(dǎo)致股骨出血、插管插入部位感染、肺水腫等）發(fā)生率約為39%[35]。

ECMO相較于其他pMCS裝置，其操作復(fù)雜及并發(fā)癥多，是影響其臨床開展的重要因素，主要并發(fā)癥包括：穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥、出血、感染、血栓、卒中、下肢缺血及腎臟損傷等，這些并發(fā)癥均可影響預(yù)后。ECMO患者的管理及并發(fā)癥的防治，取決于治療團隊對于ECMO患者診療及護理的綜合能力。有研究表明，每年開展大于20例危重患者的ECMO救治才能基本保持經(jīng)驗較為豐富的ECMO救治中心的水平[36]，每年開展超過30例成人ECMO中心的死亡率明顯低于每年開展不足6例的中心[37]。

3 pMCS的選擇和時機

pMCS的選擇應(yīng)根據(jù)團隊對其熟悉度、成本、患者左/右心衰竭情況的考慮、所需支持的程度和團隊能力評估等方面決定。在沒有嚴(yán)重雙心室衰竭的情況下，IABP仍是合理的首選，因其成本低廉，臨床技術(shù)更為成熟，且可選擇床邊置入；而對于雙心室衰竭、合并呼吸衰竭或心臟驟停的患者，ECMO是有經(jīng)驗中心的最佳選擇[38]。pMCS裝置也可聯(lián)合使用，各自發(fā)揮優(yōu)勢，減少單一裝置的弊端，如IABP或Impella可與VA-ECMO聯(lián)用，以抵消VA-ECMO增加的心臟后負(fù)荷。合理選擇IABP聯(lián)合ECMO適應(yīng)證和置入時機可降低AMICS患者的死亡率[39]。有研究發(fā)現(xiàn)，對于頑固性心源性休克患者，VA-ECMO聯(lián)合Impella相較于單一使用ECMO，前者可明顯降低30 d的全因死亡[40]。增加MCS聯(lián)合使用，將增加其并發(fā)癥的風(fēng)險，此類患者的管理對于團隊的綜合能力要求更高，需要介入醫(yī)師、心臟重癥醫(yī)師、經(jīng)心臟重癥?？婆嘤?xùn)的護士及心臟康復(fù)醫(yī)師等共同參與。

pMCS的時機也是一個重要的臨床決策問題。William等納入2009～2016年期間美國1010家醫(yī)院的15 259例應(yīng)用Impella的AMICS患者，結(jié)果提示，Impella在PCI術(shù)前使用相較于術(shù)中/術(shù)后補救性使用更能提高生存率，且在Impella使用量較大的中心，此類患者存活率較高[41]；提示對于AMICS患者，早期或PCI術(shù)前使用Impella循環(huán)支持及單中心使用數(shù)量的經(jīng)驗積累均可改善患者預(yù)后。一項多中心研究納入365例心源性休克患者，對其Impella植入的時機進行研究，研究表明在高危PCI人群和發(fā)生AMICS的情況下，PCI術(shù)前植入Impella可提高患者生存率并降低大出血率[42]。一項薈萃分析表明早期進行MCS，有利于改善PCI后AMICS患者的死亡率[43]。早在2018年，美國底特律專家共識就強調(diào)對AMICS患者進行早期MCS治療和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，從而提高其生存率[44]。

目前已明確心源性休克是使用VA-ECMO的適應(yīng)癥，但AMICS患者使用VA-ECMO最有可能獲益的時機是當(dāng)前關(guān)注的焦點。Mandawat等報道，2004～2014年期間美國使用ECMO治療的總數(shù)量增長了近3倍，但ECMO患者的死亡率卻未有明顯降低[31]，可能的原因與使用ECMO時機存在差異有關(guān)，而對心源性休克患者使用VA-ECMO的時機是根據(jù)SCAI分期判斷的[45]。SCAI分期對心源性休克已處于休克C期存在典型休克表現(xiàn)的患者，除容量復(fù)蘇之外，其他干預(yù)措施包括升壓、MCS或VA-ECMO[15]。當(dāng)AMI患者出現(xiàn)心源性休克，VA-ECMO和急診PCI孰先孰后也存在著爭論，根據(jù)急性心肌梗死合并心源性休克介入治療2021年AHA科學(xué)聲明的推薦：如患者存在持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可先盡早先行MCS，后行罪犯血管的血運重建，該順序可能改善患者預(yù)后，同時需要考慮團隊能力、對機械循環(huán)操作及管理能力，這些因素均會影響早期使用MCS的凈獲益[13]。此外，心源性休克患者使用ECMO前常用的風(fēng)險預(yù)測評分包括：SAVE Score、ENCOURAGE Score（AMI后心源性休克）、REMEMBER Score（冠脈搭橋術(shù)后心源性休克）及CARDShock Score[21]。

4 小結(jié)

盡管AMICS患者使用MCS近年已有了很大進展，目前的證據(jù)多為回顧性研究結(jié)果，少有前瞻性研究進一步證實MCS對AMICS患者預(yù)后的影響。患者的風(fēng)險/收益最佳的時機等問題需要將來更多前瞻性研究予以解決，避免使用MCS時機過早造成不必要的醫(yī)療支出、醫(yī)源性的損傷，或時機太晚對患者預(yù)后造成不可逆的影響。pMCS的設(shè)備選擇和適應(yīng)癥需要考慮患者所處心源性休克時期、血流動力學(xué)狀態(tài)、團隊能力及資源技術(shù)條件等因素。