秦艷 徐峰

[摘要]?胸部創(chuàng)傷占創(chuàng)傷患者總數(shù)的25%，而血胸是胸部創(chuàng)傷的常見損傷類型之一。胸腔引流是血胸的主要治療方法，其治療理念隨著科技的不斷發(fā)展而創(chuàng)新。本文對胸腔引流管在成人創(chuàng)傷性血胸中的應(yīng)用研究進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞]?胸部創(chuàng)傷；血胸；胸腔引流

[中圖分類號]?R735??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.027

胸部是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)兩個重要生命維持系統(tǒng)的匯合部位。約60%的多發(fā)傷患者存在胸部創(chuàng)傷，其是導(dǎo)致多發(fā)傷患者死亡的第3大原因[1-3]。血胸是胸部創(chuàng)傷的常見損傷類型之一，其來源于胸壁、肺實質(zhì)、心臟或大血管，與創(chuàng)傷患者的發(fā)病率和病死率存在正向關(guān)聯(lián)。胸腔引流是創(chuàng)傷性血胸最主要的治療方式。本文對胸腔引流管在創(chuàng)傷性血胸中的應(yīng)用研究進展進行綜述。

1??創(chuàng)傷性血胸概述

創(chuàng)傷性血胸是指患者受外傷后出現(xiàn)的胸膜腔內(nèi)積血，主要來源于心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管的出血[4]。創(chuàng)傷性血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、出血速度及個體差異有關(guān)，表現(xiàn)為不同程度的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂?；颊弑憩F(xiàn)為患側(cè)叩診濁音且呼吸音低，胸腔出現(xiàn)積液。根據(jù)血胸嚴重程度的不同，分為少量、中量和大量血胸。少量血胸一般指胸膜腔內(nèi)積血量≤500ml，中量血胸一般指胸膜腔內(nèi)積血量500～1000ml；大量血胸一般指胸膜腔內(nèi)積血量1000ml及以上。胸腔內(nèi)持續(xù)大量出血為進行性血胸，需及時診治，否則將危及生命。部分鈍性胸部外傷患者因肋骨骨折端刺破血管或血凝塊脫落導(dǎo)致遲發(fā)性血胸；部分穿透性胸部外傷患者因微生物進入胸膜腔導(dǎo)致感染性血胸。

2??創(chuàng)傷性血胸的治療

有研究指出，所有類型的血胸都應(yīng)考慮引流；但近年來有學(xué)者認為，創(chuàng)傷后血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可減少血胸干預(yù)措施，并進行安全觀察[5]。血胸的治療主要由臨床醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗，結(jié)合患者的生命體征、損傷嚴重程度、血胸量等因素，綜合決定其治療方法。研究指出，非進行性少量血胸可采用胸腔穿刺抽液；中等量以上血胸應(yīng)安置胸腔閉式引流；進行性血胸應(yīng)及時開胸探查；凝固性血胸和感染性血胸使用電視胸腔鏡進行處理[6]。

胸腔引流可清除積血，改善患者的呼吸功能，并能預(yù)防膿胸等并發(fā)癥。胸部超聲可快速準確評估血胸，并可避免在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者中出現(xiàn)非治療性胸腔置管引流[7]。胸腔置管是創(chuàng)傷性血胸的重要治療方法，可動態(tài)觀察胸膜腔內(nèi)的出血量，緩解血胸對肺組織的壓迫，改善呼吸功能，避免肺不張、包裹性積液、肺部感染、張力性氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。何洪坤[9]使用胸腔引流管向胸腔內(nèi)注射止血藥物，以減少胸腔出血，但該治療方法的有效性及安全性仍需進一步研究。

3??胸腔引流管在創(chuàng)傷性血胸治療中的應(yīng)用

3.1??胸腔引流管的置入

置入胸腔引流管的理想位置是通過安全三角的外部標志性空間，該空間由背闊肌、胸大肌、腋窩基部的邊緣接壤，并橫向到腋中線或乳房下褶皺，位于或高于第5肋間隙，血胸多位于腋中線第５～6肋間或肩胛下角線第7～8肋間[8]。胸管位置的選擇受個體化因素的影響，任何位置都應(yīng)嚴格定位穿刺部位并規(guī)范擺放患者體位，避免引流管進入腹腔，造成腹腔臟器損傷等。行胸腔引流術(shù)時，胸膜切口不宜過大，最好不超過1cm，盡量避免皮下氣腫的發(fā)生。胸部超聲可較好地識別神經(jīng)血管束，是安全識別胸管放置的可靠工具[10-11]。

3.2??胸腔引流方式及引流管口徑的選擇

胸腔引流是血胸的常見治療方式[12-13]。目前，最常見的胸腔引流手術(shù)方法有胸腔閉式引流和胸腔負壓閉式引流?；疾≡缙谛行厍婚]式引流可及時解除血胸對肺和縱隔的壓迫，促進肺復(fù)張，預(yù)防膿胸及凝固性血胸的發(fā)生。胸腔負壓閉式引流是逐步興起的技術(shù)，其能加快排出胸腔積液和積氣，防止引流物返流入胸腔，有利于肺的復(fù)張并預(yù)防胸膜腔感染的發(fā)生。研究認為胸腔負壓閉式引流治療創(chuàng)傷性血胸的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔閉式引流；樊宏哲等[14]在胸部創(chuàng)傷血氣胸患者中發(fā)現(xiàn)，胸腔負壓閉式引流的治療效果較胸腔閉式引流更好，術(shù)后疼痛程度更易耐受，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，引流管的口徑也有較大改進。大口徑引流管的引流速度快、堵管率低、不易被血栓堵塞，但患者的疼痛感增加，甚至可導(dǎo)致局部皮膚損傷，并發(fā)癥較多；小口徑胸腔引流管更適用于超聲引導(dǎo)檢查，且患者的疼痛感較輕，但堵管風(fēng)險較高，無法識別患者的出血。目前，尚未明確哪種口徑引流管的預(yù)后更佳。Chestovich等推薦使用28Fr管徑的胸腔引流管；認為胸部創(chuàng)傷患者使用更小口徑的胸腔引流管可充分、有效引流且并不增加殘余血胸的風(fēng)險[15-16]。Kulvatunyou等[17]研究表明與大口徑胸腔引流管相比，小口徑經(jīng)皮豬尾胸腔引流管可對創(chuàng)傷性血胸進行更充分地引流，患者的耐受性更好。研究表明，留置口徑更小的中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔積液、積氣、積血的引流可顯著降低中心靜脈導(dǎo)管的操作時間、患者的傷口愈合時間及傷口感染率[18-19]。病情穩(wěn)定患者可考慮使用口徑非常小的胸腔引流管；但小口徑胸腔引流管在危重癥患者中使用的安全性仍需進一步探究。

3.3??胸腔引流管在創(chuàng)傷性血胸中的應(yīng)用研究進展

目前，越來越多的研究對創(chuàng)傷性血胸后胸腔置管引流的指征進行細化[20-21]。Demetri等[5]研究表明，與傳統(tǒng)胸腔置管引流相比，保守治療的住院時間更短。Gilbert等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在鈍性胸部創(chuàng)傷的血胸患者中，胸腔內(nèi)積血量<300ml的患者可暫行保守治療而非侵入性治療（如胸腔引流、胸腔鏡手術(shù)、開胸手術(shù)）。這些研究結(jié)果對所有血流動力學(xué)、呼吸穩(wěn)定的創(chuàng)傷性血胸患者都應(yīng)接受常規(guī)胸管置入提出挑戰(zhàn)。保守治療在創(chuàng)傷性血胸中的安全性已得到證實，血流動力學(xué)穩(wěn)定的少量創(chuàng)傷性血胸患者可安全觀察，但需密切監(jiān)測，在緊急情況下，胸腔置管引流仍是引流血胸的首選治療方式。

中量、大量創(chuàng)傷性血胸主要應(yīng)用大口徑胸腔引流管進行胸腔閉式引流治療。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)大口徑胸腔引流管相比，豬尾導(dǎo)管可降低血胸殘留的發(fā)生率。凝固性血胸需進行手術(shù)干預(yù)治療，無法行胸腔引流術(shù)。血流動力學(xué)穩(wěn)定的少量、中量創(chuàng)傷性血胸可使用小口徑胸腔引流管，其安全性高且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。而血流動力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷性血胸患者的首選治療方式是急診手術(shù)。研究表明，新型胸腔引流裝置可提高患者舒適度，并更有利于臨床醫(yī)生觀察術(shù)后引流效果[23]。

3.4??胸腔引流管的并發(fā)癥

與任何侵入性手術(shù)一樣，并發(fā)癥可能發(fā)生于胸管放置時、留置期間及拔管后[24-25]。視頻輔助胸腔置管引流在減少胸腔置管引流并發(fā)癥方面具有一定的意義[26]。

疼痛是置管后最常見且最易被忽視的并發(fā)癥，肋間神經(jīng)會導(dǎo)致引流口處劇烈疼痛，患者可能會主觀限制呼吸運動，使肺不易復(fù)張。胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便收集胸腔內(nèi)積血，若引流液逆流入胸腔，則極有可能發(fā)生胸腔內(nèi)感染。

若胸腔引流時給予較強負壓吸引，雖胸腔內(nèi)容物能快速排出，但會造成肺間質(zhì)及實質(zhì)充血水腫。因此，引流的速度要慢，并間斷夾閉引流管，盡量采用健側(cè)臥位，患側(cè)在上以利于引流。一旦發(fā)生復(fù)張性肺水腫，應(yīng)立即吸氧，同時應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素和氨茶堿等藥物糾正肺水腫。

引流管脫落及堵塞也是胸腔引流常見并發(fā)癥。在置入胸管后妥善固定可有效減少引流管脫落。經(jīng)胸腔引流的血胸患者易形成血凝塊堵塞管腔，堵塞后需及時處理，必要時進行通管，若符合拔管指征，則行拔管處理。部分患者在拔管后可能出現(xiàn)氣胸，少量氣胸可保守治療，中量或大量氣胸可予以胸腔穿刺或再次胸腔置管引流。

其他較少見的并發(fā)癥有插管損傷肺組織、誤入腹腔、刺激心臟引起心律失常等。在操作過程中積極運用超聲等檢查手段進行準確定位，可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

4??結(jié)語與展望

近年來，多發(fā)傷已成為國際社會關(guān)注的熱點問題。胸腔引流作為創(chuàng)傷性血胸的重要治療方式，在部分急重癥胸部創(chuàng)傷患者的治療中至關(guān)重要。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者病情和醫(yī)療條件，權(quán)衡利弊后對創(chuàng)傷性血胸患者的引流方式及引流管類型進行合理選擇，盡量避免胸腔引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以保證療效，減少患者不適，提高患者的生活質(zhì)量。胸腔引流患者要注意加強引流管的觀察，保證引流管的通暢，注意關(guān)注引流量及顏色。進一步開展創(chuàng)傷性血胸胸腔置管引流的相關(guān)研究對綜合考慮創(chuàng)傷性血胸患者情況、選擇個體化治療方案進行針對性治療具有一定意義。

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