陳王挺

[摘要]?胎糞性腹膜炎（meconium?peritonitis，MP）是新生兒及嬰幼兒時期的急腹癥之一，男女發(fā)病率無明顯差異，病死率較高。近年來隨著產(chǎn)前診斷及治療水平的提高，MP患兒的存活率不斷升高。MP是由于胎兒在宮內(nèi)發(fā)生腸穿孔、胎糞從腸腔溢至腹腔引起的無菌性炎癥。本文報道1例MP超聲及MRI表現(xiàn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對MP的認(rèn)識及臨床診斷的準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞]?胎糞性腹膜炎；超聲；磁共振；小兒

[中圖分類號]?R714??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.032

胎糞性腹膜炎（meconium??peritonitis，MP）是胚胎時期胎兒因各種原因?qū)е履c穿孔而使胎糞進(jìn)入腹腔引起無菌性、異物性和化學(xué)性炎癥，從而刺激腹膜、腸管及大網(wǎng)膜等組織粘連，包裹形成假性囊腫，廣泛性粘連造成腸梗阻。溫州市人民醫(yī)院于2022年5月收治1例MP患兒（倫理審批號：KY-2022-303），現(xiàn)報道如下。

1??病例資料

產(chǎn)婦，35歲，孕23周、孕27周時超聲檢查均未見明顯異常，產(chǎn)前1d行產(chǎn)科超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔內(nèi)有一大小約78mm×66mm×61mm的囊性腫塊，腫塊內(nèi)較渾濁。新生兒出生后，腹部膨隆狀，腹壁皮膚張力較大，腫塊穿刺回抽見5ml黃綠色渾濁液，見圖1。超聲示下腹部見一囊性暗區(qū)，范圍約61mm×66mm×78mm，邊界清，形態(tài)呈類球體，腫塊周邊可見厚包膜樣高回聲，內(nèi)壁及外壁尚光滑，內(nèi)部回聲以囊性為主，透聲欠佳，可見分隔，實性部分多呈泥沙狀，沉積于腫塊后方，見圖2。超聲示：新生兒下腹部出現(xiàn)囊性腫塊，胎糞性腹膜炎？腸重復(fù)畸形？磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）示：腹腔團(tuán)塊狀T1WI低信號、T2WI高信號，大小約82mm×47mm，內(nèi)呈氣液平面，內(nèi)部見分隔樣改變，見圖3，腫塊緊貼肝臟下緣，與肝臟分界清晰，見圖4。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)49.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比48.6%，淋巴細(xì)胞百分比38.6%，C反應(yīng)蛋白136.4mg/L，提示感染，考慮宮內(nèi)感染可能性大，予抗感染治療。后在超聲引導(dǎo)下行腹腔腫塊穿刺術(shù)，回抽見5ml黃綠色渾濁液，送檢腹水常規(guī)提示：李凡他試驗3（+）；乳酸脫氫酶5578U/L，提示為滲出液；乳糜液定性試驗陰性，未提示乳糜腹。綜上，考慮患兒為MP，遂行手術(shù)治療?；純喝∑脚P位，消毒鋪巾，逐層切開腹壁，進(jìn)入一囊腔，內(nèi)容物為大量糞液及膿苔，證實該囊腔為腸扭轉(zhuǎn)后近端擴(kuò)張形成，肝臟膈面、腹腔各間隙大量膿苔附著，腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜粘連腹膜及部分腸管，大量胎糞散在分布在腸壁外；術(shù)后恢復(fù)佳。術(shù)后診斷：胎兒腸扭轉(zhuǎn)致近端腸管擴(kuò)張成囊腔，局部穿孔后伴發(fā)MP。

2??討論

MP可繼發(fā)于胎兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，因其罕見，若延誤診斷和不及時干預(yù)可導(dǎo)致新生兒死亡率增高。MP常見的表現(xiàn)有腸管壁的附壁鈣化、腹腔內(nèi)假性囊腫、腹腔積液，腹水中的胎糞使其在超聲下呈特征性的“暴雪征”[1-2]。

本例腹腔巨大囊性腫塊，伴周邊腸管粘連及腹腔積液，考慮小兒腸道常見病，如腸扭轉(zhuǎn)、腸重復(fù)畸形、先天性巨結(jié)腸等，因產(chǎn)前多次超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)該腫塊，可排除先天性巨結(jié)腸、腸重復(fù)畸形。超聲檢查過程中觀察到腫塊外壁與周邊腸壁相延續(xù)，且腫塊一端為盲端，切換高頻探頭掃查，腫塊周邊應(yīng)觀察到腸壁的5層解剖結(jié)構(gòu)。而本例患兒腹腔內(nèi)腫塊外壁厚度中等，并未見正常腸壁的5層解剖結(jié)構(gòu)，可暫時排除腸重復(fù)畸形的診斷，結(jié)合患兒存在腹腔內(nèi)腸管粘連、腹腔積液，實驗室檢查提示腹腔內(nèi)感染，繼而推斷腫塊外壁為感染性包裹物，腸穿孔繼發(fā)MP可能性更大。MP患兒的MRI示，胎糞在腸穿孔發(fā)生后進(jìn)入腹腔，刺激腹膜滲出大量炎癥積液，根據(jù)溢出腸腔的糞便量，信號呈現(xiàn)較為均勻或可在腹腔積液信號中分辨出大量游離糞便影，在胎糞、炎癥滲液與腸管、大網(wǎng)膜發(fā)生粘連后，可形成腹腔內(nèi)假性囊腫，因胎糞所富含的蛋白及礦物質(zhì)成分，區(qū)別于其他腹腔內(nèi)囊性病變，MR特征性表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號[3-4]。

本例患兒首先出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)，致近端腸管擴(kuò)張成囊腔，局部小腸缺血壞死，引發(fā)局部腸穿孔，部分胎糞進(jìn)入腹腔內(nèi)，繼發(fā)MP，引起腸管、大網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)組織粘連[5-6]。MP患兒出生后早期手術(shù)治療可明顯降低新生兒死亡率[7]。

綜上，胎兒期或新生兒期出現(xiàn)腸道異常征象或癥狀，應(yīng)重視利用超聲檢查及MRI檢查相結(jié)合，為臨床診斷提供更多依據(jù)；超聲和MRI診斷MP具有操作簡單、無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確率高等特點，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)][1] 李雪蕾，?穆仲平，?黃婷，?等.?胎兒腸扭轉(zhuǎn)及腸套疊的產(chǎn)前超聲診斷及漏誤診分析[J].?中華超聲影像學(xué)雜志，?2019，?28（8）：?696–699.