薛松維

四、值得一提的不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速

竇性心律的“快”，先前已經(jīng)討論了隱藏在“正?！备]性心律的慢性心率增快，以及竇性心動(dòng)過速（以下簡稱竇速），針對(duì)后者強(qiáng)調(diào)一定要查清發(fā)生原因。下面談及一種少見的竇速，即不適當(dāng)竇速。

（一）不適當(dāng)竇速的命名及概念

不適當(dāng)竇速的名稱多，如不良竇速、不適宜竇速、不相稱竇速、持續(xù)性竇速、非陣發(fā)性竇速、竇性心律異常加速、特發(fā)性竇速、非陣發(fā)性慢性竇速等。

早在1939年Codvelle和Boucher曾報(bào)道1例無器質(zhì)性心臟病的年輕患者，靜息狀態(tài)下竇性心律的心率達(dá)160次/min。1941年Wising報(bào)告了一個(gè)家族中，有4例“先天性竇速”。1979年Bauernfeind等[1]報(bào)告7例類似病例，并將這種心動(dòng)過速引發(fā)的相關(guān)臨床癥候群正式命名為“不適當(dāng)竇速綜合征”。

不適當(dāng)竇速基本特征是靜息心率持續(xù)增快或與生理需要不相符的心率增快，常出現(xiàn)心悸、氣短、乏力、虛弱、頭暈，甚至類似暈厥的臨床癥狀。

（二）不適當(dāng)竇速的臨床及流行病學(xué)特征

1.不適當(dāng)竇速患者90%以上為年輕女性，年齡多在30～50歲，部分患者有家族遺傳傾向，并發(fā)現(xiàn)一種目前不明原因的現(xiàn)象，即發(fā)病者多為女性醫(yī)務(wù)人員或與醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)有關(guān)人員[2]。既往認(rèn)為本病罕見，近年來發(fā)現(xiàn)并非如此，且發(fā)病率有所提高。

2.不適當(dāng)竇速基本特征及臨床主要表現(xiàn)為休息或輕微活動(dòng)即發(fā)生竇速，伴或不伴有心臟癥狀，多數(shù)患者伴有與心動(dòng)過速無關(guān)聯(lián)的多方面主訴。

3.不適當(dāng)竇速的其他臨床特征：① 心率的晝夜變化，以白天的心率增快最明顯，夜間相對(duì)較輕，部分病例可表現(xiàn)為正常；② 發(fā)作時(shí)心率與體位關(guān)系明顯，臥位時(shí)心率增快較輕，但由臥位變直立體位時(shí)心率明顯增快，且不伴體位性低血壓；③ 臨床癥狀表現(xiàn)各異，常見癥狀為心悸、胸悶、氣短、乏力，嚴(yán)重者伴暈厥或類似暈厥表現(xiàn)，如頭暈、黑矇、步態(tài)不穩(wěn)的先兆暈厥表現(xiàn)；④ 長期不適當(dāng)竇速患者的運(yùn)動(dòng)耐力下降更明顯，稍微活動(dòng)即發(fā)生心慌、氣短、心率明顯增快；⑤ 不適當(dāng)竇速一般預(yù)后良好，極少數(shù)長期持續(xù)性或無休止的不適當(dāng)竇速可能會(huì)發(fā)展為心律失常型心肌病、心臟功能受損，以致合并慢性心力衰竭，此時(shí)心率會(huì)更快；⑥ 對(duì)β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療反應(yīng)差；⑦ 多數(shù)患者經(jīng)心血管系統(tǒng)各項(xiàng)檢查，未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病證據(jù)。

（三）不適當(dāng)竇速的可能發(fā)生機(jī)制

竇房結(jié)本身的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)有10多種受自主神經(jīng)調(diào)控的離子流，至今未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致不適當(dāng)竇速的特定離子流。目前對(duì)不適當(dāng)竇速發(fā)生機(jī)制有以下幾種意見：

1.竇房結(jié)本身功能異常，即竇房結(jié)本身自律性增強(qiáng)。竇房結(jié)本身的自律性可用竇房結(jié)固有心率體現(xiàn)，預(yù)測正常值為118.1-（年齡×0.57）[3]。心內(nèi)科醫(yī)生可以人為地用藥物阻斷調(diào)控竇房結(jié)自主神經(jīng)的方式來檢測，如用阿托品阻斷心臟迷走神經(jīng)，也可用β受體阻滯劑阻斷心臟交感神經(jīng)。1994年Morillo等發(fā)表在《循環(huán)》雜志的研究發(fā)現(xiàn)，由于竇房結(jié)組織結(jié)構(gòu)的異常，致使其自律性發(fā)生異常，不適當(dāng)竇速的患者竇房結(jié)固有心率明顯增快[4]。

2.心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡。多數(shù)研究認(rèn)為，不適當(dāng)竇速與心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡有關(guān)，即自主神經(jīng)介導(dǎo)的自律性調(diào)節(jié)功能異常。Bauernfeind等研究認(rèn)為，不適當(dāng)竇速主要與自主神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的節(jié)律調(diào)控異常有關(guān)，此類患者的迷走神經(jīng)張力過低，其敏感性和反應(yīng)性均降低；而交感神經(jīng)張力過高，交感的敏感性和反應(yīng)性升高。少數(shù)患者還伴有竇房結(jié)固有心率異常。

3.β腎上腺能受體自身抗體增高。在正常竇性心律情況下，環(huán)腺苷酸的生成減少可產(chǎn)生負(fù)性變時(shí)效應(yīng)，使心率減慢。2006年Chiale等[5]著文，證實(shí)在21例不適當(dāng)竇速患者的外周血液中，有11例檢測出β腎上腺能受體的自身抗體，可導(dǎo)致環(huán)腺苷酸持續(xù)升高，結(jié)果使心臟的副交感（迷走）神經(jīng)反射受到抑制，而心臟交感神經(jīng)敏感性增強(qiáng)致使竇性心律的心率增快。

（四）不適當(dāng)竇速的診斷及鑒別診斷

1.不適當(dāng)竇速的診斷標(biāo)準(zhǔn)：不適當(dāng)竇速尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，有時(shí)需借助心內(nèi)電生理檢查技術(shù)；長期心率監(jiān)測顯示出持續(xù)性或反復(fù)性竇速，多數(shù)患者有心悸、心慌、胸悶、頭暈等癥狀，且不能用其他原因解釋，心動(dòng)過速的心率增快與心臟負(fù)荷增長不成比例是此類患者的突出特征。以下幾條可供參考：① 雖然睡眠中心率可降至60～70次/min，但白天靜息時(shí)心率常高于100次/min，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測平均心率高于90次/min，或輕微活動(dòng)心率可達(dá)150次/min，甚至超過160次/min；② 心動(dòng)過速及由此引發(fā)的心悸、心慌、頭暈癥狀呈非陣發(fā)性；③ 心動(dòng)過速時(shí)體表心電圖的P波為正常的竇性P波；④ 竇房結(jié)固有心率檢測發(fā)現(xiàn)固有心率明顯增快；⑤ 心內(nèi)電生理檢查時(shí)，心房程序刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過速，心房的激動(dòng)順序自上而下，最早激動(dòng)點(diǎn)位于右心房內(nèi)膜的界嵴上方，心動(dòng)過速的發(fā)作與終止呈漸進(jìn)性變化；⑥ 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，輕微運(yùn)動(dòng)即可發(fā)生竇速，低負(fù)荷90秒內(nèi)即出現(xiàn)心率高于130次/min，并伴隨相關(guān)癥狀；⑦ 心動(dòng)過速與體位變化有一定關(guān)系，兩者相差超過25～30次/min，表現(xiàn)為臥位時(shí)心率相對(duì)較緩，直立位時(shí)明顯增快，同時(shí)血壓變化不明顯，無體位性低血壓。

2.不適當(dāng)竇速的鑒別診斷：不適當(dāng)竇速的診斷本質(zhì)上是一種排他性診斷，需要與下列疾病相鑒別：

（1）生理性竇速

生理性竇速一般有某些可追查到的原因，如具有交感神經(jīng)興奮或精神情緒異常的因素（過分激動(dòng)或過分勞累與運(yùn)動(dòng)）。病程常表現(xiàn)為一過性，去除病因后生理性竇速可消失。另外，生理性竇速者對(duì)β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療敏感。

（2）繼發(fā)某些病理性疾病的竇速

常見發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、失血、貧血、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血壓、休克、心肌炎、心肌病、心功能不全、低氧血癥、慢性阻塞性肺疾病等，這些病情引發(fā)的竇速均可在臨床查到原因。還要排除是否同時(shí)服用某些使心率增快的藥物，去除相關(guān)病因后竇速可改善或糾正。

（3）體位性心動(dòng)過速

不適當(dāng)竇速與體位變化有一定關(guān)系，特別要與體位性心動(dòng)過速綜合征相鑒別。體位性心動(dòng)過速綜合征患者對(duì)體位改變時(shí)的心率變化更明顯，對(duì)直立性體位不耐受，心率異常增快。臨床可通過直立傾斜試驗(yàn)加以鑒別，對(duì)于健康人的正常反應(yīng)是心率輕度增快（10～15次/min），收縮壓基本不變，舒張壓增高約10 mm Hg；對(duì)于不適當(dāng)竇速患者，這種體位變化可使心率增快25～30次/min；而體位性心動(dòng)過速綜合征患者傾斜試驗(yàn)的體位變化，10分鐘內(nèi)心率可增快30次/min以上，心率達(dá)120次/min以上，且無體位性低血壓。

（4）折返性房性心動(dòng)過速

折返性房性心動(dòng)過速通常是廣義名稱，折返環(huán)在心房內(nèi)，可以是左心房，也可以是右心房。若是右心房，下面提到的竇房結(jié)及附近組織折返性心動(dòng)過速也可列入此類。此類房性心動(dòng)過速的特點(diǎn)，首先表現(xiàn)為心動(dòng)過速是陣發(fā)性的，有突發(fā)突止特征，但心動(dòng)過速時(shí)的體表心電圖P波或P＇波與正常竇性P波不同，心內(nèi)電生理檢查的心房激動(dòng)順序也與正常竇性心律不同，且程序刺激可誘發(fā)或終止。心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)可有“溫醒”現(xiàn)象，部分患者發(fā)作可能被人工迷走神經(jīng)刺激或靜脈注射腺苷所終止。

（5）竇房結(jié)及附近組織折返性心動(dòng)過速

此類折返性心動(dòng)過速根據(jù)折返環(huán)的不同，可分為折返環(huán)在竇房結(jié)頭體尾及結(jié)周，稱為竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速；折返環(huán)還波及到右心房，稱為竇房折返性心動(dòng)過速。兩者有時(shí)難以區(qū)分，電生理檢查均有以下特征：① 有折返特征，心動(dòng)過速可被心房程序刺激誘發(fā)或終止；② 心動(dòng)過速呈陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)突發(fā)突止，在這個(gè)意義上可稱為陣發(fā)性竇速；③ 常規(guī)心電圖的P波或P＇波與正常竇性P波相同或相似，P波或P＇波總發(fā)生在QRS波群前，P-R間期明顯；④ 從心動(dòng)過速頻率上看，竇房折返性心動(dòng)過速或竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速相比常見的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或房室折返性心動(dòng)過速更低，通常心率為80～150次/min，平均130次/min；⑤ 心動(dòng)過速可由適時(shí)的房性期前收縮甚至竇性期前收縮觸發(fā)或終止；⑥ 竇房折返性心動(dòng)過速或竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間短，一般只持續(xù)幾秒至幾分鐘，常呈陣發(fā)性，可自行終止，但可反復(fù)發(fā)生；⑦ 刺激迷走神經(jīng)，如壓迫頸動(dòng)脈竇反射，?？山K止發(fā)作或使心率減慢；⑧ 此病好發(fā)于老年人或合并有器質(zhì)性心臟病者，如某些冠心病慢性心肌缺血及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，因此用藥須慎重。當(dāng)然，此病也可見于少數(shù)年輕人或健康人。

（6）自律性房性心動(dòng)過速

自律性房性心動(dòng)過速臨床較少見，發(fā)作常有誘因，如在洋地黃中毒、心肌缺血、呼吸缺氧、水電離子代謝紊亂、煙酒茶咖啡飲料刺激時(shí)發(fā)作；可反復(fù)發(fā)作，成人常伴有冠心病、心肌病、慢性阻塞性肺疾病等。由于臨床缺乏有效的藥物治療，常呈反復(fù)性持續(xù)性或無休止發(fā)作。少年兒童的自律性房性心動(dòng)過速多無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，但這種心動(dòng)過速如長期反復(fù)存在可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大及心律失常性心功能不全。

自律性房性心動(dòng)過速與折返性房性心動(dòng)過速具有明顯區(qū)別，心動(dòng)過速時(shí)心電圖P波或P＇波與正常竇性心律的P波不一致，心房程序刺激不能誘發(fā)或終止這種房性心動(dòng)過速。自律性房性心動(dòng)過速的發(fā)作多有“溫醒”現(xiàn)象，終止前多有“冷卻”現(xiàn)象[6]。前者指心動(dòng)過速最初的3～5次心搏可能不規(guī)整，可在逐漸加快后趨向穩(wěn)定；后者指心動(dòng)過速終止前的3～5次心搏有逐漸減慢的趨勢。另外，自律性房性心動(dòng)過速用人工刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射腺苷的方法不能終止心動(dòng)過速。自律性房性心動(dòng)過速（尤其是起自右心房的自律性房性心動(dòng)過速）與不適當(dāng)竇速很難鑒別，具體見下面的右房性心動(dòng)過速。

（7）右房性心動(dòng)過速

這種心動(dòng)過速起源于右心房上部，并與竇房結(jié)下部組織呈網(wǎng)狀交織，常規(guī)心電圖的P波或P＇波與正常竇性心律P波極其相似，心內(nèi)電生理檢查也很難區(qū)分，與不適當(dāng)竇速很難鑒別。此時(shí)可從不適當(dāng)竇速的臨床特點(diǎn)加以分析判斷。正因如此，有些專家認(rèn)為不適當(dāng)竇速并非竇性心律[6]。也有認(rèn)為右房性心動(dòng)過速，尤其是起源于高位右心房的心動(dòng)過速是不適當(dāng)竇速的發(fā)生機(jī)制之一。

（五）不適當(dāng)竇速的治療

由于不適當(dāng)竇速的病因及發(fā)病機(jī)制不明確，尚缺乏完全奏效的藥物、治療方法及循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，目前處于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段。同時(shí)，本病發(fā)作常伴有其他精神及神經(jīng)因素，病情更復(fù)雜，是否需要進(jìn)行積極干預(yù)仍有爭議。

歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦的2003版《歐洲室上性心動(dòng)過速管理指南》，其中對(duì)不適當(dāng)竇速的治療方法主要是β受體阻滯劑，當(dāng)時(shí)是Ⅰ類推薦，2019年版為Ⅱa類推薦。同時(shí)，2019年版并未推薦鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫?）及射頻消融術(shù)。

1.藥物治療：藥物治療不適當(dāng)竇速雖然療效不能肯定，但仍作為治療首選，尤其對(duì)癥狀較輕者。治療目的是緩解癥狀及減慢心率。由于患者常伴有精神因素，癥狀不一定隨心率減慢而消失，但從長期預(yù)后的保護(hù)心臟功能出發(fā)，減慢心率的藥物應(yīng)是首選。

（1）β受體阻滯劑

β受體阻滯劑能降低或減弱竇房結(jié)組織的自律性，達(dá)到減慢心率的目的，但長期應(yīng)用效果不理想，需要用到最大的個(gè)體耐受劑量，以致出現(xiàn)明顯頭暈、乏力及血流動(dòng)力學(xué)不能耐受的不良反應(yīng)。針對(duì)緩解癥狀、減慢心率的治療目的，β受體阻滯劑對(duì)不適當(dāng)竇速患者的發(fā)病機(jī)制也起到一定作用，由交感神經(jīng)興奮過度引發(fā)的，可能效果明顯；而對(duì)主要由于迷走神經(jīng)張力退縮、抑制過度引發(fā)的，β受體阻滯劑緩解癥狀作用不佳。

（2）鈣離子通道阻滯劑

β受體阻滯劑療效不佳時(shí)，可選用非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，如維拉帕米或地爾硫?。

（3）抗心律失常藥

如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑治療不適當(dāng)竇速效果不佳時(shí)，可選用以下抗心律失常藥物治療：① 普羅帕酮，是Ⅰc類抗心律失常藥，可抑制動(dòng)作電位0期的最大去極化，從而減慢傳導(dǎo)速度，也有輕度β受體阻滯及鈣拮抗作用。② 索他洛爾，屬于Ⅲ類抗心律失常藥，除延長動(dòng)作電位復(fù)極時(shí)相外，還有明顯β受體阻滯功能。③ 胺碘酮，是Ⅲ類抗心律失常藥，也有中度的膜抑制作用，并有輕度β受體阻滯及鈣拮抗功能，是典型的廣譜抗心律失常藥物。

（4）伊伐布雷定

伊伐布雷定是全球第一個(gè)竇房結(jié)選擇性If通道（起搏電流）抑制藥。2009年其首先在歐洲上市，主要用于治療β受體阻滯劑不能控制的冠心病心絞痛，2015年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于慢性心力衰竭的治療，隨即中國國家食品藥品監(jiān)督管理局也批準(zhǔn)上市，主要用于治療心率大于75次/min的竇性心律伴慢性收縮性心力衰竭。近10年，小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，用伊伐布雷定治療不適當(dāng)竇速可減慢心率，改善患者生活質(zhì)量。無論單用或聯(lián)用β受體阻滯劑，都顯示出值得期待的治療有效性及相對(duì)安全性；與β受體阻滯劑相比，其對(duì)心肌收縮力、房室傳導(dǎo)、糖脂代謝幾乎無不利影響。2015年《美國心律失常學(xué)會(huì)專家共識(shí)聲明》推薦，伊伐布雷定可用于不適當(dāng)竇速的治療，推薦等級(jí)為Ⅱa類推薦、B級(jí)證據(jù)。2019年版《歐洲室上性心動(dòng)過速指南》也推薦，伊伐布雷定可單用或與β受體阻滯劑聯(lián)用治療有癥狀的不適當(dāng)竇速，推薦等級(jí)也為Ⅱa類推薦、B級(jí)證據(jù)。2020年《伊伐布雷定臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》對(duì)不適當(dāng)竇速的治療推薦，與上述指南或共識(shí)相似[7]。目前認(rèn)為，伊伐布雷定是有前景的治療不適當(dāng)竇速的二線藥物，但仍需要更多的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。伊伐布雷定的不良反應(yīng)主要為劑量依賴性的光幻視，即閃光現(xiàn)象；其次是最初治療時(shí)易發(fā)生心動(dòng)過緩，嚴(yán)重者需停藥并對(duì)癥治療。

（5）其他藥物

其他藥物治療不適當(dāng)竇速臨床也有病例報(bào)道，如用腎上腺皮質(zhì)激素（氟氫可的松）治療，或用紅細(xì)胞生成素、可樂定、利血平、苯巴比妥等藥物治療。這些臨床嘗試，總體看來效果不能肯定[8]。

2.射頻消融術(shù)：對(duì)藥物治療不耐受且癥狀嚴(yán)重的不適當(dāng)竇速患者，可建議進(jìn)行射頻消融術(shù)。對(duì)于頑固的不適當(dāng)竇速，既往采用外科手術(shù)切除竇房結(jié)、化學(xué)完全消融竇房結(jié)、射頻消融房室結(jié)術(shù)后植入永久性心臟起搏器等方法，由于手術(shù)損傷代價(jià)過大及并發(fā)癥頗多等因素，這些治療方法并不被臨床積極推薦。目前射頻消融術(shù)治療本病，多采用竇房結(jié)改良術(shù)，這種術(shù)式相比前面的外科及介入治療并發(fā)癥減少，造成的完全性竇房阻滯的可能性也小，可能獲得較長期的治愈率，因此得到更多的臨床推薦。盡管改良竇房結(jié)術(shù)的治療滿意度較之前的各種手術(shù)效果更好，但也要持謹(jǐn)慎態(tài)度，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，只針對(duì)藥物治療無效的嚴(yán)重病例。

（未完待續(xù)）