鐘清澤 李 軍 殷 敏 張宜群

宮腔內(nèi)人工授精（IUI）是將洗滌處理的高活力精子通過導管直接注入排卵期女性宮腔內(nèi)進行授精的一種輔助生殖方式，可繞開宮頸黏液屏障，提高受精概率。但目前該方式臨床妊娠率僅20%左右[1]。張宜群教授師從杭州何氏婦科傳人何嘉琳、章勤教授，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療不孕不育等疾病。現(xiàn)有張師應用中醫(yī)藥輔助IUI治療多囊卵巢綜合征不孕癥一則，收效顯著，整理如下：

1 病歷摘要

患者，女，27歲，2022年1月26日至杭州市中醫(yī)院就診。主訴：婚后未避孕兩年余未孕，求嗣?，F(xiàn)病史：患者結(jié)婚4年，婚后夫婦同居，性生活正常。2019年1月份生化妊娠一次，孕兩個月發(fā)現(xiàn)胚胎停育行清宮術(shù)，術(shù)后未避孕未孕至今，期間間斷促排卵4次，排卵正常，未孕。平素月經(jīng)周期50～60天，經(jīng)期4～6天，量少，色淡暗，少量血塊，有腰酸，偶有痛經(jīng)，無經(jīng)前乳房脹痛，白帶極少。末次月經(jīng)：2022年1月12日。擬中藥調(diào)理后行IUI。既往B超提示雙側(cè)卵巢多囊表現(xiàn)。2020年8月查生殖抗體、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體、抗核抗體等無殊，有胰島素抵抗，口服二甲雙胍改善脂質(zhì)代謝至今。10月份查抗米勒管激素7.41 ng/mL。2021年3月查子宮輸卵管超聲造影提示雙側(cè)輸卵管通暢，肌層造影劑逆流。8月份查基礎(chǔ)生殖激素（月經(jīng)第1天）：卵泡雌激素（FSH）3.9 IU/L，黃體生成素3.8 IU/L，雌二醇（E2）29.2 pg/mL，孕酮（P）2.8 nmol/L，睪酮1.1 nmol/L，泌乳素22.8 ng/mL。男方精液正常。刻下癥：患者面色少華，精神稍差，勞累后易感疲倦及腰膝酸軟，平素較怕風冷，咽中有痰，腹部贅肉較多，腹脹泛惡，食欲胃納一般，夜寐尚可，二便平，舌淡紅偏暗，邊有齒印，苔白中后部厚膩，脈緩細滑，兩尺弱。結(jié)合病史及舌脈，辨證屬本虛標實，腎精虧陽虛，致沖任失固，而痰濕內(nèi)生，為腎虛痰濕證，治擬溫腎填精，祛痰調(diào)經(jīng)。處方：菟絲子、黃精各30 g，山藥20 g，當歸、浙肉蓯蓉、覆盆子各15 g，川芎、炒白芍、醋香附、淫羊藿、澤蘭、鹿角霜、仙茅、蒼術(shù)、澤瀉、補骨脂各10 g，陳皮、防風各6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

2月16日二診：末次月經(jīng)2022年1月12日。月經(jīng)未轉(zhuǎn)，面色稍紅潤，仍易感疲倦及腰膝酸軟，雙乳及小腹微脹，咽中痰已除，腹脹泛惡減，舌淡紅，苔白根部稍厚膩，脈細略弦，兩尺見起。上方去蒼術(shù)、澤瀉、補骨脂，加雞血藤15 g，蛇床子6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

3月2日三診：末次月經(jīng)2月20日，4天凈，量極少，色淡紅，少量紫紅色血塊，輕度痛經(jīng)，腰酸，略乏力，舌淡紅，苔薄白膩，脈細緩，兩尺應指稍有力。2月26日卵泡監(jiān)測：雙卵巢見數(shù)枚卵泡，左卵巢見最大卵泡1.8 cm×1.7 cm，雙層內(nèi)膜0.6 cm。上方去雞血藤、川芎、澤蘭、防風、蛇床子，加黃芪、桑寄生各15 g，蒼術(shù)、川續(xù)斷、杜仲各10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

3月16日四診：月經(jīng)第1天，量可，色鮮紅，未見血塊，經(jīng)行無不適。腰酸、乏力好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄白，脈細軟，兩尺不沉。擬本月行人工授精。處方：上方去黃芪、桑寄生、蒼術(shù)、杜仲、川續(xù)斷，加紫石英20 g、雞血藤15 g、川芎10 g、澤蘭10 g、防風6 g、蛇床子6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

3月30日五診：患者已有拉絲狀白帶，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，未見乏力，偶有腰酸。舌淡紅，苔薄白，脈細不弱，左關(guān)略旺。B超見雙側(cè)卵巢多枚卵泡（左側(cè)見最大卵泡1.8 cm×1.9 cm×1.7 cm，次 大 者1.6 cm×1.6 cm×1.1 cm，右側(cè) 見 最 大 卵 泡1.5 cm×1.6 cm×1.3 cm），雙 層內(nèi)膜0.4 cm。擬后天行人工授精。處方：上方去防風、蛇床子，加紫石英至30 g，熟地黃、制首烏各10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

4月13日六診：4月1日行人工授精，測血絨毛膜促性腺激素（HCG）136.4 IU/L，現(xiàn)口服地屈孕酮片（每次10 mg，每天兩次）及雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（每次1 mg，每天1次）保胎。感腰酸，小腹墜脹，舌淡紅，苔薄白，脈緩滑尺弱。辨證屬脾腎不足，沖任失約。治以健脾益氣，益腎填精。方擬何氏益腎健脾安胎飲加減。處方：黨參30 g，桑寄生、菟絲子、苧麻根、生白芍各20 g，太子參、肉蓯蓉、溫山藥、川續(xù)斷、覆盆子各15 g，當歸、川芎、炒白術(shù)、鹽杜仲各10 g，黃芩、阿膠珠各9 g，陳皮、炙甘草各5 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

4月20日 七 診：4月16日 查 血HCG 772.2 IU/L，E21357.3 pg/mL，P 188.0 nmol/L?；颊呃m(xù)服地屈孕酮片，用量同前。訴腹墜減輕，腰酸好轉(zhuǎn)，心情憒悶，不思飲食，大便偏干，舌偏紅，苔白略膩，脈弦滑略細。處方：上方桑寄生、生白芍各減至15 g，川芎減至6 g，加綠梅花5 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

4月27日八診：4月20日查血HCG 3698.2 IU/L，E21941.7 pg/mL，P 169.0 nmol/L，今日B超見宮內(nèi)早孕（雙絨雙羊，A、B胚囊均可見長徑約0.2 cm胚芽，均未見明顯原心搏動），子宮直腸窩積液（前后徑約0.25 cm）。囑地屈孕酮片續(xù)服保胎。訴輕微孕吐反應。舌質(zhì)淡紅，尖邊紅，苔薄白略厚膩，脈弦滑。處方：上方去肉蓯蓉，加姜竹茹、蘇梗各10 g，綠梅花5 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

5月4日九診：4月25日查HCG 21152.5 IU/L，E22171.8 pg/mL，P 156.8 nmol/L，今日B超見宮內(nèi)早孕（雙絨雙羊，A胚囊均可見長徑約0.75 cm胚芽，B胚囊均可見長徑約0.7 cm胚芽，明顯原心搏動）。惡心，干嘔，舌淡紅，苔薄白略膩，脈弦滑，兩關(guān)旺。處方：上方加陽春砂3 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

5月25日十診：患者孕吐停，胃納轉(zhuǎn)佳，無腰酸、腹墜、陰道流血等不適，囑患者可停藥，定期產(chǎn)檢，隨訪至2022年7月31日，胚胎發(fā)育良好。

2 按語

臨床上常見不孕患者病因交互，病機錯綜復雜，證候群多樣，治療當整體把握，分清主次。該病本虛標實，本虛多為腎虛、脾虛，標實多兼夾痰濕瘀滯，故治療在健脾補腎基礎(chǔ)上，兼以滌痰、化瘀、理滯。本案患者為繼發(fā)性不孕，既往兩次不良妊娠，合并多囊卵巢綜合征、胰島素抵抗，根據(jù)病史及舌脈諸癥，中醫(yī)從“腎虛”“痰濕”辨析，其病機為腎陽虛精虧為本，兼有痰濕不化為標，虛實錯雜，阻滯經(jīng)脈氣機，導致沖任二脈不能相資，胞宮不能行經(jīng)、胎孕。何氏婦科的補腎法，推崇張景岳的陰中求陽思想，在治療腎陽不足證時，常在溫補腎陽藥中加溫潤填精之品[2]。同時，張師認為可在IUI術(shù)前3個月開始中藥周期療法調(diào)理月經(jīng)，在卵泡期以滋長腎陰為主，主張補養(yǎng)氣血、溫腎填精；非卵期陰陽轉(zhuǎn)化之際，著重疏肝理氣和血；黃體期陰已轉(zhuǎn)陽，需使真陰充足化陽攝精，腎陽溫煦有利黃體生長。

初診時，患者適值經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，氤氳萌動末期，陽長陰消，此時需使真陰充足化陽攝精，腎陽溫煦有利黃體生長，當以益腎填精基礎(chǔ)上增加活潑靈動之品。何氏女科對腎陽虛證常用毓麟珠為底方加減化裁，加肉蓯蓉、巴戟天、紫河車、淫羊藿等藥。張師法遵何氏婦科學術(shù)思想，并結(jié)合應用其溫里調(diào)沖法與化濕調(diào)沖法，暖沖任胞宮，通痰濁閉阻。初診方中菟絲子、肉蓯蓉、黃精、覆盆子等滋腎填精，淫羊藿、鹿角霜、仙茅、補骨脂等溫腎助陽，腎水得少火之溫化，則腎氣充盈，天癸日盛。當歸、川芎、白芍調(diào)血脈以滋榮調(diào)經(jīng)。加入香附、防風等活潑靈動之品條暢肝氣，宣通胞絡(luò)?；颊叨嗄衣殉簿C合征，痰濕陰濁滯膩，滋加入陳皮、蒼術(shù)、澤瀉、澤蘭等健脾祛濕滌痰以利排卵。另囑患者持續(xù)口服二甲雙胍，改善脂質(zhì)代謝，直至胎心萌出。

二診時患者月經(jīng)雖衍期未轉(zhuǎn)，但雙乳及小腹微脹，似有行經(jīng)之感，是因腎精得補，沖任得潤，于是遵守前法，在前方中加入蛇床子溫腎助陽，鼓動腎氣；雞血藤養(yǎng)血活血，通絡(luò)理氣。三診患者經(jīng)后期卵泡發(fā)育，擬本周期自然備孕，故加黃芪益氣健脾，以氣的溫煦、推動、升發(fā)之力促進卵泡增大，推動孕卵向胞宮運行，加桑寄生、川續(xù)斷、杜仲以補腎溫陽，促孕卵發(fā)育成熟。蒼術(shù)一補一行，溫腎通絡(luò)以助孕。四診時患者自行轉(zhuǎn)經(jīng)，處于重陽轉(zhuǎn)陰階段，此時因勢利導，活血通經(jīng)，促進經(jīng)血排出，調(diào)暢沖任，舊血得去，新血則生。故去黃芪、桑寄生、杜仲、川續(xù)斷等固腎之物，加川芎、雞血藤、澤蘭化瘀通絡(luò)。防風祛風通絡(luò)，配伍蛇床子益氣溫陽，以暢血行。諸藥合用，行血滯而化瘀結(jié)之妙哉。五診時患者精力較前充沛，見拉絲狀白帶，適值氤氳萌動，陰陽交替之際，擬后日行人工授精。故去防風、蛇床子以防卵泡過早排出，方中淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、鹿角霜等藥助陽振督，加熟地黃、制首烏補腎滋陰之藥，陰中求陽則陽得陰助而生化無窮，增紫石英用量，加強補精暖宮之效。全方聯(lián)合，助重陰轉(zhuǎn)陽，維持黃體功能，促進卵泡發(fā)育成熟。

六診患者人工授精后第13天，血HCG上升，此時胚胎未固。張師認為，在常規(guī)維持黃體酮水平基礎(chǔ)上，當輔以補腎健脾，固沖安胎中藥。且腎為先天之本，主生殖，胞脈系于腎，有“腎以載胎”之說。脾為后天之本，氣血生化之源，有“胎莖系于脾”之說，胎元之載賴于先天之腎氣與后天之脾氣相互協(xié)調(diào)?；颊咚伢w脾腎不足，孕而易墮，腎虛故見腰酸，胞絡(luò)失養(yǎng)見小腹墜脹。故治當以補腎健脾，固沖安胎之方藥。方取驗方何氏益腎健脾安胎方加減，予菟絲子、桑寄生、杜仲、川續(xù)斷等固腎安胎，黨參、太子參、炒白術(shù)、溫山藥等益氣健脾升提助孕。胎前宜涼，當清熱養(yǎng)血，故于阿膠珠、苧麻根、當歸、芍藥等養(yǎng)血安胎之藥中，加入白術(shù)除濕，黃芩清熱，是以胞宮得養(yǎng)，孕卵著床。七診至九診患者服藥后胚胎漸固，腰酸、腹墜減輕，舌脈如前，守法繼服?；颊咴性缙诔霈F(xiàn)孕吐反應，是因陰血聚于子宮養(yǎng)胎，陰血不足則肝氣偏旺，上逆橫犯脾胃，致惡心、嘔吐，方中白芍養(yǎng)陰血柔肝，綠梅花清肝抑肝，再加入姜竹茹、蘇梗，與陳皮共奏降逆和胃、止嘔安胎之用。九診時更添陽春砂芳香醒脾和胃，化濕行氣安胎，配伍陳皮、蘇梗，可以滋而不膩，補而不滯。