楊石慧 馬大正 王 瑋 胡慧娟

馬大正教授系溫州市百年醫(yī)藥傳承世家馬氏家族的第十四代傳人，第三、第五、第六屆全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，第二批全國中醫(yī)婦科名師，所傳承的“馬氏傳統(tǒng)醫(yī)學”為溫州市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，行醫(yī)40余載，博覽群書，對各類疑難雜癥積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗?，F(xiàn)將馬師治療水病雜癥的經(jīng)驗介紹如下：

1 水病病機

水病是指由于人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂，津液代謝失常而致水飲邪氣停留所引起的病變。水飲是人體內(nèi)不正常的水液，流動性強，可停積于人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦等表里各處，因而水病的臨床表現(xiàn)繁雜多樣，致病范圍廣泛?！夺t(yī)宗必讀·水腫脹滿論》云：“脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎；五液所化之氣，悉屬于肺；轉(zhuǎn)輸之臟，以制水生金者，悉屬于脾”。肺、脾、腎是人體水液代謝的核心，三臟功能失常，三焦水道運行受阻，則水液停聚泛溢為患，發(fā)為諸多疑難雜癥。馬師認為，水病雜癥雖臨床表現(xiàn)各異，但總以肺、脾、腎為辨治要點。正如《景岳全書》所云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗凡C十九條載：“諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸寒收引，皆屬于腎”，高度概括了病因、病癥與肺脾腎三臟之間的關(guān)聯(lián)，為水病雜癥提供了治療思路和理論依據(jù)。

2 病案舉隅

2.1 苓桂術(shù)甘湯、麻杏薏甘湯、甘姜苓術(shù)湯三方相合治療夜間身冷 患者，男，64歲，2021年6月1日初診?；颊?0余年前在東北出差時睡濕席并飲雪，之后開始出現(xiàn)夜間身冷，以腰背部冷痛為重，甚則夏季需穿棉衣褲、蓋厚棉被方可入睡。他多年來輾轉(zhuǎn)各處就診，均無所效。每日飲水量達兩熱水瓶，但汗出困難。舌淡紅，苔薄白，脈濡。治法：散寒除濕，溫陽化飲。予苓桂術(shù)甘湯、麻杏薏甘湯、甘姜苓術(shù)湯合方治療，處方：茯苓皮15 g，桂枝6 g，炒白術(shù)10 g，甘草6 g，蜜麻黃5 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，干姜6 g，7劑。并囑減少日飲水量。服藥兩劑患者身冷即輕，服藥7劑，患者可脫棉衣褲入睡，日飲水量減至兩杯。再投21劑，患者諸癥消失，汗出正常。

按語：患者因于嚴寒之地臥濕飲冰，致使寒濕入太陽經(jīng)脈。寒濕內(nèi)侵，榮衛(wèi)之行受阻，則身冷疼痛。經(jīng)脈閉阻，汗液難出，則邪難散結(jié)，病情纏綿?；颊咭讶魂柼撾y以行水，卻每日暴飲水漿。水飲內(nèi)停，則陽氣愈虛，身冷愈重。本病因寒濕閉阻，水飲內(nèi)停而起，治宜散寒除濕，溫陽化飲?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》載：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，苓桂術(shù)甘湯以茯苓健脾利水為君，桂枝溫陽化氣為臣，白術(shù)運脾燥濕為佐，甘草調(diào)和脾胃為使，共奏溫化痰飲、健脾利濕之功。麻杏薏甘湯出自《金匱要略·痓濕暍病脈證第二》，原文治療“病者一身盡疼”，具有解表祛濕的功效，方中麻黃發(fā)汗解表，杏仁宣肺調(diào)氣，薏苡仁祛濕利水，甘草調(diào)和諸藥。甘姜苓術(shù)湯又名腎著湯，出自《金匱要略·卷中五臟風寒積聚病脈證并治第十一》，“腎著之病，其人身體重，腰中冷……甘姜苓術(shù)湯主之?！鼻宕t(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓摷澳I著之癥，認為“夫此等腰痛，由于濕成，濕乃脾所主也。因脾濕太甚，流入腰之外府，阻其流行之氣機，故痛作?！备式咝g(shù)湯以白術(shù)燥脾祛濕，兼利腰臍之氣，茯苓淡滲利濕，引水濕從膀胱而出，干姜溫中燥濕，甘草緩和調(diào)中。暖脾胃，除寒濕，則腎著自消。服藥兩帖，患者身冷即輕，四診畢，30余年頑疾得除。全方僅8味藥物，卻為3張經(jīng)方化裁而成，在溫陽化飲的基礎(chǔ)上，兼顧患者汗出困難、腎著等表現(xiàn)，引邪從多方而解。馬師應(yīng)用經(jīng)方的巧與妙，可見一二。

2.2 五苓散合瀉黃散治療倦怠、寐差 患者，男，31歲，2021年7月8日初診。患者倦怠半年，伴寐差、多夢，日飲水量2000 mL，仍不解渴，大便軟、不成形，口糜、咽痛頻發(fā)，舌邊尖稍紅，苔薄膩，脈濡。治法：溫陽利水，寒熱共調(diào)。予五苓散合瀉黃散加減治療，處方：豬苓、澤瀉、炒白術(shù)各10 g，茯神30 g，桂枝5 g，藿香9 g，焦梔子10 g，石膏15 g，生甘草6 g，防風9 g，滑石粉15 g，淡竹葉12 g，苦參10 g，7劑。服藥7劑，患者倦怠、寐差、便溏、口苦顯著好轉(zhuǎn)，日飲水量減至1000 mL。守方再投7劑，患者諸癥皆消。

按語：本案患者“倦怠寐差、日飲水量多卻飲不解渴、腹瀉”，提示陽虛水停，然“口糜咽痛、舌邊尖紅”似又見脾胃伏火。蓋中陽不足，運化失司，水濕內(nèi)擾致清陽不升而見倦怠、寐差。脾胃氣衰，清氣下陷于腎，下焦包絡(luò)之火上逆于土位，中焦寒熱錯雜，而兼有口糜、咽痛等脾胃郁火之象。五苓散出自《傷寒論》，具有溫陽化氣、利水滲濕的功效。方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，導(dǎo)水下行；白術(shù)助脾氣轉(zhuǎn)輸，使水津四布；桂枝辛溫，通陽化氣以利水。瀉黃散出自《小兒藥證直訣》，由梔子、石膏、藿香、甘草、防風5味藥組成?！夺t(yī)方考》言：“唇者，脾之外候，口者，脾之竅，故唇口干燥，知脾火也?？嗄転a火，故用山梔；寒能勝熱，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能緩脾，故用甘草；用防風者，取其發(fā)越脾氣而升散伏火也。”二方合用，則中焦寒熱并調(diào)，標本同治。合方再加滑石粉、淡竹葉、苦參增強利水滲濕之力，僅予二診，患者諸癥皆消，效如桴鼓。

2.3 澤瀉湯合苓桂術(shù)甘湯治療反復(fù)眩暈 患者，女，51歲，2019年10月31日初診。患者反復(fù)眩暈3年，發(fā)作時惡心、耳鳴、有擺動感，伴腹瀉、聽力下降，外院行頭顱CT檢查無殊，MRI增強：內(nèi)耳淋巴液增多，診斷為梅尼埃病，予住院、高壓氧艙治療均無效。日飲水量2000 mL，晨起眼瞼腫脹、口淡，近期早晚陣發(fā)性眩暈加重，伴倦怠和后腦發(fā)緊、疼痛。舌淡紅，苔薄白，脈緩，右脈沉細弦。治法：健脾滲濕，利水止暈。予澤瀉湯合苓桂術(shù)甘湯加味治療，處方：澤瀉30 g，炒白術(shù)12 g，茯苓20 g，桂枝、炙甘草各6 g，黃芪12 g，天麻、僵蠶各10 g，川芎12 g，7劑。囑減少日飲水量。服藥7劑，患者眩暈、后腦發(fā)緊、疼痛癥狀消失。守方加減再投14劑，患者陣發(fā)性眩暈未再發(fā)作，諸癥皆除。

按語：本案患者飲水過多而見眩暈。水飲內(nèi)停，濁陰上蒙清竅，清陽不升，則眩暈耳鳴、倦怠乏力。陽不勝水，水道通調(diào)不力，水飲之邪留滯機體，則眼瞼腫脹、口淡、腹瀉。本案患者因于水飲內(nèi)停而起，治宜健脾滲濕，利水止暈。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》載：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”澤瀉湯以澤瀉利水滲濕為君，白術(shù)健脾制水為臣。利水與健脾同施，標本同治，對水病眩暈者尤為契合?！额惥鄯綇V義》論及澤瀉湯，認為“支飲眩冒癥，其劇者，昏昏搖搖……非此方不能治?！痹俸弦攒吖鹦g(shù)甘湯溫陽化飲，加黃芪健脾利水，天麻祛風平暈，僵蠶、川芎祛風止痛。一診畢，患者諸癥即除。再予守方鞏固治療，二診時患者眩暈癥狀再未發(fā)作。

3 體會

3.1 控制飲水，斷邪之源 《本草綱目》指出“飲有五，皆因內(nèi)啜水漿，外受濕氣。表為陽，而清陽實四肢，四肢為諸陽之本。暴飲之水泛溢于表，陽加于陰謂之汗，若表陽能勝水，則水散而汗出，而現(xiàn)在肺氣郁閉，表陽不能勝水，則無汗出?！憋嬎^量，三焦不能完全運化，將多余之水排出體外，飲停機體即為水病病因之一。因此，馬師對于此類患者的治療，首先控制日飲水量，通過阻斷飲邪蓄積之源，暫緩疾病進一步發(fā)展。

3.2 細析病機，標本同治 水為陰邪，傷人陽氣。水飲內(nèi)停日久不消，則臟腑經(jīng)絡(luò)三焦氣機不利，雜癥從生。張仲景對水病的治療思路散見于金匱、傷寒諸多條文之中，總以溫陽以治本，祛除水飲治其標?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”振奮陽氣，三焦轉(zhuǎn)輸?shù)美嫷孟麨樗〉闹伪局?。案一患者陳年疴疾，“諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾，諸寒收引，皆屬于腎”。馬師在溫陽健脾治本的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者汗出困難、腎著等表現(xiàn)，合方加減，予汗法、利法，使體內(nèi)水飲之邪從肺表、腎與膀胱而出，以治其標。標本同治，多年頑疾數(shù)診得除。

3.3 辨查兼邪，寒熱共調(diào) 水病起病隱匿，在發(fā)病初期常未有所察，從而導(dǎo)致病程遷延，留為諸多疑難雜癥。馬師認為，水病的病機為各種因素作用下的水液代謝失常，總屬本虛標實，虛實夾雜。雖以水濕停聚為要，但常兼雜寒熱諸邪。因此，治療時辨查兼邪，寒熱共調(diào)尤為重要。案二患者陽虛水停為本，脾胃伏火為其兼夾之癥。馬師以五苓散為主方，合以瀉黃散加減。主次兼顧，陰陽共調(diào)，亦為馬師水病雜癥治療的特點之一。

3.4 善用經(jīng)方，化繁為簡 馬師通透經(jīng)方原文，善于總結(jié)條文要點。經(jīng)方是仲景臨床經(jīng)驗的總結(jié)，是其對疾病病機理解下的選藥組方。從繁雜癥狀中抓住根本病機，化繁為簡。正猶如棋手執(zhí)棋，以經(jīng)方為點，以點及面，合方相應(yīng)，藥效則必然勢如破竹，一舉中的。此三則醫(yī)案皆以經(jīng)方思維辨治，用藥精簡卻效佳，馬師以經(jīng)方應(yīng)對水病雜癥的治療思路供同道參考。