楊 佳,盧玉容,劉玉雄,蔡 強

(宜賓市第二人民醫(yī)院兒科,四川 宜賓 644004)

急性闌尾炎(Acute appendicitis,AA)是一種以急性腹部疼痛為主要特征的外科疾病,是臨床常見的急腹癥之一[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn),兒童作為AA的高發(fā)群體因解剖生理方面的特征,臨床發(fā)生闌尾穿孔的概率明顯高于成年人,約占小兒外科急性腹痛的20%～30%。而兒童就診時檢查配合度及表達能力較差,也在一定程度上增加了臨床精確診斷AA的難度。手術切除是臨床治療AA的標準治療手段,但越來越多的學者建議根據(jù)AA的類型選擇恰當?shù)闹委煼桨?從而有利于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育。因此,尋找敏感度較高的生物標志物,在提高小兒AA診斷準確率、降低穿孔率方面具有重要意義。炎性反應是AA的病理生理學特征,其中,中性粒細胞與淋巴細胞比值(Neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)水平變化與全身炎癥及應激反應有關,參與了多種炎性疾病的發(fā)生發(fā)展,并在預測患者預后方面應用價值較高[3]。降鈣素原(Procalcitonin,PCT)是降鈣素的前體蛋白,其表達水平受多種促炎介質的直接調控,是機體感染后誘發(fā)炎性反應的關鍵因子[4]。白細胞計數(shù)(White blood cell,WBC)是臨床診斷感染相關疾病的敏感性指標,其水平變化可反映機體炎性反應劇烈程度[5]。有研究[6]發(fā)現(xiàn),WBC在診斷AA方面特異性較差,除常規(guī)實驗室指標外,還需要不斷尋找新的診斷標志物。為提高不同類型小兒AA的臨床診斷準確率,本研究分析了NLR、PCT和WBC水平與AA診斷及病情評估的關系,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究,收集宜賓市第二人民醫(yī)院收治的157例AA患兒為觀察組,病例納入標準:①臨床表現(xiàn)為腹痛、臍周痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀,均經(jīng)影像學檢查、手術病理檢查確診為AA[7];②患兒年齡為5～14歲;③接受腹腔鏡闌尾切除術治療。排除標準:①入院時合并感染或處于感染潛伏期患兒;②入組前3 d存在抗菌藥物、免疫調節(jié)劑使用史患兒;③存在嚴重血液系統(tǒng)疾病患兒;④存在器質性疾病患兒。根據(jù)手術病理檢查結果將患兒分為單純AA組(n=35)、化膿性AA組(n=75)、穿孔壞疽性AA組(n=47),另選取同期于本院就診的102例非AA腹痛患兒為對照組。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集:收集患兒性別、年齡、最高體溫、平均腹痛時間和改良Alvarado評分等一般資料。

1.2.2 NLR、PCT和WBC水平檢測:患兒入院后采集空腹靜脈血5 ml,采用自動血細胞分析儀檢測WBC、中性粒細胞計數(shù)值和淋巴細胞計數(shù)值,并據(jù)此計算NLR。使用全自動生化分析儀檢測PCT水平。

2 結 果

2.1 各組患兒一般資料比較 各組改良Alvarado評分比較,對照組<單純AA組<化膿性AA組<穿孔壞疽性AA組,差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 各組患兒一般資料比較

2.2 觀察組與對照組患兒NLR、PCT和WBC水平比較 觀察組患兒的NLR、PCT和WBC水平均明顯高于對照組(均P<0.05),見表2。

表2 觀察組與對照組患兒NLR、PCT和WBC水平比較

2.3 觀察組各亞組患兒NLR、PCT和WBC水平比較 單純AA組、化膿性AA組和穿孔壞疽性AA組患兒NLR、PCT和WBC水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),且各亞組患兒NLR、PCT和WBC水平比較,單純AA組<化膿性AA組<穿孔壞疽性AA組(均P<0.05),見表3。

表3 觀察組各亞組患兒NLR、PCT和WBC水平比較

2.4 NLR、PCT、WBC及其聯(lián)合檢測對小兒AA的診斷價值 ROC曲線分析結果顯示,NLR、PCT、WBC及其聯(lián)合檢測診斷小兒AA的AUC值分別為0.808、0.763、0.729和0.844,均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),聯(lián)合檢測診斷AA的AUC值靈敏度和特異度明顯高于單一指標檢測。各指標的截斷值、Younden’s指數(shù)、敏感度和特異度,見表4(圖1)。

圖1 NLR、PCT、WBC及其聯(lián)合檢測診斷兒童AA的ROC曲線

表4 NLR、PCT、WBC及其聯(lián)合檢測對小兒AA的診斷價值

3 討 論

急性腹痛是AA的主要臨床表現(xiàn),患者急診入院后常規(guī)體格檢查、實驗室檢查等不及時,極易與其他急腹癥混淆,臨床漏診誤診率較高。隨著影像學技術的發(fā)展,AA的臨床診斷準確率顯著提高,但CT檢查在精確診斷AA的類型方面,仍存在一定難度[8]。依據(jù)術后組織病理學檢查,臨床將AA分為單純AA、化膿性AA和穿孔壞疽性AA,其中單純AA一般可采取保守方法治療,化膿性AA和穿孔壞疽性AA屬于復雜性AA,需行急診手術治療,若未及時處理,會導致嚴重并發(fā)癥,危及患者生命[9]。因此,準確診斷AA類型,對臨床治療方案選擇具有重要影響。值得注意的是,受兒童語言功能限制,約有30%～50%的患兒未能在初診時確診,病情嚴重程度難以判斷,在一定程度上影響了治療方案的選擇[10]。因此,尋找合適的指標早期診斷AA,對AA病情進行評估一直是臨床的工作重點。血液學指標作為入院時的常規(guī)檢測指標,具有更好的普適性和簡便性,在AA的臨床診斷及疾病嚴重程度判斷中具有良好的應用價值[11-12]。

在AA早期階段,機體免疫系統(tǒng)被激活,會導致中性粒細胞、淋巴細胞等炎癥細胞水平發(fā)生變化,特異性急性炎性反應產(chǎn)物釋放增加,使NLR水平異常升高[13]。付滿[14]分析了NLR預測復雜性AA的作用,發(fā)現(xiàn)NLR水平在非AA患者、單純AA患者和復雜性AA患者中逐漸升高,認為NLR在診斷復雜AA方面具有一定應用價值。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患兒的NLR明顯高于對照組,且觀察組亞組中,穿孔壞疽性AA組患兒的NLR水平最高,提示AA患兒存在NLR水平升高的現(xiàn)象,其水平檢測有利于AA類型的鑒別。單純AA為病變早期,患兒癥狀和體征輕微,隨著疾病的進展,組織炎癥損傷加劇,受損細胞釋放的線粒體碎片通過誘發(fā)內(nèi)源性免疫反應進一步激活和趨化中性粒細胞,導致中性粒細胞、淋巴細胞數(shù)目發(fā)生變化[15-16]?；撔院痛┛讐木倚訟A患兒病情較重,全身炎癥和應激反應程度較高,故中性粒細胞增多越明顯,淋巴細胞減少越顯著。

PCT是降鈣素前體,正常情況下血清水平極低,當機體發(fā)生感染后,在內(nèi)毒素等細胞因子誘導下,其濃度可在2～4 h內(nèi)迅速升高,通過結合感染患者機體內(nèi)的糖蛋白配體,可加劇氧化應激損傷[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn),穿孔壞疽性AA組患兒的PCT水平明顯高于化膿性AA和單純AA,提示高水平的PCT與小兒AA的發(fā)生及病情進展相關,在AA類型的鑒別中有一定價值。闌尾與人體結腸相通,發(fā)生梗阻時病原微生物很容易入侵,導致闌尾感染病變[19]。感染作為強烈的應激源,會引發(fā)炎癥反應,使PCT等炎癥因子水平明顯升高,進而啟動炎性介質級聯(lián)瀑布反應,加重病情嚴重程度[20]。張思東等[21]分析了炎癥細胞因子對急性闌尾炎的預測價值發(fā)現(xiàn),AA患者的PCT水平明顯高于非AA患者和健康者,認為PCT具有篩選AA患者的能力。

WBC升高往往與機體組織急慢性的感染、炎癥和損傷等情況相關[15]。本研究中,穿孔壞疽性AA組的WBC水平明顯高于化膿性AA組、單純AA組和對照組,提示W(wǎng)BC也可作為AA診斷和分型的可靠指標。進一步分析NLR、PCT、WBC對小兒AA診斷的價值發(fā)現(xiàn),NLR、PCT、WBC及其聯(lián)合檢測診斷小兒AA的AUC值分別為0.808、0.763、0.729和0.844,提示NLR、PCT、WBC的水平檢測有助于小兒AA的診斷且聯(lián)合檢測可進一步提高其應用價值。因此,臨床或可通過檢測入院后患兒的NLR、PCT、WBC水平進行疾病診斷和病情評估,從而為小兒AA的臨床治療干預提供參考。

綜上所述,NLR、PCT和WBC水平升高與小兒AA的發(fā)生相關,對于小兒AA的診斷及病情評估有重要意義,三者聯(lián)合檢測可進一步提高臨床診斷價值。