林雨琪，易 杰

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科，北京 100730

喉罩(laryngeal mask airway, LMA)自1981年面世以來,已經(jīng)從最初的一代(如Classic喉罩及一次性的Unique喉罩等)發(fā)展到現(xiàn)在的二代喉罩(如Ambu Aorai,I-Gel和Supreme喉罩等),以及有更多設計的三代喉罩(如LMA-Gastro,LMA-Protector等)。作為聲門上氣道工具的一種,喉罩以其無創(chuàng)、操作方便等優(yōu)勢得到了越來越多麻醉醫(yī)生的青睞。理想的喉罩應該具有密封良好、通氣效率高等特點。由于其僅置入口咽腔,是聲門上氣道工具,因此作為一種不穩(wěn)定人工氣道,在長時間手術,特殊體位手術,以及具有反流誤吸高風險的患者中應用仍然受限。目前臨床上喉罩常用于時間短,體位變化少的手術,如四肢手術,簡單短小的婦科手術、眼科或小兒手術等。但隨著麻醉醫(yī)生對喉罩全麻管理認識的加深,喉罩應用的范圍在逐漸擴大。

與氣管插管一樣,在使用喉罩實施全身麻醉時,往往需要進行機械通氣。目前麻醉醫(yī)生對于術中通氣模式的選擇也越來越多。除了傳統(tǒng)的容量控制(volume controlled ventilation, VCV)、壓力控制(pressure controlled ventilation, PCV)等有創(chuàng)通氣模式,壓力控制容量保證(pressure controlled ventilation volume guaranteed, PCV-VG)模式、同步間歇指令(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)模式、壓力支持(pressure support, PS)模式、持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)等也被用于全麻機械通氣的管理。

VCV和PCV模式分別設定了固定的潮氣量和氣道壓,在手術室中應用較多,前者的缺點在于當患者系統(tǒng)順應性或氣道阻力發(fā)生改變時,有出現(xiàn)容積傷的危險,后者則難以保證吸入潮氣量的恒定。PCV-VG模式在第一次通氣時設定了一定潮氣量,后續(xù)的通氣是呼吸機在參考首次通氣的條件下進行壓力和潮氣量的微調(diào),肺的順應性由呼吸機計算,以使用盡可能低的壓力輸送目標潮氣量,從而結合了容控和壓控的優(yōu)點[1]。SIMV模式下既有壓力或者容量控制通氣,又有自主通氣,當患者自主通氣的頻率或潮氣量無法滿足自身氧合需求時予以機械通氣支持,實現(xiàn)了自主呼吸與呼吸機的協(xié)調(diào),理論上減少了對鎮(zhèn)靜劑的需要及人機對抗;脫機時可以根據(jù)患者自主呼吸變化調(diào)節(jié)相關參數(shù),有利于呼吸肌的鍛煉。PS模式由患者自主呼吸觸發(fā),可以更好地與患者的吸氣流速需要配合,從而減少患者所需的呼吸功,是撤機的常用手段。還有一些其他常用于無創(chuàng)呼吸機中的呼吸支持模式,如CPAP,目前在手術室外周骨骼肌等手術中也有應用,它為患者呼吸全過程提供持續(xù)穩(wěn)定的氣道壓力,有利于保持肺泡不塌陷的狀態(tài)。

但喉罩全麻手術中應該選擇何種通氣模式目前尚無定論。對于不同患者,不同手術及不同類型的喉罩,臨床上可以選擇相對合適的呼吸機模式,調(diào)整呼吸參數(shù),從而減少機械通氣中的肺損傷,使患者獲得最佳預后。因此,本文將對喉罩全麻中的通氣管理及其模式選擇進展作一綜述。

1 婦科手術

婦科手術中宮腔鏡、宮腹腔鏡、腹腔鏡手術等手術麻醉常使用喉罩通氣全麻的方式。這類手術時間短,患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級整體較低,常采用頭低腳高位進行操作;在該體位下,膈肌向患者頭側移動,可導致肺順應性下降及氣壓傷[2]。在以往的觀念中,使用聲門上氣道工具可能導致漏氣、胃內(nèi)充氣以及手術室污染。但隨著喉罩設計的進步,目前的喉罩已經(jīng)可以達到良好的密封及通氣效果。臨床常用的喉罩有I-Gel、Ambu、Supreme等。

對于通氣模式的選擇,既往多數(shù)臨床研究推薦PCV模式;實際上,在肺功能良好的患者群體中,動脈血氣結果提示VCV與PCV兩種模式均可以為患者提供有效的氧合和氣體交換。而在肺功能較差的人群中有待進一步研究。反比通氣(inverse ratio ventilation, IRV)是將吸氣時間相對延長,如將吸呼比1∶2調(diào)整至1.5∶1,它能在不改變呼氣末二氧化碳的前提下,提高潮氣量,改善肺順應性。IRV的主要目的是通過增加呼吸循環(huán)中較高壓力部分的時間來增加平均氣道壓力,從而提高跨肺壓、改善氣體交換和氧合[25],目前喉罩通氣時也有使用。PCV-VG通氣模式則在婦科腔鏡手術中應用更加廣泛,與VCV相比,這種模式可以降低氣道峰壓,在傾斜角度較大的頭低位時引起的血流動力學波動較小,且較少引起肺不張,但并沒有降低氣道氣體泄露率[2-4]。

總結而言,目前對于婦科手術的研究往往選取的是ASA Ⅰ～Ⅱ級患者,合并肺部基礎病的患者較少;在這類患者中呼吸機模式對于其術中氧合、呼吸力學相關參數(shù)影響不大,選擇常用的呼吸機模式都安全有效。

2 小兒手術

小兒相較成人更容易發(fā)生脫水,因此小兒術前禁飲時間會適當放寬,既往認為擇期手術患兒低胃酸和相對較高的胃殘余量使其發(fā)生返流誤吸的風險升高,從而限制了喉罩的使用[4]。但隨著喉罩設計的不斷改進、安全性的不斷提升,喉罩對聲門刺激小、術后呼吸相關并發(fā)癥更少的優(yōu)點開始體現(xiàn)[5]。目前Supreme,Proseal,I-Gel,SLIPA等喉罩在兒科手術中都有使用。

在腹腔鏡手術中,有研究比較了PCV與VCV模式對患兒通氣和血流動力學的影響,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡闌尾手術中使用PCV與呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)的組合時,其平均氣道壓及肺動態(tài)順應性均高于VCV與PEEP的組合,但二者均可安全用于小兒腹腔鏡手術通氣。在使用喉罩的過程中,少量的PEEP(如5 cmH2O, 1 cmH2O=0.098 kPa)可以顯著提高患兒動態(tài)肺順應性、潮氣量和氣道峰壓,并減少肺不張;當然同時也增加胃內(nèi)充氣量,必要時需要放置胃管排氣[6]。

PCV-VG模式目前應用更加普及,從成人手術逐漸擴大到更廣泛的人群。如在兒科腹腔鏡手術中,與VCV組相比,PCV-VG組的峰值氣道壓力和平臺氣道壓力顯著降低,而肺動態(tài)順應性則顯著高于后者。而術后兩組的呼吸不良事件沒有顯著差異。因此PCV-VG模式可能是腹腔鏡手術中使用喉罩氣道通氣的兒童患者的一種較好的機械通氣方式[7]。

除此之外,PS模式在兒科短小手術中也得到了應用。與機械通氣相比,PS模式獲得相同的目標潮氣量所需的壓力更小,從而使得在使用喉罩等聲門上氣道工具進行機械通氣時空氣泄漏更少。由此產(chǎn)生的胸內(nèi)壓降低減弱了機械通氣對血流動力學和心輸出量的影響,在新生兒中優(yōu)勢更加明顯[8]。這種模式在重癥監(jiān)護室、呼吸科中使用較多;而由于患者在麻醉狀態(tài)下經(jīng)常處于自主呼吸消失或薄弱狀態(tài),因此在大手術室PS模式常常與SIMV模式聯(lián)用。

也有麻醉醫(yī)生在兒科臍下短小手術中使用自主通氣模式。有研究將SV模式、PS模式和PC模式進行了比較,記錄了術中血流動力學和呼吸參數(shù),術后額外補充氧氣需要、恢復時間、并發(fā)癥等參數(shù)。與SV組和PS組相比,PC組手術結束與移除喉罩之間的平均時間間隔明顯更長;而與PC組相比,SV組術后需要補充氧氣的患者較少,恢復期較短。因此在兒科短小手術中,SV模式也是安全可用的通氣模式[8]。

在兒科手術麻醉誘導期間,傳統(tǒng)上麻醉醫(yī)生常采用手動面罩給氧的方式達到預氧合的目的,但它可能導致胃充氣,增加患兒返流誤吸的風險[9]。一項隨機對照研究比較了小兒手術麻醉誘導期間、使用PC模式面罩通氣和手動面罩通氣之間的區(qū)別,結果發(fā)現(xiàn)在呼吸頻率和潮氣量相當?shù)那闆r下,與手動通氣相比,PC模式通氣可使平均吸氣壓、吸氣壓峰值、氣道壓力振幅和吸氣峰值流速較低。因此兒科患者麻醉誘導期間可以使用PC模式進行面罩通氣,從而降低氣道壓力和流速,避免胃脹氣等不良后果。

3 老年患者手術

老年患者許多存在牙齒松動甚至無牙,張口受限,頸部活動受限的情況,心血管耐受力較差,衰老是發(fā)生術后并發(fā)癥的獨立危險因素[10]。肺功能改變具體表現(xiàn)為肺殘氣量下降、肺活量下降等。

喉罩在老年患者中的使用逐漸增多。在老年患者髖關節(jié)手術中使用喉罩更具有優(yōu)越性,一項研究分別采用喉罩通氣復合腰叢坐骨神經(jīng)阻滯(lumbar plexus and sciatic block, LPSB)和氣管插管(endotracheal intubation, ET)對老年髖關節(jié)手術患者進行麻醉,觀察圍術期結局和血流動力學變化,結果提示喉罩復合神經(jīng)阻滯組的患者術后并發(fā)癥更少,如拔管時間縮短、重癥監(jiān)護室的返回次數(shù)減少、術后疼痛減輕,術后認知功能障礙發(fā)生率更低等[11]。一項回顧性單中心研究對接受擇期腹部手術的老年患者使用LMA喉罩和氣管插管進行了比較,結果發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室的患者中,LMA組與肺不張和肺栓塞的發(fā)生率較低相關[10]。當然,隨著年齡的增長,老年人咽部氣道的體積或橫截面積可能更大,咽氣道長度更長,這些可能改變喉罩前端充氣塑形的潛在空間。因此在置入喉罩操作時可能存在一定困難。

關于老年患者喉罩通氣模式的選擇上,有研究比較了在老年人腹腔鏡手術中使用喉罩的條件下,PCV、VCV、PCV-VG模式的通氣效果,結果提示與前兩者相比,PCV-VG模式可以降低氣道阻力、改善胸肺順應性、減輕CO2潴留。而呼吸和血流動力學相關變量無明顯統(tǒng)計學差異。證明了新型通氣模式PCV-VG在喉罩通氣中的優(yōu)勢。然而該模式由于需要傳感器的測定,潮氣量的計算錯誤可能導致峰值吸氣壓力調(diào)整不當,從而發(fā)生意外的高碳酸血癥或低碳酸血癥。因此在使用該模式時也需要時刻關注潮氣量及呼氣末二氧化碳等相關參數(shù)[12]。

對于PEEP的使用,不同研究提供了不同思路[13]。有文獻證明小PEEP的應用不會增加臨床不良結局的發(fā)生率,如CO2蓄積、氣體泄漏,一定程度上還會改善氣體交換和順應性,在老年患者中可以改善其動脈氧合、減少肺不張發(fā)生率[14];但PEEP的使用會提高重新置入LMA面罩的發(fā)生率,可以推測它一定程度上影響了術中喉罩位置的穩(wěn)定性[15]。

4 肥胖患者手術

體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)≥28 kg/m2的肥胖患者,其頸部短、頸部伸展受限、咽壁脂肪沉積,肺功能方面呼吸系統(tǒng)順應性下降,功能余氣量下降,返流誤吸風險較高;因此喉罩在該人群全麻手術中的安全性仍然受到質(zhì)疑。目前大多數(shù)研究并未將喉罩作為病態(tài)肥胖患者全麻手術全程管理的首選。

與非肥胖患者相比,病態(tài)肥胖患者(BMI>35 kg/m2)在麻醉誘導下呼吸暫停期間更容易發(fā)生動脈血氧飽和度降低。目前文獻報道在肥胖患者的全麻手術中,可以使用喉罩作為插管前預給氧的氣道工具。與普通口咽通氣道相比,置入LMA ProSeal并使用PEEP模式可以改善肥胖患者氧合、增加氧氣儲備、加快緩解低氧血癥[17]。一項回顧性研究比較了喉罩在正常體質(zhì)指數(shù)及病態(tài)肥胖患者門診手術中氣道相關并發(fā)癥的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生管理并制定應急麻醉計劃時,喉罩的使用不會導致該發(fā)生率的升高[16]。

5 其他手術

喉罩的使用范圍逐漸擴大到一些復雜手術。目前已有使用喉罩與支氣管封堵器順利完成McKeown食管癌手術的案例[18]。該手術麻醉團隊在誘導階段不使用肌松,置入喉罩后采用SIMV模式,第一階段胸部手術期間患者逐漸恢復穩(wěn)定的自主呼吸,通過調(diào)整瑞芬太尼劑量(0.01～0.05 μg/kg·min),保持適當?shù)淖园l(fā)呼吸頻率(10～15次/分)和適當潮氣量(200～300 mL),從而減少縱膈振蕩,甚至使呼吸停止,為外科手術提供操作時間;第二階段腹部手術期間,使用順阿曲庫銨(2 mg/kg)中斷自主呼吸,并將其轉(zhuǎn)換為機械通氣;第三階段頸部手術期間,使用適當?shù)男┝考∷蓜﹣頊p少喉罩的移位或泄漏。值得注意的是,該成功案例在手術中結合了腹橫平面及椎神經(jīng)阻滯、胸膜表面表面麻醉等,這種多方式鎮(zhèn)痛管理減少了患者對丙泊酚、阿片類藥物等呼吸抑制藥物的依賴,保證了呼吸條件平穩(wěn)。

在胸科胸腔鏡手術中,喉罩與支氣管封堵器的聯(lián)合使用同樣可以實現(xiàn)單肺通氣[19],喉罩輔助通氣、七氟烷吸入麻醉自主呼吸條件下也可完成胸腔鏡下肺大皰切除術[20]。當然,目前胸科手術中應用雙腔氣管插管更加普遍,術中將PCV-VG模式與開放式肺通氣相結合,可改善單肺通氣期間的呼吸力學、氧合參數(shù)和炎性反應[21];PCV-VG模式還可與PEEP聯(lián)用,相比較VCV模式可以提供更好的肺保護[22]。這些通氣方式或許可以擴展到使用喉罩的胸科手術中。喉罩還能用于俯臥位手術、以及作為過渡性氣道工具在開顱手術麻醉蘇醒期使用[23]。

6 問題與展望

臨床上喉罩的通氣模式的選擇受到患者個體化差異、手術術式和麻醉醫(yī)師個人習慣等因素的影響。目前的研究多注重不同通氣模式呼吸力學方面的差異、圍術期肺保護等,少部分研究則聚焦于通氣模式是否會影響咽喉不適、麻醉藥用量[24]以及炎性指標等問題。對于喉罩類型和喉罩通氣模式的搭配則沒有太多研究做詳細闡述;實際上,除二代喉罩外,第三代喉罩(如LMA-Gastro,LMA-Protector, Baska等)有更好的密封條件及咽部引流功能,安全性進一步提高;由于它們在氣道周圍的設計不同,選擇何種通氣模式將在一定程度上影響術中通氣質(zhì)量。

當然,比起喉罩作為不穩(wěn)定性氣道帶來的管理上的困難,它所帶來的優(yōu)勢似乎并沒有被大多數(shù)麻醉醫(yī)生所接受,在特殊人群、特殊手術中選用喉罩進行機械通氣仍有待商榷。喉罩通氣能否與氣管插管通氣達到相同的安全性及有效性,以及使用喉罩時如何選擇更為合適的通氣模式,需要臨床醫(yī)生進一步探究,并結合具體情況判斷。