牛建敏，朱 斌

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038

教育部等六部門《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》(教研[2014]2號)文件要求,從2015年起,中國所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生,在完成研究生課程學(xué)習(xí)、科研課題及畢業(yè)論文的同時,需參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住培), 培訓(xùn)結(jié)束考核合格者, 可獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。該文件指明了中國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)方向及目標(biāo), 主要是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生,強(qiáng)調(diào)以崗位勝任力為核心,提高職業(yè)素養(yǎng)及規(guī)范臨床診療能力;同時,也培養(yǎng)研究生掌握科研的基本方法,并具備基本的科研能力[1]。這對專業(yè)研究生的培養(yǎng)提出了更高要求,但在“醫(yī)教協(xié)同”政策落實及推進(jìn)過程中,本文作者也發(fā)現(xiàn)一些問題。針對研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱研究生住培)存在的問題進(jìn)行解析, 并尋求對策加以完善[2],以期進(jìn)一步提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生住培的質(zhì)量。

1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生住培現(xiàn)狀及存在的主要問題

通過日常帶教和考核專業(yè)學(xué)位研究生,以及對國內(nèi)住培基地的評審檢查,本文作者發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生住培存在的如下問題。

1.1 研究生入學(xué)時生源質(zhì)量參差不齊、臨床思辨能力及臨床技能水平高低不一

每位研究生來自不同的學(xué)校,因為考研,或者受新冠感染(COVID-19)疫情等因素影響,有的研究生在本科階段,基本沒接觸臨床,對有關(guān)基本理論及基本技能不夠熟悉,臨床思辨能力較差。

1.1.1 不熟悉診治疾病的基本方法及原則:既不熟悉診斷疾病的基本方法(診斷學(xué)知識),也沒掌握患者所患疾病的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則等(臨床專業(yè)課知識):1)記不清楚問診及查體所要求的具體內(nèi)容、順序及規(guī)范用語(書寫病歷的“八股”),寫不好病歷、出院記錄及病理首頁等醫(yī)療文書,病例分析缺乏邏輯,歸納總結(jié)能力較差。2)對本學(xué)科常見疾病缺乏了解:因沒真正做過管床醫(yī)師,對疾病的了解僅限于模糊的書本知識,也沒及時查閱書籍復(fù)習(xí)有關(guān)知識。

1.1.2 臨床思辨能力總體較差:基礎(chǔ)知識的薄弱,導(dǎo)致研究生臨床思辨能力總體較差,這如同解答數(shù)學(xué)題時沒記住數(shù)學(xué)公式一樣,很難答對數(shù)學(xué)題,使臨床思辨能力的培養(yǎng)成為無源之水。

1.1.3 不清楚換藥等基本技能的原則及方法:有的研究生只理論上知道換藥等操作步驟,沒實際操作過,所以沒有“無菌”觀念,也不知道如何消毒、鋪巾、縫合及打結(jié)等。

1.2 培養(yǎng)方案落實不到位

1.2.1 電子病歷系統(tǒng)對研究生書寫醫(yī)療文書培養(yǎng)的負(fù)面作用:電子病歷系統(tǒng)具有諸多優(yōu)勢,有助于提高工作效率及提高病案管理質(zhì)量等。但對研究生書寫醫(yī)療文書培養(yǎng)也有負(fù)面作用,容易造成寫病歷者不愛動腦筋,大段復(fù)制及粘貼病歷,非常不利于本來就不熟悉問診及查體基本內(nèi)容及順序的研究生的培養(yǎng)。

1.2.2 研究生課程學(xué)習(xí)及科研訓(xùn)練對臨床輪轉(zhuǎn)的影響[3]:在專業(yè)學(xué)位研究生3年時間里,臨床輪轉(zhuǎn)時間要求達(dá)到33個月,在剩下的3個月時間內(nèi),有些研究生很難完成畢業(yè)所要求的研究生課程學(xué)習(xí)、科研課題及畢業(yè)論文,為了畢業(yè),常在做實驗及寫畢業(yè)論文時占用臨床輪轉(zhuǎn)時間,導(dǎo)致實際在臨床的時間不足;有時即使人在臨床科室輪轉(zhuǎn),也投入時間不夠或分心于課題研究,影響了住培方案的落實。

1.2.3 思想上不重視、態(tài)度及行動上不積極:有些研究生思想上對臨床輪轉(zhuǎn)不重視,態(tài)度及行動不積極,“當(dāng)一天和尚撞一天鐘”,在臨床輪轉(zhuǎn)只為應(yīng)付畢業(yè),影響了住培方案的落實。

1.2.4 COVID-19疫情對研究生住培的影響:近3年,由于疫情的影響,很多研究生不能按計劃進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)及考核,對住培質(zhì)量影響很大。

1.2.5 忽略醫(yī)德人文素質(zhì)的培養(yǎng):醫(yī)德教育應(yīng)貫穿于從醫(yī)學(xué)生到其執(zhí)業(yè)的各個階段。

當(dāng)前中國醫(yī)德教育多是籠統(tǒng)實施。研究生進(jìn)入臨床后,更多關(guān)注專業(yè)技術(shù)水平的提高,部分研究生缺乏吃苦耐勞及奉獻(xiàn)精神,少數(shù)臨床研究生缺乏應(yīng)有的職業(yè)道德。

1.2.6 溝通不夠,致培養(yǎng)方案落實不到位:一般臨床醫(yī)師的住培一樣,但研究生的住培也有其特殊性,這就要求研究生管理部門、住培基地與導(dǎo)師及帶教老師經(jīng)常溝通,要以研究生為中心,解決好繁重醫(yī)療工作與臨床思辨能力及臨床技能訓(xùn)練的矛盾、科學(xué)研究與臨床培訓(xùn)的矛盾,確保培訓(xùn)質(zhì)量,使研究生畢業(yè)時順利拿到“四證”,即畢業(yè)證、學(xué)位證、醫(yī)師資格證及住院醫(yī)師住培合格證。

1.3 考核及監(jiān)管不到位

醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生住培的日常、出科及年度考試流于形式,把關(guān)不夠嚴(yán)格;研究生管理部門、住培專業(yè)基地及科室三級的督導(dǎo)不到位,也影響了住培的質(zhì)量。

2 對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生住培存在的問題之對策

對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng),應(yīng)該結(jié)合研究生自身特點,參照中國醫(yī)師協(xié)會頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》(2022年版)進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)管。各部門要全方位加強(qiáng)合作,完善各項管理機(jī)制,并嚴(yán)格落實?？稍谘芯可∨鄭徢芭嘤?xùn)的基礎(chǔ)上,再通過醫(yī)院集中培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)科室專項培訓(xùn)、導(dǎo)師及帶教老師個別輔導(dǎo)等多種方式,對不同年級、不同水平的研究生進(jìn)行針對某些項目的培訓(xùn),使研究生真正掌握應(yīng)知應(yīng)會的基礎(chǔ)知識。專業(yè)基地主任應(yīng)全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、管理與落實研究生住培的各項教學(xué)工作,并及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,確保住培質(zhì)量。

2.1 分層遞進(jìn)、有針對性的進(jìn)行基本功及臨床思辨的培訓(xùn)

2.1.1 掌握醫(yī)療文書的正確書寫:針對研究生專業(yè)基礎(chǔ)知識不牢固的問題[4],通過有計劃、分層遞進(jìn)的培訓(xùn),讓研究生獨立默寫完成大病歷等醫(yī)療文書,并確保書寫內(nèi)容、順序的準(zhǔn)確及用語規(guī)范。

2.1.2 專業(yè)知識的學(xué)習(xí)及臨床思辨能力的培養(yǎng):臨床思維能力是專業(yè)學(xué)位研究生必須具備的基本素質(zhì)。只有掌握一定的臨床思維程序和方法,才能在臨床實踐中逐步提高診治疾病的水平?？梢酝ㄟ^真實病例,進(jìn)行有針對性的教學(xué)查房,使研究生能熟練、準(zhǔn)確描述患者的病例特點、臨床診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷與分析、進(jìn)一步檢查項目及治療原則,培養(yǎng)其綜合分析問題、解決問題的能力,加深研究生對臨床診治標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的理解和認(rèn)識。

2.1.3 臨床技能的培訓(xùn):對專業(yè)學(xué)位研究生,通過多種方式,加強(qiáng)消毒、鋪巾、換藥及手術(shù)基本操作等臨床技能的培訓(xùn)。

2.1.4 醫(yī)療核心制度、醫(yī)療有關(guān)法律及倫理法規(guī)的掌握:在臨床輪轉(zhuǎn)的過程中,結(jié)合具體病例,加強(qiáng)專業(yè)學(xué)位研究生對醫(yī)療核心制度、醫(yī)療有關(guān)法律及倫理法規(guī)的學(xué)習(xí),使其掌握有關(guān)知識。

2.2 加強(qiáng)住培師資隊伍建設(shè)

加強(qiáng)對研究生住培指導(dǎo)教師的培訓(xùn),并定期對其進(jìn)行考核,使住培帶教小組成員都熟悉住培內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)師要多和研究生溝通,從各方面關(guān)心和幫助研究生解決困難。為研究生設(shè)立負(fù)責(zé)臨床帶教的副導(dǎo)師,有助于對研究生進(jìn)行臨床專業(yè)知識和操作技能的指導(dǎo)。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)德素質(zhì)教育

醫(yī)學(xué)院校是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的重要平臺,更是培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生高尚醫(yī)德的引路者和守望者。作為負(fù)責(zé)研究生培養(yǎng)的住培基地,要將研究生醫(yī)德教育貫穿于住培的全過程,把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)療工作適應(yīng)能力及團(tuán)隊合作精神等培養(yǎng)目標(biāo)落到實處[5]。導(dǎo)師是研究生培養(yǎng)的第一責(zé)任人,應(yīng)及時了解研究生的道德困惑,不斷指正其醫(yī)德方面的不足,讓臨床研究生順利從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生身份過渡,促使其成為具有高尚醫(yī)德的臨床醫(yī)生[6]。

2.4 加強(qiáng)對專業(yè)學(xué)位研究生的考核及監(jiān)督

研究生管理部門及住培基地要嚴(yán)格執(zhí)行住培的日常、出科及年度考試制度,完善考核評價體系;考核內(nèi)容涵蓋輪轉(zhuǎn)科室必須掌握的專業(yè)理論知識、臨床技能操作、在崗情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況等內(nèi)容。多站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)及360度評估,基本可以反映專業(yè)學(xué)位研究生的真實水平。住培基地、專業(yè)基地層面成立考核小組,由教學(xué)管理人員及教學(xué)督導(dǎo)專家等參與監(jiān)督,加強(qiáng)各項規(guī)章制度實施的過程管理。

3 小結(jié)

總之,培養(yǎng)具備良好醫(yī)德、人文素養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生,需要研究生管理部門及住培基地多部門聯(lián)合,在培訓(xùn)內(nèi)容及方式、培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)模式和師資隊伍建設(shè)等方面,都應(yīng)體現(xiàn)出專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的特點,在臨床實踐中強(qiáng)化規(guī)范化培訓(xùn),并加強(qiáng)督導(dǎo),使專業(yè)學(xué)位研究生掌握并遵循臨床思維的基本原則,形成科學(xué)而縝密的思維方式,提高研究生分析及解決臨床問題的能力。針對研究生住培存在的問題,采取對策并不斷改進(jìn),達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)。