阿里木江·玉素甫，阿卜杜吾普爾·海比爾，王繼榮，李 偉，冉 建

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830002；2.解放軍陸軍第951 骨科醫(yī)院，新疆 庫爾勒 841000；3.第三師總醫(yī)院，新疆 圖木舒克 843900）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是由膝關(guān)節(jié)及其周圍的組織損傷和修復(fù)失衡引起的涉及整個關(guān)節(jié)病理改變的慢性復(fù)雜性疾病[1-4]，是目前最常見的骨性關(guān)節(jié)炎[4,5]。該病發(fā)展至晚期時，會變成不可逆性膝關(guān)節(jié)損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎前期主要是依靠保守治療，但藥物保守治療的臨床效果有限，對于癥狀比較嚴(yán)重的患者來說，關(guān)節(jié)置換是目前最有效的治療方式[7]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)終末期關(guān)節(jié)炎患者的疼痛緩解和功能恢復(fù)。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)是全世界最常見的外科手術(shù)之一[8]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，我國每年完成全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)量已逾37 萬例，每年增幅15%[9]。

多種疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和血友病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)破壞，雙側(cè)嚴(yán)重受累的患病率高達(dá)19%[10]。1/3 的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在最初的臨床表現(xiàn)為同時出現(xiàn)雙側(cè)癥狀[11]，約40%接受過單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換治療的患者在8 年內(nèi)進(jìn)行對側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換治療[12]。對于晚期雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者，外科醫(yī)生和患者可以選擇同期或分期兩種人工關(guān)節(jié)置換，然而臨床上目前還沒有統(tǒng)一的治療指南[13,14]。同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以前被描述為是治療有雙側(cè)癥狀患者的一種安全有效的策略，有著更高的患者滿意度、更短的住院時間和更低的治療成本[15]。也有其他研究報告稱，與分期或單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換相比，同期雙膝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果更差，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如心血管問題、栓塞、更高的死亡率以及出血量多和操作難度大等問題[16-18]。然而，其他證據(jù)表明，這兩種手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率沒有任何差別。

對于相同或不同階段的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)和臨床實踐之間的最佳選擇，目前還沒有可遵循的循證指南，不同的外科醫(yī)生和不同的科室所選擇的時段也不同，而且關(guān)于在全國范圍內(nèi)同時進(jìn)行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的結(jié)果，很少有系統(tǒng)的報道。因此，本文通過對比評估不同時段治療雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者的術(shù)后臨床結(jié)果包括死亡率、HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、圍手術(shù)期失血量以及醫(yī)療并發(fā)癥（包括心臟并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、深靜脈血栓形成）和手術(shù)并發(fā)癥（包括淺表和深部感染，以及術(shù)后翻修率）進(jìn)行對比研究，以期對雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)方式的選擇及臨床個性化治療策略制定提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象：患者必須接受雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（性別不限）；（2）研究類型：回顧性臨床對照研究；（3）干預(yù)措施：不同時間段的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（同期/分期）；（4）文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)可被獲取，且將同期/分期雙膝關(guān)節(jié)置換進(jìn)行對比；（5）結(jié)局指標(biāo)：評估的臨床結(jié)果包括死亡率、術(shù)后HSS評分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、圍手術(shù)期失血量以及醫(yī)療并發(fā)癥（包括心臟并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、深靜脈血栓形成）和手術(shù)并發(fā)癥（包括淺表和深部感染，以及全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未進(jìn)行同期/分期雙膝關(guān)節(jié)置換對比；（2）細(xì)胞或動物試驗、會議摘要等（3）研究病例少于50 例。

1.2 文獻(xiàn)篩選和資料提取

通過文獻(xiàn)管理軟件(EndNote X9，https://endnote.com/downloads)對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行查重，所有數(shù)據(jù)均由相同的2 位評價者(阿里木江·玉素甫和阿卜杜吾普爾·海比爾)獨(dú)立、仔細(xì)地從符合條件的研究中提取。所有與研究問題相關(guān)的信息摘自收錄的文章，包括每個治療組的患者人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)、研究地點、發(fā)表年份、并發(fā)癥的發(fā)生率(深靜脈血栓形成、心臟并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、淺表感染、深度感染和任何其他系統(tǒng)并發(fā)癥)、翻修手術(shù)率和死亡率。任何分歧都通過討論和協(xié)商一致解決。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

使用NOS 評分量表對納入的18 篇回顧性隊列研究進(jìn)行質(zhì)量評價[19]。NOS 量表是適用于隊列研究的一個常用質(zhì)量評價工具，根據(jù)3 個主要項目進(jìn)行評估：研究組的選擇(0-4 分)，組的可比性(0-2 分)，以及暴露或感興趣結(jié)果的確定(0-3 分)，滿分為9 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用Review Manager 5.3 軟件對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)作Meta 分析，納入的文獻(xiàn)中同時有計量資料和計數(shù)資料，因此可以根據(jù)數(shù)據(jù)類型計算OR、MD值作為效應(yīng)量 ，計算全部效應(yīng)量的95%置信區(qū)間(95%CI)，P＜ 0.05 代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，對兩組研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗,當(dāng)各研究結(jié)果之間沒有異質(zhì)性(I2≤50%,P≥0.1)時應(yīng)用固定效應(yīng)模型（fixed effect model）；而各研究之間存在異質(zhì)性（I2＞50）時應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model）。若異質(zhì)性過大，可采用亞組分析或敏感性分析來找出異質(zhì)性來源并作出描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及文獻(xiàn)篩選流程

檢索文獻(xiàn)時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022 年11 月期間比較同期雙膝關(guān)節(jié)置換和分期雙膝關(guān)節(jié)置換安全性與有效性的隊列研究研究；共檢索到596 篇文獻(xiàn)，其中中文數(shù)據(jù)庫知網(wǎng)98 篇、萬方86 篇以及英文PubMed 數(shù)據(jù)庫179 篇，Web of Science 數(shù)據(jù)庫214 篇，Cochrane library，最終篩選出 18 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。18 篇均為回顧性隊列研究，詳情見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評估結(jié)果

對納入的18 篇回顧性文獻(xiàn)根據(jù)NOS 量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，3 篇8 分，7 篇7 分，8 篇6 分，見表1。

表1 納入18 篇回顧性隊列研究的基線資料以及及文獻(xiàn)質(zhì)量Tab 1 Baseline data and literature quality of the 18 retrospective cohort studies included

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 各組術(shù)后心臟并發(fā)癥差異 共9 篇文獻(xiàn)［13，18，20-23，28，30，34］報道心血管并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.002，I2＝69%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組間心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義［OR＝1.07，95%CI=（0.83，1.39），P=0.60］（見圖2），納入研究異質(zhì)性較高，通過敏感性分析［35］，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)［22］中同期組均在圍手術(shù)期中進(jìn)行輸血處理，而其余文獻(xiàn)中同期組僅在達(dá)到輸血指標(biāo)后才進(jìn)行輸血，同期組圍手術(shù)期中均進(jìn)行輸血處理是異質(zhì)性的原因，所以本文剔除1 個文獻(xiàn)后分析數(shù)據(jù)［22］，結(jié)果示：兩組間無異質(zhì)性（P=0.92，I2=0%），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分期組心臟并發(fā)癥顯著低于同期組 ，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［OR= 1.21，95%CI=（1.10～1.34），P＜0.000 1］，見圖3。

圖2 兩組術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥差異的森林圖Fig 2 Forest plot of the differences in postoperative cardiovascular system complications between the two groups

圖3 兩組術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥敏感性分析的森林圖Fig 3 Forest plot of the sensitivity analysis of postoperative cardiovascular system complications between the two groups

2.3.2 各組術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥差異 共9 篇文獻(xiàn)［18，20，21，23，24，28，30，32，34］報道了術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示兩組間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.94，I2=0%），因此采用固定效應(yīng)模型，分期組神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥顯著低于同期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=1.67，95%CI（1.29，2.16），P＜0.000 1］，見圖4。

圖4 兩組術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥差異的森林圖Fig 4 Forest plot of the differences in postoperative neurological complications between the two groups

2.3.3 各組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率差異 共9 篇文獻(xiàn)［15，18，20，23，24，28，29，32，34］報道了術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率，Meta 分析結(jié)果顯示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.49，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，分期組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于同期組［OR=1.38，95%CI（1.27，1.50），P＜0.000 01］，見圖5。

圖5 兩組術(shù)后深靜脈血栓形成差異的森林圖Fig 5 Forest plot of the differences in postoperative deep vein thrombosis between the two groups

2.3.4 各組術(shù)后淺表性感染發(fā)生率差異 共10 篇文獻(xiàn)［15，20，23，24，28-32，34］報道切口術(shù)后淺表性感染率，結(jié)果顯示兩組間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.04，I2=48%），故采用固定效應(yīng)模型，兩組淺表性感染率無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.96，95%CI（0.66，1.40），P=0.85］，見圖6。

圖6 兩組術(shù)后淺表感染發(fā)生差異的森林圖Fig 6 Forest plot of the difference in superficial infection between the two groups

2.3.5 各組術(shù)后深部感染發(fā)生率差異 共7 篇文獻(xiàn)［15，23-25，28，31，34］報道切口術(shù)后深部感染率，結(jié)果顯示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.60，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，同期組深部感染發(fā)生率顯著低于分期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.61，95%CI（，0.52，0.71），P＜0.000 01］，見圖7。

圖7 兩組術(shù)后深部感染發(fā)生差異的森林圖Fig 7 Forest plot of the difference in postoperative deep infection between the two groups

2.3.6 各組術(shù)后關(guān)節(jié)置換翻修率差異 共5 篇文獻(xiàn)［15，18，24，25，27］報道關(guān)節(jié)置換翻修率，結(jié)果顯示兩組間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.16，I2=41%），故采用固定效應(yīng)模型，兩組關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=1.04，95%CI（0.96，1.12），P=0.39］，見圖8。

圖8 兩組術(shù)后翻修率差異的森林圖Fig 8 Forest plot of the difference in postoperative revision rates between the two groups

2.3.7 各組術(shù)后死亡率差異 共 9 篇文獻(xiàn)［13，18，20-24，26，27］報道術(shù)后死亡率，結(jié)果顯示兩組間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.23，I2=25%），故采用固定效應(yīng)模型，分期組死亡率顯著低于同期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=2.18，95%CI（1.67，2.84），P＜0.000 01］，見圖9。

圖9 兩組術(shù)后死亡率差異的森林圖Fig 9 Forest plot of the difference in postoperative mortality between the two groups

2.3.8 各組術(shù)后HSS 評分差異 共5 篇文獻(xiàn)［29，31-34］報道術(shù)后HSS 評分，結(jié)果顯示兩組間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.53，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，兩組術(shù)后HSS 評分無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.10，95%CI（-0.61，0.80），P=0.79］，見圖10。

圖10 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS 評分差異的森林圖Fig 10 Forest plot of the differences in postoperative knee HSS scores between the two groups

2.3.9 各組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度評分差異 共5 篇文獻(xiàn)［29，31-34］報道術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度評分的情況，Meta分析結(jié)果顯示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.59，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度評分無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.23，95%CI（-1.25，0.78），P=0.65］，見圖11。

圖11 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度差異的森林圖Fig 11 Forest plot of the differences in postoperative knee mobility between the two groups

2.3.10 各組圍手術(shù)期失血量差異 共5 篇文獻(xiàn)［29-33］報道圍手術(shù)期失血量的情況，Meta 分析結(jié)果顯示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=97%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分期組圍手術(shù)期失血量顯著低 于 同 期 組［MD=205.14，95%CI（115.25，295.03），P＜0.000 01］，見圖12；但納入的研究存在異質(zhì)性，需要分析異質(zhì)性來源。

圖12 兩組圍手術(shù)期失血量差異的森林圖Fig 12 Forest plot of the differences in perioperative blood loss between the two groups

2.4 敏感性分析 本研究對心臟并發(fā)癥發(fā)生率的研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，剔除Richardson等［22］文獻(xiàn)后效應(yīng)量發(fā)生方向性改變［OR= 1.21，95%CI=（1.10～1.34），P＜0.000 1］，其他任何文獻(xiàn)的剔除對總效應(yīng)量無顯著性影響，提示該篇文獻(xiàn)是異質(zhì)性來源；對圍手術(shù)期失血量進(jìn)行描述性分析，該研究異質(zhì)性來源可能為手術(shù)醫(yī)生水平或術(shù)中使用的止血藥物的差異。

2.5 發(fā)表偏倚分析 本文對神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)和淺表感染發(fā)生率的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示基本成對稱的漏斗圖，發(fā)表偏倚較小，見圖13。

圖13 漏斗圖 （A）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率 （B）淺表感染發(fā)生率Fig 13 Funnel plot of （A）Prevalence of neurological complications and （B）incidence of superficial infection

3 討論

3.1 兩種手術(shù)方式的對比

骨關(guān)節(jié)炎是最常見的肌肉骨骼疾病，造成嚴(yán)重的殘疾，隨著預(yù)期壽命的延長和肥胖率的上升，受其影響的人數(shù)可能會繼續(xù)增加[36]。膝骨關(guān)節(jié)炎影響中老年人的膝關(guān)節(jié)功能,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[37,38]。相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計[39]，有30%～40%的骨性關(guān)節(jié)炎患者常合并有雙側(cè)病變。骨關(guān)節(jié)炎影響雙側(cè)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致雙膝關(guān)節(jié)疼痛和畸形，患有嚴(yán)重雙膝關(guān)節(jié)炎的患者可能需要雙側(cè)手術(shù)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種公認(rèn)的手術(shù)，證明在減輕疼痛和增加活動度方面提供了極好的長期效果[40]。雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者選擇哪種術(shù)式目前還有爭議，其爭議的本質(zhì)主要在于這兩種手術(shù)的安全性及臨床療效兩個方面，同時對于住院成本等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)也需要綜合評估[41,42]。因此，本研究對同期或分期雙膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的比較進(jìn)行了Meta 分析。

與分期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，在單一麻醉下的同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點包括：減少住院總時間、減少麻醉時間、減少康復(fù)時間、降低患者的住院費(fèi)用等［43］，可實現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)；還可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換后壽命年限的更好改善、手術(shù)更低的成本和更好的療效［44］。然而，一些薈萃分析表明，同時進(jìn)行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換可能會增加心臟并發(fā)癥、肺栓塞以及死亡的風(fēng)險［45，46］。Liu 等［47］認(rèn)為接受同期膝關(guān)節(jié)置換患者的肺栓塞發(fā)率、深靜脈血栓形成率較分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者高。也有相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，有效把握雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)證能夠有效減少或預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也可以獲得理想的療效［48］。然而，住院期間的費(fèi)用也是患者和醫(yī)師選擇術(shù)式的重要因素之一。Lin 等［49］報道，同期組的所有類別的醫(yī)療費(fèi)用均低于分期組，這表明同時進(jìn)行雙側(cè)全膝+關(guān)節(jié)置換比分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換更具成本效益。也有研究通過對比接受同期雙膝關(guān)節(jié)置換和分期雙膝關(guān)節(jié)置換的總體費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)同期手術(shù)總體費(fèi)用明顯低于分期手術(shù)，這是因為同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換將手術(shù)和麻醉限制在單一事件中，促進(jìn)雙膝的對稱康復(fù)以及減少住院時間，最終轉(zhuǎn)化為降低醫(yī)院成本［50］。因此，需要綜合性考慮這兩種手術(shù)的優(yōu)勢與不足之處，為臨床醫(yī)療決策提供可借鑒的理論依據(jù)。

3.2 文章結(jié)果對比

對納入的18 篇文獻(xiàn)中的7 個二分類變量 （死亡率、心臟并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、深靜脈血栓形成發(fā)生率、淺表感染率、深部感染率以及全膝關(guān)節(jié)置換翻修率）和3 個連續(xù)性變量 （術(shù)后HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、圍手術(shù)期失血量）進(jìn)行Meta 分析，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換在心臟并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、死亡率以及圍手術(shù)期失血量方面優(yōu)于分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換；而分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換在深部感染發(fā)生率方面明顯低于同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換；同期與分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換在淺表感染發(fā)生率、關(guān)節(jié)置換翻修率、術(shù)后HSS 評分以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Bini 等［51］研究對比了同期組1 230 例，分期組2 123例，術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率分別為0.3%和0.1%，同期組血栓形成率明顯高于分期組；Hu 等［52］和Restrepo 等［45］進(jìn)行的2 項Meta 分析顯示同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換組神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和 30 天死亡率增高；Bullock 等研究發(fā)現(xiàn)同期組術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%，分期組為0.78%，同期組心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于分期組；有研究稱［44］，分期組圍手術(shù)期失血量明顯低于同期組，這可能是由于在分期手術(shù)間隔期中有足夠的時間使人體造血能夠代償補(bǔ)充第一次手術(shù)的失血量；上述結(jié)果與本研究結(jié)果一致，兩種手術(shù)都有風(fēng)險和優(yōu)點，這些潛在的并發(fā)癥必須根據(jù)每個病人的需求和關(guān)注點來解釋。

3.3 文章的優(yōu)點

（1）本文實驗設(shè)計較嚴(yán)密，有明確的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)；（2）基于計算機(jī)和人工搜索的搜索方式確保了相關(guān)研究的完全納入，文獻(xiàn)檢索較廣泛，納入了不同國家的18 篇隊列研究，更有概括性及普遍性；（3）研究納入了最新的文獻(xiàn)且質(zhì)量較高，排除了部分質(zhì)量較低的文獻(xiàn)，能夠較為準(zhǔn)確地反映出研究對象的結(jié)局指標(biāo)；（4）各森林圖中所有結(jié)果的I2接近0，若I2＞50%，進(jìn)行敏感性分析，逐一排除文獻(xiàn)，說明納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較小，獲得結(jié)果較準(zhǔn)確。

3.4 文章的局限性

（1）本試驗納入的研究均為回顧性隊列研究，因此在判斷干預(yù)和結(jié)果間的因果關(guān)系方面具有一定的局限性，若獲得更多的大規(guī)模、臨床隨機(jī)對照試驗來驗證雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療的最優(yōu)手術(shù)方式；（2）中國學(xué)者研究只有6 篇且研究樣本量較小，不能充分反映中國的研究情況；（3）納入的文獻(xiàn)中雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者疾病嚴(yán)重程度不一致，應(yīng)該根據(jù)Kellgren-Lawrence 分級評分系統(tǒng)對患者進(jìn)行進(jìn)一步疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一；（4）納入的觀察指標(biāo)較少，未納入住院時間、住院費(fèi)用、圍手術(shù)期輸血量等指標(biāo)；（5）部分研究未表明隨訪時間，可能會導(dǎo)致部分結(jié)局指標(biāo)因隨訪時間較短而未收集（死亡率、肺栓塞發(fā)生率），統(tǒng)計學(xué)效能不足，報告偏倚。（6）一些研究可能選擇不報告不重要的結(jié)果或不感興趣的結(jié)果，從而導(dǎo)致大量的數(shù)據(jù)缺失，對整體的Meta 分析結(jié)果造成一定的影響。

綜上所述，分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、死亡率以及圍手術(shù)期失血量都優(yōu)于同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的深部感染發(fā)生率優(yōu)于分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；二者淺表感染發(fā)生率、關(guān)節(jié)置換翻修率、術(shù)后HSS評分以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度評分對比中無顯著差異。因此認(rèn)為分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可獲得較好的臨床效果，可為臨床提供參考。然而進(jìn)一步的研究必須以隨機(jī)臨床試驗的形式進(jìn)行，以評估本評論中提到的結(jié)果。

作者貢獻(xiàn)度說明：

阿里木江·玉素甫：第一作者，設(shè)計執(zhí)行及文章撰寫；阿卜杜吾普爾·海比爾：文獻(xiàn)統(tǒng)計學(xué)處理；王繼榮：收集資料；李偉：數(shù)據(jù)分析；冉建：通訊作者，文章審校。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。