李玉泉 劉 芳 許家軍 郭金萍 張 喜 藺海燕 張志英 楊向群

（海軍軍醫(yī)大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，上海 200433）

人體局部解部學(xué)（下簡稱“局解”）是一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，不僅是后期臨床課程學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，而且是未來臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)?！熬纸狻闭n不僅具有很強(qiáng)的理論性，還具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，因此對實(shí)踐部分即解剖操作的評價(jià)是課程評價(jià)的重要內(nèi)容。如何評價(jià)解剖操作，不僅影響評價(jià)效果的真實(shí)性、可靠性，還直接關(guān)系到教學(xué)導(dǎo)向和教學(xué)效果。形成性評價(jià)，也叫過程性評價(jià)，是由美國哈佛學(xué)者Scriven在 1967年首次提出，主要用于教師在教學(xué)過程中通過實(shí)施動態(tài)化和多元化的系統(tǒng)評價(jià)，診斷發(fā)現(xiàn)教育教學(xué)過程中可能存在的問題，并對發(fā)現(xiàn)的問題總結(jié)和凝練以提高教學(xué)活動的質(zhì)量，最終提高學(xué)生的綜合能力和素質(zhì)[1-3]。近年來，本教研室在“局解”的課程教學(xué)中，不斷探索，最終引入形成性評價(jià)的理念和方法對解剖操作過程進(jìn)行評價(jià)，以求真實(shí)反映學(xué)生的學(xué)習(xí)水平和能力，形成了具有院校特色的評價(jià)方法。

1 “局解”操作能力評價(jià)的現(xiàn)狀

“局解”的教學(xué)目標(biāo)包括知識目標(biāo)、能力目標(biāo)和素質(zhì)目標(biāo)。通常的理論考試僅僅是對“局解”知識目標(biāo)的評價(jià)，未能體現(xiàn)能力目標(biāo)的評價(jià)?！熬纸狻蹦芰δ繕?biāo)包括解剖、觀察、尋找、辨認(rèn)結(jié)構(gòu)等方面的能力。因此，在課程的評價(jià)中，正確、有效地對操作過程和能力進(jìn)行評價(jià)，是“局解”教學(xué)目標(biāo)所要求的。不少學(xué)校也因此制定了包括操作能力在內(nèi)的、較為全面的評價(jià)體系，如增加標(biāo)本考試，由教師在學(xué)生操作的標(biāo)本上挑選出一些結(jié)構(gòu)讓學(xué)生辨認(rèn)，或讓學(xué)生按名稱尋找結(jié)構(gòu)[4-5]。但隨堂標(biāo)本考試一方面工作量大，占用學(xué)生實(shí)地操作的時間；另一方面，試題無法標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致公平性差，成績的參考價(jià)值不大。

為了減少工作量和保持相對的公平性，本教研室將平時隨堂考的標(biāo)本數(shù)從25個壓縮至5個，而20個標(biāo)本放在期末統(tǒng)一考試，用錄制好的局解操作視頻讓學(xué)生辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，收到了一定的效果。但這種考試畢竟還是二維的，而且受大教室條件、考生座位的限制。我們也曾經(jīng)嘗試過利用互動實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備進(jìn)行標(biāo)本考核，雖然做到了試題統(tǒng)一，但視頻與實(shí)物辨認(rèn)還是有較大差距，大局部、方位等參照系難以一一顯示，考試效果差，同時還要求所有實(shí)驗(yàn)室都具備數(shù)碼互動設(shè)備。國內(nèi)不少單位利用數(shù)字人開發(fā)了一些標(biāo)本考試的模塊或利用其他數(shù)字化手段進(jìn)行標(biāo)本考試，未來可能會利用虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)來輔助考試[6]，這些改進(jìn)雖然能克服傳統(tǒng)方法的一些弊病，但都不能考核學(xué)生的實(shí)際操作能力和水平，都不是真正的形成性評價(jià)。若增加專門的操作考試，也存在考試組織困難、泄題、考試時間長等問題而難以安排。暨南大學(xué)構(gòu)建了局部解剖學(xué)的多元化評價(jià)體系，從解剖過程、解剖效果、實(shí)驗(yàn)報(bào)告以及標(biāo)本和理論考核等環(huán)節(jié)，綜合評價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，收到了良好的效果[7]。徐州醫(yī)科大學(xué)構(gòu)建了操作量化表，但未說明具體的評價(jià)方法[8]。

2 “局解”“操作能力評價(jià)指標(biāo)量表”的制備與應(yīng)用

為了在“局解”平時的教學(xué)過程中增加操作能力的評價(jià)，最后計(jì)入考試成績，使得總成績更加客觀地反映學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和知識水平，筆者構(gòu)建了一套新的評價(jià)模式，并于2018年開始將其運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)八年制和五年制的“局解”的課堂教學(xué)中，通過幾年的教學(xué)實(shí)踐取得了比較好的效果。

2.1 操作能力評價(jià)指標(biāo)量表的制定

本校的“局解”課程共90學(xué)時，分為22次課。根據(jù)教學(xué)大綱和課程教學(xué)計(jì)劃，為每一次課篩選10個（組）必須掌握和重要的結(jié)構(gòu)（群）作為操作能力評價(jià)指標(biāo)（表1）。每個結(jié)構(gòu)（群）滿分為2分，每次課的操作總分20分，學(xué)生能正確解剖出某一結(jié)構(gòu)（群），顯露清楚得2分，找出結(jié)構(gòu)群中部分結(jié)構(gòu)或結(jié)構(gòu)顯示不清楚得1分，未解剖或未找出不得分。既考核了操作結(jié)果，又考核了操作能力。

表1 臨床醫(yī)學(xué)XX 級X 教班局解X 實(shí)習(xí)室學(xué)員操作能力評價(jià)

2.2 操作能力評價(jià)的實(shí)施方法

教師將“局解”實(shí)驗(yàn)室多分為10～12個小組，每小組4～5名學(xué)生。一般都是模擬臨床手術(shù)開展，具體分工如下：主刀1名，一助1名，二助1名，三助1名，麻醉1名。解剖操作以主刀為主，其他都是輔助，一助、二助多協(xié)助顯露操作視野或辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，三助或麻醉一般負(fù)責(zé)翻書、查圖譜，在理論上協(xié)助操作者。課程開始前，小組內(nèi)排好順序，依主刀、一助、二助、三助、麻醉的次序上升交換角色。局部解剖（操作）的22次課，第1次是讓學(xué)生練習(xí)器械的用法，皮片剝離、血管和神經(jīng)分離的基本技巧，學(xué)生的分工不甚明確，因此，不納入操作能力評價(jià)內(nèi)容。從第2次課開始至課程結(jié)束，每名學(xué)生的主刀機(jī)會有4～5次。教師每次對當(dāng)堂課的操作情況進(jìn)行評判打分，每名學(xué)生一學(xué)期的平均分計(jì)為 “局解”操作分。

2.3 操作能力評價(jià)在總成績中的占比

各部分成績的占比是學(xué)生學(xué)習(xí)的指揮棒，為加強(qiáng)形成性評價(jià)，提高了操作成績在課程總成績中的比重，即在學(xué)生的課程總成績中，操作能力評價(jià)直接記入百分制的20分，標(biāo)本考試（錄像）占20分，理論測試占60分。

2.4 操作能力評價(jià)效果的反饋和修正

在課程結(jié)束后，通過發(fā)放調(diào)查問卷，召開了有學(xué)生代表參加的課程組會議，討論所選操作能力評價(jià)結(jié)構(gòu)或結(jié)構(gòu)群的代表性，討論評價(jià)打分的方法、在總分中的占比、評價(jià)效果（如對學(xué)生動手能力的培養(yǎng)和操作的督促作用等）。進(jìn)一步完善了各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)方法，應(yīng)用于后續(xù)的操作能力評價(jià)，并逐漸固定下來。問卷調(diào)查顯示，77.5%的學(xué)生認(rèn)為，進(jìn)行操作內(nèi)容驗(yàn)收考核，對學(xué)習(xí)有很大幫助；23.5% 學(xué)生認(rèn)為有較大的幫助，甚至有11.8%的學(xué)生把驗(yàn)收指標(biāo)作為指導(dǎo)解剖操作的主要方法。通過以上的評價(jià)方式，明顯提高了學(xué)生課上操作的積極性和課下自主學(xué)習(xí)能力。從學(xué)習(xí)效果看，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為基本知識的掌握和知識的深化理解都得到了明顯加強(qiáng)。由于增加了操作分的占比，動手能力強(qiáng)的學(xué)生期末總成績明顯提高，“局解”考試的平均分也較改革前有明顯提高。

3 進(jìn)一步完善“局解”操作能力評價(jià)的思考

課程評價(jià)體系是教學(xué)實(shí)踐的重要組成部分，對學(xué)生學(xué)習(xí)行為有指揮棒作用。本教研室通過對“局解”操作能力評價(jià)體系的制定，將操作能力評價(jià)結(jié)果與標(biāo)本考試、理論測試一起計(jì)入考試成績，使得總成績更加客觀地反映學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和知識水平。但反思幾年的實(shí)踐，尚有不足之處。如對每一結(jié)構(gòu)進(jìn)行評價(jià)還是過于耗時，也造成學(xué)生唯分?jǐn)?shù)而操作，不重視其他結(jié)構(gòu)的解剖，或不關(guān)注結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。為此，在現(xiàn)在的課程教學(xué)中，一方面列出必須解剖出的結(jié)構(gòu)，作為最后驗(yàn)收的指標(biāo)；另一方面強(qiáng)調(diào)課前書寫操作提綱，按層次系統(tǒng)地進(jìn)行操作。近幾年對方法作了一定的改進(jìn)，例如讓學(xué)生將操作結(jié)果用手機(jī)拍照，打印出來貼在實(shí)習(xí)報(bào)告上，或上傳到線上教學(xué)平臺，通過增加平時（包括實(shí)習(xí)報(bào)告）或線上學(xué)習(xí)成績的占比，來反映學(xué)生的操作情況，也收到了良好的效果。

此外，如何在教學(xué)中讓學(xué)生進(jìn)行探索性、設(shè)計(jì)性的解剖操作，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)學(xué)生的具有創(chuàng)新能力和科學(xué)思維、實(shí)踐能力，是今后“局解”教學(xué)及課程評價(jià)中要解決的問題。