張 超,王想福,趙道洲,陳偉國,張萬乾,趙 恒,桑廷瑞,楊煥瑩,鄭 剛,丁燕芳

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是與年齡因素密切相關(guān)的全身骨骼代謝性疾病,年齡愈大發(fā)病率愈高[1]。調(diào)查顯示,50 歲以上人群OP 發(fā)病率為19.2%,65歲以上人群OP 發(fā)病率為32.0%,且女性發(fā)病率高于男性,嚴重影響中老年人群的健康及生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)治療老年性O(shè)P(senileosteoporosis,SOP)的方式單一、費用高、不良反應(yīng)較多,且存在一定的局限性;中醫(yī)治療SOP 則從整體觀念出發(fā),辨證施治,可以發(fā)揮多靶點、精確治療等優(yōu)勢[3-7]。本文主要基于“治痿獨取陽明”理論,探討SOP的病因病機及治療方法,以期為SOP的臨床治療及預(yù)防提供依據(jù)。

1 中醫(yī)對SOP的認識

SOP早期以全身性骨痛為主要臨床表現(xiàn),其中以腰背部及四肢關(guān)節(jié)處疼痛較為常見[8]。疾病發(fā)展至中后期時,SOP患者因疼痛及軀體畸形等導(dǎo)致機體運動量減少,出現(xiàn)肌肉失用性萎縮、無力,這一特征與中醫(yī)學(xué)中的“痿證”相似。脾腎兩虛型痿證的主癥可見腰脊酸痛、周身骨痛、肢體關(guān)節(jié)屈伸不利,甚則肌肉萎縮、下肢痿軟無力,見脾虛及腎虛相關(guān)兼癥[9]。由此可見,SOP可歸屬于中醫(yī)“痿證”范疇。

2 SOP的病因病機

2.1 腎與SOP的關(guān)系 腎藏精,主骨生髓。腎者,先天之本,能貯藏精氣,化生骨髓,充養(yǎng)骨骼。《素問·上古天真論》曰:“丈夫八歲,腎氣實,發(fā)長齒更……八八,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極,則齒發(fā)去?！鼻嗌倌昴I中精氣充足,生長發(fā)育健旺,腎主骨功能正常,則骨髓生化活躍,骨骼得其滋潤充養(yǎng)而強勁有力,體壯形實;老年人腎精虧虛、藏納不足則骨髓生化無源,骨骼失于充養(yǎng)而疲痿無力,最終導(dǎo)致髓空骨軟,即為痿證。因此,腎精充足與否和SOP的發(fā)生密切相關(guān)。

2.2 脾胃與SOP的關(guān)系 中焦脾胃為先天之本,主運化,脾主四肢肌肉,脾胃虛弱運化無力亦是導(dǎo)致痿證發(fā)生的病因?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?“今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌內(nèi)皆無氣以生,故不用焉?！逼⑽高\化正?？赏怵B(yǎng)四肢百骸,為氣血化生之源;脾胃健運功能失司,則無力運化水谷精微,不能化生氣血津液,導(dǎo)致肌肉瘦削,甚者痿廢不用[10]。因此,脾胃充養(yǎng)氣血功能與SOP的發(fā)生亦關(guān)系密切。

2.3 腎與脾胃的相互作用 《素問·痿論》曰:“腎主身之骨髓……骨枯而髓減,發(fā)為骨痿?！蹦I虛是痿證的主要病因,而腎、脾關(guān)系密切,脾失健運,水谷運化失常,腎精資生乏源,精虧不能生髓養(yǎng)骨,導(dǎo)致肌肉、骨骼痿軟不用。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無力,是為骨痿,令人骨髓空虛,足不能履地。”脾虛運化失常,脾土克腎水,波及腎臟,腎主骨,骨乏無力,進而導(dǎo)致痿證的發(fā)生。因此,脾腎兩虛為SOP的常見證型。萬雷等[11]對373例SOP 患者進行中醫(yī)證型研究,發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛證SOP 占比最高,為34.85%。

縱觀歷代醫(yī)家對痿證病因病機的論述,始終不離腎與脾胃功能,以及脾腎相互資生的先后天關(guān)系。因此,從脾胃論治SOP 具有堅實的理論基礎(chǔ)及臨床價值。

3 從“治痿獨取陽明”論治SOP

3.1 重視補益脾胃 《素問·陽明脈解》云:“四肢者,諸陽之本也,陽盛則四肢實,實則能登高而歌也?！标柮鹘?jīng)旺盛則四肢強健,則可登高,陽明虛則四肢疲軟而不也。脾居中央,以灌四旁,與胃相表里,是消化、吸收飲食物并輸布精微的主要臟器。脾病及胃,胃病及脾,脾胃互稱,在生理上相互作用,在病理上相互影響,因而在治療上難以截然分開。杜曉萌等[12]認為脾虛為OP的發(fā)病基礎(chǔ),治療時要重視補益脾胃,使先天化源充足,達到以后天滋養(yǎng)先天的目的,并使先后天相互充養(yǎng),從而有效防治OP。趙希云等[13]認為從脾腎論治OP可調(diào)節(jié)骨保護素/核因子-κB 受體活化因子/核因子-κB受體活化因子配體信號傳導(dǎo)紊亂,進而影響骨生物學(xué)形態(tài)變化,增強成骨細胞活性,調(diào)節(jié)骨代謝平衡,實現(xiàn)OP 的有效防治。鞠大宏等[14]研究證明,健脾法、補腎法和補腎健脾法在改善脾腎兩虛型OP 大鼠脛骨骨小梁體積百分比、骨小梁吸收表面百分比、骨小梁形成表面百分比等指標方面均有確切療效,且補腎健脾法效果最佳,表明OP 與脾腎兩臟關(guān)系密切。顧伏龍等[15]觀察補腎健脾方對脾腎兩虛型OP 的臨床療效,治療后患者腰背痛癥狀明顯緩解,視覺模擬評分法評分、骨密度較均較治療前明顯改善。沈耿楊等[16]認為SOP 的發(fā)生與“骨肉不相親”理論密切相關(guān),認為本病由骨骼與肌肉的穩(wěn)態(tài)失衡所造成,可通過補腎健脾、強肌健骨治療SOP。梁濤[17]采用補腎健脾法治療OP患者50例,發(fā)現(xiàn)補腎健脾法可有效改善患者骨代謝指標,促進骨形成,抑制骨吸收,從而有效防治OP。以上研究表明,補腎健脾法治療SOP 療效顯著,可有效改善患者臨床癥狀、延緩病程發(fā)展。補腎健脾方藥主要通過健脾而達到補腎的目的,更加注重調(diào)節(jié)SOP病程發(fā)展過程中機體整體功能,同時補腎健脾方藥可調(diào)控骨代謝相關(guān)細胞因子水平、激活信號通路、調(diào)控生長因子及基因表達,發(fā)揮關(guān)鍵的治療作用。

3.2 重視辨證施治 后世醫(yī)家認為治痿“獨取”而非“只取”陽明,“治痿獨取陽明”理論雖強調(diào)脾胃與痿證具有密切相關(guān)性,但不僅僅指補益后天脾胃[18]。鄒桂芝等[19]認為,“取陽明”而非“補陽明”,強調(diào)要在補益脾胃基礎(chǔ)上聯(lián)合運用清胃火、祛濕熱等方法,使補中有清,進一步提高臨床效果。肝藏血,肝在體合筋,肝具有貯藏血液的生理功能,肝藏血功能得以正常發(fā)揮,則能營養(yǎng)肝及筋脈,則眼目明亮,人才能行走,手才能抓握、攝取。若肝血不足或肝血虧虛,人的筋脈失于濡養(yǎng),生理活動受到限制,則筋脈軟弱、無力,甚者發(fā)生痿證[20]。有學(xué)者認為,虛、瘀也是導(dǎo)致原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因,提出“因虛致瘀”的基本理論,老年人存在“多虛多瘀”的生理特點,氣虛則無力推行血行,瘀而不暢,肢體肌肉失于濡養(yǎng),導(dǎo)致肉痿、肢軟、骨枯[21-22]。肺朝百脈,全身血液必須通過百脈匯聚于肺,并通過氣化作用化為精氣。心為五臟六腑之大主,與五臟相通,輸注滲灌氣血以滋養(yǎng)骨髓。由此可見,五臟虧損與瘀血均可導(dǎo)致SOP。因此,在臨床辨治SOP時,要謹查陰陽,明辨病機,以補益脾胃為基礎(chǔ),使氣血精微化源充足,并根據(jù)五臟虛實寒熱屬性,有針對性地遣方用藥,做到以法組方、以法遣方、以法釋方、以法類方。

3 小結(jié)

綜上所述,腎為先天之本,為全身氣血陰陽之源泉;而先天腎精的充盛、強健,主要依靠后天脾胃的供養(yǎng)。脾腎兩虛型SOP發(fā)于后天,應(yīng)究于后天脾胃之病。近年來,關(guān)于SOP的方藥研究不斷增多,但存在缺乏創(chuàng)新性、臨床應(yīng)用率不高、缺少大樣本研究及長期療效隨訪等缺點。筆者認為“治痿獨取陽明”理論為歷代醫(yī)家治療痿證提供了重要指導(dǎo)原則,從“治痿獨取陽明”論治脾腎兩虛型SOP,既有堅實的理論基礎(chǔ),又有深遠的臨床實踐意義,可以在防治SOP方面發(fā)揮重要作用,將成為未來中醫(yī)藥防治SOP研究的重點。