閻妍

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （天津 300381）

2 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 （天津 300381）

內(nèi)容提要： 慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱，慢阻肺）是臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，主要病因是呼吸功能障礙引起氣流受限并造成的具有不可逆性特征的病理改變，病情通常比較危重，還可導(dǎo)致重癥呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅會(huì)影響患者的健康，甚至?xí)＜捌渖踩?。近年來環(huán)境污染問題不斷加劇導(dǎo)致慢阻肺合并重癥呼吸衰竭患者數(shù)量明顯增加，長(zhǎng)期吸煙、空氣污染、職業(yè)性粉塵、感染及化學(xué)物質(zhì)等均為該病的常見誘因，需要及時(shí)為患者提供有效的治療干預(yù)以改善病情及患者生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，在該疾病的治療中機(jī)械通氣技術(shù)的應(yīng)用逐漸增加，機(jī)械通氣可大大提升患者生存率，但常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，因此療效欠佳。而無創(chuàng)呼吸機(jī)屬于無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)，無需建立人工氣道即可為呼吸困難者通過口鼻罩、面罩或鼻罩等途徑并連接呼吸機(jī)進(jìn)行正壓輔助通氣，該種方法在很多呼吸衰竭患者的治療中均獲得了良好的療效。文章將針對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)在慢阻肺合并重癥呼吸衰竭患者治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行分析，旨在為該類患者的機(jī)械通氣治療提供參考。

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱，慢阻肺）與呼吸衰竭均為臨床中發(fā)病率較高的呼吸系統(tǒng)疾病，其中，中老年患者為高發(fā)人群。近年來慢阻肺合并重癥呼吸衰竭發(fā)病率不斷增加，同時(shí)也導(dǎo)致患者病死風(fēng)險(xiǎn)有所提升，因此為患者提供有效的治療對(duì)改善其臨床預(yù)后至關(guān)重要[1,2]。慢阻肺若未能及時(shí)開展有效治療會(huì)引起患者二氧化碳潴留或氧分壓下降，導(dǎo)致呼吸困難癥狀加劇，呼吸衰竭惡化，不僅會(huì)影響其臨床療效，還會(huì)增加病死率。傳統(tǒng)的藥物療法效果有限，而機(jī)械通氣療法中的常規(guī)有創(chuàng)呼吸機(jī)療法創(chuàng)傷性大，患者恢復(fù)慢，還有一定的感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可影響其整體治療和恢復(fù)效果[3]。無創(chuàng)呼吸機(jī)具有簡(jiǎn)單方便，無創(chuàng)傷性、安全性高且效果確切等優(yōu)勢(shì)，在臨床中的應(yīng)用逐漸增加。本次將針對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)用于慢阻肺合并重癥呼吸衰竭治療中的效果、優(yōu)勢(shì)等進(jìn)行綜述分析，詳情如下。

1.無創(chuàng)呼吸機(jī)工作機(jī)制原理

呼吸機(jī)指的是借助具有輔助性或控制性特點(diǎn)的機(jī)械達(dá)到人工通氣目的的一類醫(yī)療設(shè)備，通過呼吸機(jī)可將氧氣或空氣或二者的混合性氣體壓入患者的肺部以輔助患者進(jìn)行呼吸動(dòng)作，對(duì)其呼吸功能進(jìn)行改善并緩解其呼吸困難等癥狀，屬于機(jī)械通氣技術(shù)[4]。呼吸機(jī)以其連接患者的不同方式為依據(jù)可分為兩種類型，即有創(chuàng)呼吸機(jī)和無創(chuàng)呼吸機(jī)。其中，與有創(chuàng)呼吸機(jī)相比，無創(chuàng)呼吸機(jī)具有無創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低且效果良好等優(yōu)勢(shì)，在多種呼吸系統(tǒng)疾病的臨床治療中均有良好的應(yīng)用。而無創(chuàng)呼吸機(jī)有兩種通氣模式，即持續(xù)氣道正壓通氣以及雙水平氣道正壓通氣。

持續(xù)氣道正壓通氣模式指的是患者呼吸全過程中施加經(jīng)過設(shè)定的氣道內(nèi)壓，可保證患者呼、吸時(shí)均有阻力，可提升其呼吸期間的壓力超過正常大氣壓，對(duì)其吸氣負(fù)擔(dān)有一定患者緩解作用，可適當(dāng)擴(kuò)張患者肺泡及呼吸道，提升跨肺壓并增加功能殘氣量，可有效避免氣道萎縮和肺泡塌陷，對(duì)患者肺順應(yīng)性有良好的改善作用[5]。

雙水平氣道正壓通氣模式指的是在兩種水平下的氣道正壓循環(huán)方法，有兩項(xiàng)主要功能，包括壓力支持通氣和呼吸末正壓通氣，能夠?yàn)榛颊咛峁┮粋€(gè)較高吸氣壓和兩個(gè)正壓輔助通氣，促使患者肺泡在兩個(gè)正壓通氣水平中進(jìn)行自主呼吸，對(duì)患者氧合指數(shù)可進(jìn)行良性改善，減少患者耗氧量并緩解其呼吸負(fù)擔(dān)。

2.慢阻肺合并重癥呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與發(fā)病機(jī)制

慢阻肺患者以慢性咳嗽為主要癥狀表現(xiàn)，且該癥狀可因患者的疾病進(jìn)展而終身存在，通常晨間咳嗽較為頻繁且明顯，而在夜間患者多會(huì)出現(xiàn)陣咳或排痰癥狀?；颊叩奶狄罕容^黏稠，呈白色漿液性泡沫狀，偶有血絲，清晨患者排痰率較高，疾病的急性發(fā)作期會(huì)有痰量顯著增加情況，甚至?xí)霈F(xiàn)膿性痰。在發(fā)病初期患者可在勞作中出現(xiàn)氣短、胸悶或呼吸困難癥狀，后期病情加重，即便在日常生活和休息狀態(tài)中也會(huì)出現(xiàn)氣短癥狀[6,7]。疾病的急性加重期或病情嚴(yán)重患者可出現(xiàn)喘息、憋悶或胸悶癥狀，病情進(jìn)一步發(fā)展會(huì)加重患者呼吸衰竭癥狀。此外疾病初期患者多無體征方面的異常表現(xiàn)，在病情不斷進(jìn)展的情況下，可逐漸出現(xiàn)雙肺呼吸音下降，呼吸延長(zhǎng)或肺部啰音等表現(xiàn)。

慢阻肺合并重癥呼吸衰竭的主要原因包括肺氣腫或肺結(jié)核等肺組織病變，肺栓塞等肺部血管病變，重癥哮喘或慢阻肺等氣道阻塞性病變，氣胸、廣泛胸膜增厚、外傷引起的連枷胸等胸廓或胸膜病變，重癥肌無力、脊髓頸段受損等神經(jīng)肌肉病變等[8]。

3.無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺合并重癥呼吸衰竭的方式

首先慢阻肺合并重癥呼吸衰竭患者需要維持臥床休息，并開展常規(guī)支氣管擴(kuò)張、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持、改善酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂、持續(xù)性低流量吸氧等療法，以患者的實(shí)際情況選擇糖皮質(zhì)激素或呼吸興奮劑，并開展無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。在治療時(shí)機(jī)方面：該疾病患者多有呼吸肌疲勞過度情況，可導(dǎo)致呼吸力學(xué)指標(biāo)異常程度加重，耗氧量增加且呼吸負(fù)荷增多，故肺泡塌陷等風(fēng)險(xiǎn)增加。但在急性發(fā)作期因患者配合度偏低或醫(yī)療條件較差等影響可能導(dǎo)致治療延遲。即刻為患者提供無創(chuàng)呼吸機(jī)治療能夠?qū)ζ淙毖?、高碳酸血癥的改善效果確切，緩解呼吸肌疲勞并快速緩解臨床癥狀，還可縮短器械應(yīng)用時(shí)間。在模式選擇方面，無創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式分為兩種，及持續(xù)性氣道正壓通氣和雙水平氣道正壓通氣，前者屬于單行氣壓，利用適中的氣壓維持氣道打開狀態(tài)；后者屬于雙行氣壓，患者能夠以自身情況對(duì)氣流速度進(jìn)行自主調(diào)節(jié)，維持舒適的呼吸感受，有更高的耐受性，對(duì)于呼吸衰竭病情有更理想的改善作用。可設(shè)定無創(chuàng)呼吸機(jī)的S/T呼吸模式。在治療參數(shù)方面，可設(shè)置呼吸頻率12～18次/min，吸氣初始?jí)毫?～12cmH2O，觀察患者的反應(yīng)并逐漸增壓，單次增壓幅度為2cmH2O，直至增加到14～18cmH2O，氧流量為5～8L/min，潮氣量500mL，維持患者動(dòng)脈血氧飽和度＞90%，在實(shí)際治療過程中可對(duì)上述參數(shù)根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。無創(chuàng)呼吸機(jī)的壓力參數(shù)較低且流量較高，高壓力模式不會(huì)對(duì)患者的肺部和呼吸道造成嚴(yán)重?fù)p傷，從而保證無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用的有效性與安全性。此外應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行自主咳嗽和自主排痰，進(jìn)一步促進(jìn)患者呼吸功能和肺功能的恢復(fù)，改善患者病情。

4.無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺合并重癥呼吸衰竭的優(yōu)勢(shì)

慢阻肺合并重癥呼吸衰竭患者普遍存在免疫功能下降的情況，治療難度較高，患者多有氣道阻力增加表現(xiàn)，通過常規(guī)低流量給氧和藥物平喘等治療可有效改善患者吸氣時(shí)的高阻力以及肺部彈性情況，還可對(duì)呼吸道和肺泡進(jìn)行一定擴(kuò)張[9]。但當(dāng)病情進(jìn)一步惡化后，單純的藥物和低流量給藥等基礎(chǔ)對(duì)癥療法則無法對(duì)患者肺內(nèi)不均勻分布的氣體進(jìn)行有效改善，無法增加患者肺表面活性物質(zhì)釋放量，導(dǎo)致其耗氧量增加且氣道阻力上升。以往臨床中針對(duì)該疾病進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)多會(huì)選擇有創(chuàng)呼吸機(jī)，有創(chuàng)呼吸機(jī)需切開氣管或進(jìn)行氣管插管，創(chuàng)傷性較大，患者承受的痛苦也有所增加，還有較高的切口感染或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)的高氣道正壓通氣不會(huì)對(duì)患者上呼吸道產(chǎn)生較為嚴(yán)重的不良影響，還能夠增加人體通氣量，對(duì)患者體內(nèi)的氣體布局進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，達(dá)到擴(kuò)張氣道和增加功能殘氣量的目的，對(duì)于氣道阻力有良好的克服功效，對(duì)患者病情的改善作用更為顯著[11]。

無創(chuàng)呼吸機(jī)痛苦性更小，相比有創(chuàng)呼吸機(jī)其舒適度和安全性更高，易被患者所接受。在劉劍斌[12]的研究中，對(duì)照組慢阻肺合并重癥呼吸衰竭患者開展常規(guī)治療，觀察組給予常規(guī)療法開展無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，結(jié)果顯示觀察組患者肺功能、血?dú)夥治黾吧w征指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)觀察組住院時(shí)間相比對(duì)照組更短，氣管插管率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組住院病死率無明顯差異（P＞0.05）；在路銀生[13]的研究中，對(duì)照組與觀察組慢阻肺合并重癥呼吸衰竭患者分別開展常規(guī)療法及聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)療法，結(jié)果顯示觀察組肺功能、炎性因子、血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善與對(duì)照組相比更理想，并發(fā)癥發(fā)生率相比對(duì)照組更低，疾病控制有效率相比對(duì)照組更高（P＜0.05），提示無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)于慢阻肺合并重癥呼吸衰竭的治療效果以及對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)改善效果相比常規(guī)藥物和低流量給氧等基礎(chǔ)對(duì)癥療法的效果更理想。在王建忠[14]的研究中，對(duì)照組和研究組慢性阻塞性肺氣腫合并呼吸衰竭患者分別開展有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，結(jié)果顯示研究組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)于該疾病的治療效果及治療安全性均優(yōu)于有創(chuàng)呼吸機(jī)。

5.發(fā)展前景與挑戰(zhàn)

慢阻肺合并重癥呼吸衰竭患者病情較為嚴(yán)重且兇險(xiǎn)，若不及時(shí)為其開展有效治療，對(duì)病情進(jìn)展進(jìn)行遏制可能會(huì)加重病情，甚至造成患者死亡。該疾病通常需要長(zhǎng)時(shí)間治療，病情進(jìn)展至中后期可引起患者二氧化碳潴留或氧分壓下降等情況，導(dǎo)致體內(nèi)二氧化碳分壓上升，加重呼吸衰竭癥狀，進(jìn)而使得其病死率大大提升。這對(duì)該疾病合理應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣治療，能夠減少患者因其他因素導(dǎo)致的氣管插管率，降低有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用引起的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，能夠縮短患者的治療時(shí)間，改善其臨床預(yù)后，由此可見其有良好的發(fā)展前景。

但是無創(chuàng)呼吸機(jī)在該疾病以及其他呼吸系統(tǒng)疾病的治療應(yīng)用中仍會(huì)有不斷的挑戰(zhàn)，現(xiàn)階段無創(chuàng)呼吸機(jī)用于臨床治療中僅作為一種呼吸支持措施，主要作用是避免患者呼吸暫停危害其健康或生命安全，相信在未來的發(fā)展過程中能夠發(fā)揮出更大的作用，提升患者的治療效果。

6.小結(jié)

綜上所述，由于整體自然環(huán)境污染的影響，以及人們不良生活習(xí)慣和方式的長(zhǎng)期存在且無明顯改善，導(dǎo)致我國(guó)慢阻肺合并重癥呼吸衰竭發(fā)病率不斷上升，對(duì)其健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的不良影響，需要為患者提供有效治療。目前，臨床中在慢阻肺合并重癥呼吸衰竭的治療中無創(chuàng)呼吸機(jī)已成為一項(xiàng)重要的選擇，由于其應(yīng)用時(shí)操作簡(jiǎn)單，可避免進(jìn)行氣管切開或氣管插管等操作，一方面能夠提升患者的治療效果，改善患者受損的呼吸功能和肺功能，另一方面可以避免有創(chuàng)性操作對(duì)患者造成痛苦，可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有效提升患者的臨床預(yù)后。需要注意的是應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇不同模式的通氣方式，保證治療的有效性和安全性。