柯嘉偉 黃松群 黃新苗 馬麗萍

(海軍軍醫(yī)大學(xué)(第二軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,上海 200433)

心房撲動(房撲)是一種大折返性快速性心律失常,多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病及部分無心臟病的患者。臨床上發(fā)病率低于心房顫動(房顫),但發(fā)作時的癥狀較重,常引起血流動力學(xué)障礙,可導(dǎo)致心力衰竭、缺血性腦卒中等嚴重并發(fā)癥。隨著心內(nèi)標測和射頻消融技術(shù)的發(fā)展,目前已明確房撲的電生理機制是心房內(nèi)的大折返,折返環(huán)位于右心房或左心房,圍繞解剖或功能性的傳導(dǎo)阻滯區(qū)而形成,因此,房撲分為右心房房撲和左心房房撲。臨床上右心房房撲更常見,且射頻消融效果佳,患者預(yù)后較好。而左心房房撲與左心房纖維化相關(guān),更容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥,且射頻消融效果常不理想,預(yù)后不佳?，F(xiàn)回顧近年左心房房撲的診斷和治療進展,以期提高臨床上對左心房房撲的關(guān)注,使更多患者得到最優(yōu)的治療。

1 流行病學(xué)特點

房撲與房顫在危險因素上有很大的相關(guān)性,心房擴大和纖維化是房撲和房顫共同的病理基礎(chǔ),二者也經(jīng)常共存[1]。與單純房顫患者相比,房顫合并房撲的患者癥狀更顯著,生活質(zhì)量也更差[2]。房撲的發(fā)病率隨著年齡增長而升高,男女比例約為2.5：1[3-4]。

房撲根據(jù)機制被分為三尖瓣峽部依賴型房撲(典型房撲)和非三尖瓣峽部依賴型房撲(不典型房撲)。不典型房撲的電生理機制可能是圍繞手術(shù)瘢痕、心房游離壁功能阻滯線、肺靜脈、二尖瓣環(huán)等部位形成的折返,約占房撲的10%。左心房房撲屬于不典型房撲中的一種。由于目前開展的各種心臟介入和外科手術(shù)越來越多,左心房房撲發(fā)病率正在逐漸升高[5]。

2 左心房房撲的臨床表現(xiàn)和心電圖特點

同房顫一樣,房撲可以是陣發(fā)性的,也可以是持續(xù)性的。臨床表現(xiàn)在很大程度上取決于心室率的快慢,由于2：1的房室傳導(dǎo),心室率通常在120～150次/min左右,但在某些情況下發(fā)生1：1的房室傳導(dǎo)時會導(dǎo)致極高的心率,患者將無法耐受,通常需要立即干預(yù)。由于失去與心室收縮相協(xié)調(diào)的有效心房收縮以及快速的心室率可能會導(dǎo)致低血壓、心絞痛、心力衰竭、暈厥或心悸,是患者前來就醫(yī)的主要癥狀和表現(xiàn)。不同于典型房撲較典型的心電圖特點,左心房房撲由于左心房中瘢痕區(qū)域的大小和位置以及心肌本身的病變,可在心腔內(nèi)不同位置出現(xiàn)大小不同的折返環(huán)[6],左心房房撲波還可通過不同的心房間連接傳入右心房,造成不同的折返環(huán)外心肌激動順序,因此心電圖的F波表現(xiàn)多種多樣[6-8]。

3 左心房房撲的治療現(xiàn)狀

由于房撲通常癥狀明顯,且對藥物治療反應(yīng)較差,臨床治療較為棘手。導(dǎo)管消融對于恢復(fù)竇性節(jié)律,改善左心室功能具有重要作用[9]。既往文獻報道,在傳統(tǒng)拖帶和激動標測方法指導(dǎo)下消融的即刻成功率為50%～80%[10-11],隨著強生、波科、雅培及Acutus等公司陸續(xù)研發(fā)出高精密度電解剖標測(electroanatomic mapping,EAM)系統(tǒng)和標測導(dǎo)管,并且逐漸被應(yīng)用于左心房房撲的術(shù)中標測,左心房房撲標測成功率和消融手術(shù)的即刻成功率為89%以上,但長期無房性心律失常發(fā)生率仍不理想[12-14]。

4 左心房房撲的標測技術(shù)

房撲的標測技術(shù)是成功消融的基礎(chǔ)。近年房撲標測技術(shù)從二維的拖帶、激動標測,發(fā)展到各種三維EAM系統(tǒng),為準確識別和消融關(guān)鍵峽部提供了更多信息,提高了房撲消融的成功率。

4.1 拖帶標測和激動標測

由于左心房房撲的發(fā)生機制受到既往外科或者消融手術(shù)的影響而復(fù)雜多變,正確識別關(guān)鍵峽部對于達到成功消融具有重要意義。傳統(tǒng)的方法是在侵入性電生理檢查中,利用拖帶標測確定左心房房撲的消融靶點。拖帶標測是通過程序化電刺激來定位折返環(huán)路[15]。但拖帶標測在左心房房撲標測中存在不少的局限性[16],可能造成標測失敗。

4.2 三維電解剖系統(tǒng)標測

為了實現(xiàn)更快、更安全、更成功的介入治療,近年來電生理領(lǐng)域發(fā)展迅速,以各種三維EAM系統(tǒng)及消融導(dǎo)管發(fā)展最為顯著。三維EAM系統(tǒng)是利用專用的高精度標測導(dǎo)管和特定算法,快速提供包括傳導(dǎo)阻滯區(qū)、瘢痕區(qū)以及緩慢傳導(dǎo)區(qū)等在內(nèi)的許多電生理特征,通過顏色等方式描述出復(fù)雜的心律失常機制,為患者量身定制個性化的消融策略提供依據(jù),有助于避免無效消融和過度消融導(dǎo)致的心律失常,且可實現(xiàn)幾乎零輻射下手術(shù)過程。接下來著重介紹近年依賴標測和消融領(lǐng)域治療左心房房撲的新進展。

4.2.1 CARTO標測系統(tǒng)和PentaRay標測導(dǎo)管

CARTO 3.0標測系統(tǒng)基于電流和磁場的混合信息,將心內(nèi)電生理信息與解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合起來,可進行導(dǎo)管跟蹤并繪制出可視化的電解剖圖,有助于了解心律失常機制及起源的特殊心內(nèi)結(jié)構(gòu)。近年來,多種配合模塊的開發(fā)縮短了手術(shù)時間,改善了臨床結(jié)果,并減少了對透視的需求。目前已廣泛應(yīng)用于多種心律失常標測,特別是在疑難心律失常標測和指導(dǎo)消融方面發(fā)揮了巨大優(yōu)勢。

PentaRay標測導(dǎo)管頭端的20個電極呈海星型展開,確保了與心肌組織安全、良好的貼靠。5個分支上每個分支包含4個直徑為1 mm的微小電極,電極呈2-6-2 mm間距排列,使得導(dǎo)管頭端受到遠場干擾更少,信號質(zhì)量比較清晰。相較于逐點標測,PentaRay標測導(dǎo)管的5個分支形成較大的覆蓋面使標測更快速,大幅減少了X射線的曝光,同時還能顯示瘢痕區(qū)、低電壓區(qū)和復(fù)雜碎裂電位等,并且有助于判斷線性消融的連續(xù)性(是否有漏點)等。

CARTO 3.0 v7標測系統(tǒng)除了顯示激動順序和電壓圖外,還可將心動過速周長的局部動作電位時間制作成直方圖。通過形成直方圖,Adrag?o等[17]提出將低電壓(0.05～0.30 mV)、深谷(直方圖中相對于最高密度區(qū)域的密度點<20%的區(qū)域)以及持續(xù)時間占心動過速周長10%以上的低電壓谷,作為定義房撲折返環(huán)中關(guān)鍵峽部的三聯(lián)征。對9例左心房房撲消融展開術(shù)后分析,發(fā)現(xiàn)符合三聯(lián)征的位置與術(shù)中順利終止了房撲的位置相符合。9例患者經(jīng)過3個月隨訪后均未復(fù)發(fā),為定位關(guān)鍵峽部提供了新思路。

4.2.2 EnSite標測系統(tǒng)和HD Grid標測導(dǎo)管

EnSite3000[18]是第一種非接觸式球囊心內(nèi)膜標測系統(tǒng),利用在心腔內(nèi)放置多電極陣列式球囊導(dǎo)管構(gòu)建激動順序圖。但由于非接觸標測的特性,當距離超過40 mm或局部電壓過低時,常無法記錄出該部位的電活動信息。EnSite Precision標測系統(tǒng)在往代系統(tǒng)中基于阻抗定位的功能之上,通過增加基于磁場的定位數(shù)據(jù)來完善實時追蹤,進一步提高了精度,還能快速、自動地對心律失常進行注釋和實現(xiàn)可視化。

HD Grid標測導(dǎo)管由網(wǎng)狀分布的4×4共16個電極組成,電極間距為3 mm,支持自動高分辨率繪圖。Balt等[19]在治療82例不典型房撲患者標測和消融術(shù)中首次通過比較HD Grid標測導(dǎo)管和標準十極導(dǎo)管,發(fā)現(xiàn)HD Grid標測導(dǎo)管可顯著提高不典型房撲的消融成功率和遠期療效。Kapur[20]在治療1例既往曾行肺靜脈隔離的不典型房撲患者過程中,使用HD Grid導(dǎo)管在不誘導(dǎo)心律失常的情況下,在高右心房起搏下構(gòu)建左心房等時延遲激動圖,發(fā)現(xiàn)了左心房前壁的緩慢傳導(dǎo)區(qū)域,通過激動標測驗證了該點為關(guān)鍵峽部,并順利消融終止房撲,提出了構(gòu)建心房等時延遲激動圖可作為識別不典型房撲關(guān)鍵峽部的方法。

4.2.3 Rhythmia標測系統(tǒng)和Orion標測導(dǎo)管

Rhythmia標測系統(tǒng)同樣基于阻抗和磁場的數(shù)據(jù)構(gòu)建高精密度標測圖,與其配套的Orion標測導(dǎo)管由網(wǎng)籃狀分布的8×8共64個電極構(gòu)成,因其電極小(0.4 mm)、間距小(2.5 mm)的特點和特殊算法,可快速獲取數(shù)以千計的局部電圖,較好地分辨近/遠場信號,更高分辨率顯示低電壓信號,快速繪制超高精度電解剖圖,并且能實時監(jiān)測射頻消融的效果、檢測縫隙和確認手術(shù)終點[21]。

多篇文獻報道[22-24]支持了Rhythmia用于標測瘢痕相關(guān)房性心動過速、房顫和房撲的安全性和有效性。Rottner等[25]在74例肺靜脈隔離的房顫消融中直接比較了Rhythmia標測與CARTO標測后發(fā)現(xiàn),二者在手術(shù)時間、肺靜脈隔離的即刻成功率、中期無房性心律失常生存率之間無差異,只是Rhythmia標測所需的時間稍長。目前尚未有Rhythmia標測與EnSite Precision標測的直接對比,在一個小規(guī)模非隨機研究[26]中發(fā)現(xiàn)與PentaRay標測導(dǎo)管相比,Orion標測導(dǎo)管可能會增加術(shù)后無癥狀腦栓塞的發(fā)生率。

4.2.4 AcQMap標測系統(tǒng)和AcQMap導(dǎo)管

AcQMap標測系統(tǒng)是目前較新的標測系統(tǒng),與其相對應(yīng)的AcQMap導(dǎo)管是一種新的非接觸標測導(dǎo)管,網(wǎng)籃狀的6支導(dǎo)管上分布有48個超聲換能器和48個電極。超聲換能器能以115 000點/min的速度對心腔進行采樣,快速創(chuàng)建解剖重建;電極每秒采集有150 000個樣本,以生成實時三維電激動圖,并將二者相整合。Liebregts等[27]首次將AcQMap導(dǎo)管應(yīng)用于24例持續(xù)性房顫和7例不典型房撲的消融過程,該系統(tǒng)操作方便且安全,能準確地描繪折返環(huán)路和心房的激動模式,不典型房撲消融即刻成功率為86%,隨訪1年后57%的不典型房撲患者未復(fù)發(fā)房性心律失常。

高精密度標測與低精密度標測相比,能縮短手術(shù)時間和透視時間,有效降低術(shù)后短期和長期的房性心律失常復(fù)發(fā)率[28-29]。但在峽部上可能存在肌肉組織過厚、心外膜連接、損傷周圍血管和神經(jīng)等實際困難,還需針對患者制定合適的消融策略,才能事半功倍。

5 左心房房撲的消融術(shù)式

由于發(fā)生機制不同,左心房房撲常有多種多樣的折返環(huán)路,需要通過詳細的電生理檢查找到解剖峽部或者功能峽部,以實現(xiàn)峽部線雙向阻滯或反復(fù)心房刺激不能誘發(fā)房性心律失常為消融終點。以最為常見的左心房房撲即二尖瓣峽部依賴型房撲為例,通常以線性連接左下肺靜脈與二尖瓣環(huán)作為二尖瓣峽部依賴型房撲的消融靶點。Wittkampf等[30]解剖了16例正常的左心房后發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)附近的心肌相對較薄,理論上低功率的射頻能量足以造成透壁消融。但由于二尖瓣峽部臨近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、心房動靜脈血流帶走消融熱量、組織貼靠不良等原因造成實現(xiàn)透壁、雙向阻滯有較大困難[31]。由此,前間隔線消融(連接右上肺靜脈至二尖瓣環(huán)前間隔部)、改良前壁線消融(連接左心耳前至二尖瓣環(huán)前側(cè)部)、心房基質(zhì)改良、左心耳峽部消融等雖逐漸被提出用于治療二尖瓣峽部依賴型房撲[32-35],但仍面臨著心肌更厚、峽部更長和導(dǎo)致心臟壓塞風(fēng)險增加等挑戰(zhàn)[36-37]。多篇文獻[38-42]報道,冠狀靜脈竇、Marshall靜脈、Bachmann束等左心房心外膜結(jié)構(gòu)也可加入折返環(huán)路中,常需聯(lián)合Marshall靜脈酒精消融和心外膜消融等方式才能終止房撲。

多年來,應(yīng)用于不典型房撲的消融導(dǎo)管也在不斷發(fā)展。由4 mm和8 mm溫控消融導(dǎo)管發(fā)展至開放式冷鹽水灌注消融導(dǎo)管,并逐漸廣泛應(yīng)用,成為房撲消融的首選。在使用開放式冷鹽水灌注消融導(dǎo)管時,通常將溫度預(yù)設(shè)置為43 ℃,維持功率輸出在30～50 W,最長持續(xù)時間60 s。心內(nèi)膜消融下對于不同的消融功率還需要不同的灌注速度,以確保手術(shù)安全[43]。最近的研究發(fā)現(xiàn)使用壓力感知導(dǎo)管可提高手術(shù)成功率[19],更推薦使用帶有壓力感知功能的消融導(dǎo)管用于房撲消融。

對于左心房房撲的消融術(shù)式,是應(yīng)用“one-for-all”的通用術(shù)式,還是應(yīng)用個體化的消融策略尚有爭議。Pott等[44]在治療47例首次消融的左心房房撲過程中,首次通過隨機對比基于EAM系統(tǒng)得到的個體化的心房基質(zhì)消融策略與基于解剖的標準消融策略,兩組手術(shù)即刻成功率無顯著差異,但隨訪2.5年后,基于心房基質(zhì)消融策略組無不典型房撲發(fā)生率明顯較高(48.8% vs 21.5%,P=0.047),提示個體化的消融策略能提高左心房房撲的遠期無房性心律失常患者的生存率。Cherian等[14]基于EAM系統(tǒng)使用肺靜脈隔離+線性消融術(shù)治療了20例特發(fā)性左心房房撲,隨訪期間有7例患者再次行射頻消融術(shù),1例患者又經(jīng)過了2次射頻消融術(shù),平均隨訪21個月后,16例患者未復(fù)發(fā),13例患者不需服用抗心律失常藥,因此認為肺靜脈隔離+線性消融術(shù)治療左心房房撲是有效的。由于左心房房撲在人群中的發(fā)病率較低,缺乏對于左心房房撲術(shù)中同時行肺靜脈隔離是否有助于改善預(yù)后的大規(guī)模、前瞻性隨機對照研究。

6 房室結(jié)消融與希氏束起搏

盡管隨著標測和消融技術(shù)的發(fā)展,左心房房撲的消融取得了進展,但由于各種原因根治性消融無法終止房撲,許多患者可能仍需要控制心律。房室結(jié)消融作為控制心律的一種治療選擇,其主要的限制是需植入永久起搏器。右心室起搏會導(dǎo)致心室不同步甚至心功能不全,而永久性希氏束起搏可誘導(dǎo)生理性心室收縮,從而防止長期的心室功能障礙。Moria-Vázquez等[45]發(fā)現(xiàn)對于難以控制的持續(xù)性房顫和不典型房撲患者經(jīng)房室結(jié)消融術(shù)+永久性希氏束起搏后,可有效改善癥狀和心功能分級,還可明顯改善射血分數(shù)降低性心力衰竭患者的左室射血分數(shù)。

7 總結(jié)和展望

隨著EAM系統(tǒng)和脈沖電場消融等消融手段的快速發(fā)展并被應(yīng)用于臨床實踐,電生理醫(yī)生對于心律失常發(fā)生機制的認識不斷增強,能夠為患者選擇更佳的個性化消融策略,順利終止心律失常和減少并發(fā)癥,實現(xiàn)更快、更安全、更成功的介入治療,使包括左心房房撲在內(nèi)的各種復(fù)雜疑難心律失常的治療成功率不斷提高,最終改善患者的健康和生活質(zhì)量。