閆麗超，章奇，鄭肖，李素紅，陳麗紅，方劍喬

1. 臺州市中醫(yī)院，浙江 臺州 318000

2. 臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020

3. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

肥胖癥是一種常見的代謝失衡性疾病。根據(jù)病因不同，肥胖癥大致可分為單純性和繼發(fā)性兩大類，其中繼發(fā)性肥胖大多有明顯的內(nèi)分泌和（或）代謝異常的病因，而單純性肥胖一般是由于營養(yǎng)過?；蜻z傳因素導(dǎo)致[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，超重和肥胖者顯著增加[2]。肥胖癥可增加高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦卒中、骨關(guān)節(jié)病、睡眠呼吸暫停綜合征及某些癌癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-9]。對于肥胖癥的治療，譬如西藥、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)等方法或多或少存在一定風(fēng)險(xiǎn)，而中醫(yī)中藥治療的相對優(yōu)勢也逐漸得到臨床肯定，隨著微創(chuàng)技術(shù)的的發(fā)展，穴位埋線療法在治療代謝性疾病方面療效逐漸見諸文端。脾虛濕阻型單純性肥胖作為臨床單純性肥胖患者中的常見證型，在促進(jìn)機(jī)體代謝的同時(shí)更需注重健脾化濕的體質(zhì)調(diào)理。本研究采用熱敏臍灸聯(lián)合穴位埋線治療脾虛濕阻型單純性肥胖，一方面充分發(fā)揮穴位埋線的“久而留之”的長期刺激作用，另一方面采用熱敏臍灸進(jìn)行針對性健脾化濕的辨證施治，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《單純性肥胖病的診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[10]中肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肥胖度在20%以上，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥23；符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]中脾虛濕阻型肥胖的辨證標(biāo)準(zhǔn)，癥狀表現(xiàn)為肥胖、脘腹脹滿、疲乏無力、周身困倦、食少納呆、便溏腹瀉、舌淡紅、苔白或白膩、脈沉細(xì)；年齡18～60 歲，男女不限；臨床資料完整，自愿參加本次臨床研究并且簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠或哺乳期婦女；繼發(fā)性肥胖者，如代謝性疾病或內(nèi)分泌異常引起者；合并有其他臟器功能嚴(yán)重受損者，或精神病患者；最近3 個(gè)月內(nèi)接受過其他減肥方法者；有針灸及埋線禁忌證者。

1.3 一般資料選取2020 年1 月—2022 年1 月臺州市中醫(yī)院穴位埋線?？崎T診收治的單純性肥胖患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30 例。觀察組男6 例，女24 例；年齡39～85 歲，平均（33.86±9.64）歲；病程6 個(gè)月～2.6 年，平均（32.91±6.98）個(gè)月。對照組男8 例，女22 例；年齡42～86 歲，平均（34.50±9.55）歲；病程6 個(gè)月～2.8 年，平均（34.63±7.44）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組采用常規(guī)穴位埋線法治療。取穴：中脘、氣海、關(guān)元、天樞（雙）、大橫（雙）、外陵（雙）、帶脈（雙）、足三里（雙）、豐?。p）、陰陵泉（雙）、三陰交（雙）、脾俞（雙）。參照《腧穴名稱與定位》[12]確定腧穴位置。

埋線器具：①一次性使用埋線針（鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010244 號），規(guī)格：0.70 mm×60 mm；②可吸收性外科縫線，3-0 號，90 cm，紫色（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司，國械注準(zhǔn)20163652369）。

操作：選取0.70 mm×60 mm 一次性埋線針；線體選用1 cm 的單絲PGLA 線，采用線體旋轉(zhuǎn)埋線法。嚴(yán)格消毒，在埋線穴位作好標(biāo)記，然后用2.5%的碘酒消毒，75%的乙醇脫碘。醫(yī)者左手拇食指繃緊或捏起進(jìn)針部位皮膚，右手持針，快速刺入皮膚。其中脾俞穴向脊柱方向呈15°～30°角斜刺；余穴均采用直刺法進(jìn)針。進(jìn)針達(dá)到一定深度后進(jìn)行捻轉(zhuǎn)，待有針感后推動(dòng)針芯，將線留置于穴位內(nèi)，后退出針管，按壓針孔，無出血后在其上覆蓋無菌敷料。埋線處24 h 內(nèi)勿沾水。埋線由同一針灸醫(yī)師在同一治療室實(shí)施。每2 周治療1 次，3 個(gè)月為1 個(gè)療程。完成1 個(gè)療程后進(jìn)行療效分析。治療結(jié)束后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用熱敏臍灸治療。取穴：神闕穴，參照《腧穴名稱與定位》[12]確定腧穴位置。

器具：①特制臍灸竹筒。內(nèi)徑約10 cm，中空，底部覆以棉網(wǎng)布皮筋套圈固定。②新鮮生姜。生姜1 斤榨汁，去汁留渣，備用。③艾絨。適量，用特制半圓小碗模具，壓緊成型，形似直徑約8 cm，高度約6～8 mm 小山丘，命此為“一壯”，共需2 壯，備用。

操作：①將熱敏臍灸專用空心竹筒放置于操作臺上，底部覆蓋并用皮筋固定一層紗布，取加熱至40 ℃左右的姜渣平鋪于竹筒底部，壓實(shí)成3 cm 高的餅狀。將提前備好的山丘型艾絨置于竹筒內(nèi)姜餅之上，從艾絨邊緣開始點(diǎn)燃。②患者仰臥位于治療床，充分暴露神闕穴，將點(diǎn)燃艾絨的熱敏臍灸的竹筒底部中心對準(zhǔn)神闕穴放置，開始進(jìn)行熱敏臍灸治療。一壯艾絨燃盡大約需20 min，待燃盡后壓平艾灰，再次如上置另一壯艾絨繼續(xù)艾灸，共需灸40 min，待第二壯燃盡，停止加絨，靜置溫?zé)?0 min，待神闕局部無明顯熱力后取下熱敏臍灸器具，用干凈毛巾擦拭局部皮膚。③艾灸過程中有專人負(fù)責(zé)看顧，保持灸溫，定時(shí)詢問患者是否感受熱力，有無灸感（透熱、傳熱），全身有無溫?zé)岣小Ｈ缇植繙囟容^高，可在竹筒下方皮膚上鋪干燥潔凈的毛巾一層。④治療結(jié)束后，囑患者灸后半小時(shí)內(nèi)不宜飲冷水，不宜吹空調(diào)，注意保暖。如灸后局部出現(xiàn)小水泡，一般不用處理，保持局部皮膚干燥清潔，水泡可自行吸收；如水泡較大，囑患者來醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)消毒和處理。熱敏臍灸治療每次用時(shí)約50 min，隔天1 次，3 個(gè)月為1 個(gè)療程。完成1 個(gè)療程后進(jìn)行療效分析。治療結(jié)束后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①體質(zhì)量（kg）、BMI。采用體脂秤測定，患者光腳站在秤上，記錄體質(zhì)量、身高，并按照公式計(jì)算BMI。測量前囑受試者排空膀胱，在空腹、光腳、少衣的情況下測量，每次測量3 次，取平均值。盡可能堅(jiān)持在定稱、定時(shí)、定衣服的情況下測量。②腰圍（cm）。受試者自然站立，用軟尺放置于第12 肋下緣與髂嵴最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)處，環(huán)腰一圈，記錄腰圍數(shù)值，測量時(shí)囑受試者自然呼吸。③中醫(yī)證候評分。主要觀察脘腹脹滿、體倦乏力、食少納呆、便溏腹瀉癥狀，每項(xiàng)癥狀按嚴(yán)重程度可分別評為0、1、2、3 分。0 分代表完全無該癥狀，1 分表示偶爾出現(xiàn)該癥狀，2 分表示經(jīng)常出現(xiàn)該癥狀，3 分表示該癥狀一直存在。計(jì)算總積分。④安全性觀察。觀察并詳細(xì)記錄治療期間出現(xiàn)不良事件的例數(shù)及處理結(jié)果，不良事件包括暈針、出血、感染、硬結(jié)、燙傷等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《單純性肥胖病的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[10]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[13]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：體質(zhì)量下降＞5 kg，BMI 下降≥4，腰圍減少5～7 cm，中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分降低率≥75%；有效：體質(zhì)量下降2～5 kg，2≤BMI 下降＜4，3 cm≤腰圍減少＜5 cm，中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，30%≤中醫(yī)證候積分降低率＜75%；無效：體質(zhì)量下降＜2 kg，BMI 下降＜2，腰圍減少＜3 cm，中醫(yī)臨床癥狀、體征均無改善，中醫(yī)證候積分降低率＜30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為93.33%，高于對照組86.67%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后體質(zhì)量、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)比較見表2。治療前，2 組體質(zhì)量、腰圍、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組體質(zhì)量、腰圍、BMI 較治療前降低（P＜0.05），且觀察組體質(zhì)量、腰圍、BMI 低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后體質(zhì)量、腰圍、BMI 比較（）

表2 2 組治療前后體質(zhì)量、腰圍、BMI 比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表3。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 安全性評價(jià)觀察組在治療過程中出現(xiàn)2 例局部輕度血腫，及時(shí)按壓后血腫消失。觀察組發(fā)生1 例燙傷，在熱敏臍灸結(jié)束后次日臍周出現(xiàn)多顆粟粒樣透明小水泡，后于局部皮膚涂抹燙傷膏，并囑患者保持局部干燥清潔，2 d 后水泡自行吸收。對照組在治療過程中出現(xiàn)1 例較大血腫，經(jīng)局部按壓、冷敷、24 h 后熱敷處理后血腫逐漸吸收并消退。

5 討論

中醫(yī)認(rèn)為“有諸內(nèi)，必形諸外”，肥胖往往是內(nèi)臟功能失調(diào)的外在表現(xiàn)?！兜は姆āじ裰掠嗾摗分休d有“肥白人多濕，肥白人多痰飲”；《仁齋直指方》中亦記載：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰，故肥人多寒濕?！笨梢姺逝值陌l(fā)生發(fā)展與脾的功能失調(diào)密切相關(guān)。脾氣充實(shí)，運(yùn)化功能健全，則能有效運(yùn)化水谷精微和津液，若脾之功能失司，運(yùn)化失權(quán)，則飲食水谷津液堆積，聚濕生痰，痰濕凝聚而為脂質(zhì)，發(fā)為肥胖。故治療原則宜以健脾助運(yùn)、祛濕化痰為主。

明代張介賓《類經(jīng)附翼·大寶論》中曰：“人之初生，生由臍帶，臍接丹田，是為氣海，即命門也。所謂命門者，先天之生我者由此而受，后天之生我者由此而裁也。夫生之門即死之戶，所以人之盛衰安危皆系于此者?！蹦氈屑瓷耜I穴，為任脈要穴，通過十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈與五臟六腑和全身相通。宋代王惟一《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中載：“神闕一穴可灸百壯，禁不可針?！蹦氃谂咛グl(fā)育中為腹壁的最后閉合處。臍部皮膚較薄，分布有豐富的微小血管和靜脈網(wǎng)，并且無皮下脂肪，故滲透力強(qiáng)，滲透性快，對姜汁或其他溫性藥物的快速吸收發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，神闕穴具有獨(dú)特的血管生物學(xué)特異性，艾灸神闕穴時(shí)，臍周皮膚微循環(huán)血流速度及血流灌注量明顯優(yōu)于其他部位，具有較好的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[14]。臍部可以通過血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的血管活性多肽，進(jìn)而提高機(jī)體修復(fù)能力，改善組織器官的功能活動(dòng)。隔藥灸臍法屬于中醫(yī)外治法的一種，是將不同藥物制成適當(dāng)?shù)膭┬吞罘笥谀氈羞M(jìn)行施灸的一種方法，又稱煉臍法，它集中了藥物、穴位、灸法等多重作用，具有簡、便、驗(yàn)、捷的優(yōu)點(diǎn)[15]。熱敏灸是指艾熱刺激熱敏腧穴，產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱等熱敏灸感，并施以個(gè)體化的飽和消敏灸量的一種灸法。它是傳統(tǒng)灸法的創(chuàng)新和升華，可更有效地激活經(jīng)絡(luò)感傳，使氣至病所，從而提高臨床療效[16]。熱敏臍灸療法完美融合了熱敏灸和煉臍法的優(yōu)勢，既可以充分發(fā)揮艾灸的溫經(jīng)通絡(luò)作用，亦可發(fā)揮藥物經(jīng)皮膚滲透吸收后的治療作用。此外選用神闕穴這一天然熱敏點(diǎn)進(jìn)行艾灸，施灸部位固定，火力藥力集中，灸療時(shí)可以使藥物速至病所，力專且效捷[17]。諸法融合，可達(dá)溫補(bǔ)脾陽、祛濕化痰之功效，脾陽健，痰濕去，膏脂化，則形體可復(fù)。

穴位埋線法是將傳統(tǒng)針刺與穴位持久刺激理論相結(jié)合的一種減肥常用療法，它將高分子生物線體埋入相應(yīng)穴位，對穴位產(chǎn)生持久刺激從而抑制植物神經(jīng)以降低食欲，同時(shí)興奮交感神經(jīng)以促進(jìn)新陳代謝及能量消耗[18-19]。另一方面，線體在分解吸收過程中能夠調(diào)控腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌信號，調(diào)節(jié)瘦素分泌，促進(jìn)下丘腦瘦素受體基因的表達(dá)，從而減少攝食量，抑制脂肪細(xì)胞合成，進(jìn)而減輕體質(zhì)量[20-21]。由于脾虛濕阻型單純性肥胖患者大多因喜臥少動(dòng)、情志不調(diào)等致脾胃運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)阻，因此在取穴時(shí)多以足陽明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)腧穴為主。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽氣最盛，其循行于胸腹部陰經(jīng)聚積之處，可平衡胸腹部陰陽之氣。天樞穴屬胃經(jīng)，為大腸之募，穴居人身上下樞要之處，既是脾胃升降之樞，肝膽疏泄之樞，腸腑傳道之樞，亦是水道通調(diào)之樞，具有化濕止瀉的作用。外陵穴屬胃經(jīng)，又與大腸相應(yīng)，因此有和胃化濕、通利腸腑的作用。足三里穴既是胃經(jīng)合穴，又是胃的下合穴，亦是四總穴之一，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、健脾祛濕的作用?！疤刀囗毾蜇S隆尋”，豐隆穴自古就是治痰要穴，豐隆穴為胃經(jīng)絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)溝通胃脾二經(jīng)，具有健脾化濕、疏通經(jīng)絡(luò)、清瀉胃火之功效。《證治準(zhǔn)繩》曰：“治痰宜先補(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣。”由此可見治痰濕的關(guān)鍵在治脾。脾主運(yùn)化，乃后天之本，足太陰脾經(jīng)是陰氣最盛的經(jīng)絡(luò)，脾經(jīng)氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)不通，則脾失健運(yùn)，易化濕生痰。地機(jī)穴乃足太陰脾經(jīng)郄穴，是脾經(jīng)氣血深聚之處，有健脾化濕的功效。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，屬陰水，有健脾化濕、通利三焦、調(diào)理膀胱的作用。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，是足三陰經(jīng)交會之穴，該穴具有滋陰補(bǔ)腎、疏肝理氣、健脾化濕、通經(jīng)活絡(luò)等功能。任脈起于小腹內(nèi)，行于腹部正中，與諸陰經(jīng)發(fā)生交會，有助于調(diào)節(jié)足太陰脾經(jīng)的經(jīng)絡(luò)氣血。任脈上的中脘穴既是八會穴之腑會，胃之募穴，有補(bǔ)中益氣、健脾化濕、和胃降逆的功效，有助于疏通脾胃氣機(jī)。氣海穴屬任脈之經(jīng)穴，為肓之原穴，為諸氣之海，是人體元陽之本，本穴能加強(qiáng)臟腑氣血的代謝，有大補(bǔ)元?dú)?、總調(diào)下焦氣機(jī)的作用。脾俞屬于足太陽膀胱經(jīng)，是脾的背俞穴，此穴在解剖學(xué)上與脾胃的位置相似，因此可以調(diào)理脾胃、健脾利濕、調(diào)暢氣機(jī)?！峨y經(jīng)·二十九難》云：“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶若坐水中。”腹型肥胖的證候表現(xiàn)屬于帶脈病腹?jié)M范疇。帶脈有總束諸脈的作用，因此帶脈可以疏通和調(diào)節(jié)腰腹部縱行經(jīng)脈，為減肥常用要穴。上述諸穴合用，可以通調(diào)帶脈，條暢三焦氣機(jī)，調(diào)和脾胃氣血運(yùn)行，運(yùn)化功能恢復(fù)正常，則膏脂痰濁漸消，腦竅通利。

通過對本研究結(jié)果分析可知，2 組治療前后相關(guān)指標(biāo)均有所改善，熱敏臍灸聯(lián)合穴位埋線療法在改善患者體質(zhì)量、腰圍、BMI、中醫(yī)證候積分方面優(yōu)于常規(guī)穴位埋線療法。其中，有關(guān)脾虛濕阻癥狀，觀察組大部分患者自述經(jīng)治療后脘腹脹滿及體倦乏力癥狀明顯改善，食欲漸佳，便溏腹瀉次數(shù)減少，表明熱敏臍灸可明顯改善脾虛濕阻癥狀。本研究結(jié)果可為熱敏臍灸聯(lián)合穴位埋線療法治療脾虛濕阻型單純性肥胖的運(yùn)用提供一定的臨床參考依據(jù)，但由于本研究樣本量較小，且在研究中未對肥胖相關(guān)生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測對比，因此存在一定的不足，有待日后進(jìn)一步完善。