王年華 袁輝純 何 俊 曹武陽 袁 敏 楊 增 楊少波 周志偉 徐立新 冷海斌

椎管內(nèi)腫瘤是指發(fā)生在脊髓本身以及椎管內(nèi)鄰近組織的原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤，年總發(fā)病率在（0.9～2.5）/10 萬，占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%～20%[1]。椎管內(nèi)腫瘤首選手術治療，全切除腫瘤和積極地保護脊柱的穩(wěn)定性是椎管內(nèi)腫瘤手術的基本要求。對于病變范圍廣、需要長節(jié)段暴露的椎管內(nèi)腫瘤，暴露節(jié)段越長，對脊柱的穩(wěn)定性影響越大。2014 年1 月至2020年12 月顯微手術治療椎管內(nèi)腫瘤6 例，術中采用長節(jié)段（≥4個節(jié)段）椎板-棘突復合體回植進行椎管重建，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6 例中，男4 例，女2 例；年齡15～50歲，平均34歲；病程3～168個月，平均52個月。神經(jīng)根性疼痛3 例，肢體運動障礙3 例，肢體感覺障礙3例，大小便功能障礙2 例，下肢畸形、腰椎側(cè)彎1 例，骶尾部腫塊1例。

1.2 影像學資料 術前均行MRI 平掃+增強掃描，部分病人行正、側(cè)位和動力位X 線檢查及CT 三維重建，以明確腫瘤的位置、大小以及是否伴有黃韌帶、后縱韌帶骨化、脊柱穩(wěn)定性等。腫瘤位于頸胸段3例，胸腰段1例，腰段1例，腰骶段1例。

1.3 手術方法 采取俯臥位，病變位于頸部者用頭架或頭托固定。術前X線下注射美藍定位或術中C臂定位，取后正中直切口，長度以暴露所需節(jié)段為宜。切開皮膚、皮下組織，縱行切開棘上韌帶，雙側(cè)骨膜下剝離椎旁肌至雙側(cè)小關節(jié)突內(nèi)側(cè)，保留棘間韌帶在棘突間，銑刀或超聲骨刀成型椎板，剪斷上下端的黃韌帶，將需暴露的多節(jié)段椎板-棘突復合體整體取下來，包括椎板、黃韌帶、棘突及棘間韌帶。保留硬脊膜外脂肪，向兩側(cè)推開，修整兩側(cè)骨緣和黃韌帶，根據(jù)腫瘤的位置和性質(zhì)，采用不同的切除方法。切除腫瘤后，嚴密縫合硬脊膜，將推向兩側(cè)的硬脊膜外脂肪復位，原位回納椎板-棘突復合體，并提前在椎板-棘突復合體上下端椎板的中央及與臨近的棘突上端置孔，修整椎板邊緣骨質(zhì)，每塊椎板兩側(cè)采用2孔鈦板塑形后，置于椎板離斷處鈦釘固定，并注意上下端的張力，固定后將上下端椎板用粗線懸吊于鄰近棘突上。硬脊膜外留置引流管，兩側(cè)椎旁肌經(jīng)過棘間韌帶低張力縫合，縫合兩側(cè)的棘上韌帶、皮下及皮膚。24 h內(nèi)拔除引流管，最遲不超過48 h。術后2周左右下床，佩帶支架4～8周，避免負重3個月。

1.4 術后檢查方法 術后復查MRI平掃+增強評價腫瘤切除程度，正位、側(cè)位及動力位X 線檢查和CT 掃描評估脊柱穩(wěn)定性及椎管骨性愈合情況。

2 結(jié)果

腫瘤全切除5 例（圖1），術后神經(jīng)功能恢復良好；大部分切除1 例（術中考慮脂肪瘤及脊髓栓系）。術后病理檢查顯示室管膜瘤3 例，神經(jīng)鞘瘤1例，脂肪瘤1例，畸胎瘤1例。術后隨訪2～7年，未見腫瘤復發(fā)，未見椎管狹窄，未見脊柱不穩(wěn)及滑脫，部分椎板已骨性愈合。Frankel分級：術前C級1例，末次隨訪為D級；術前D級3例中，末次隨訪D級1例，E級2例；術前E級2例，末次隨訪仍為E級。

圖1 頸5～胸5脊髓內(nèi)髓室管膜瘤顯微手術前后影像表現(xiàn)及術后病理表現(xiàn)

3 討論

對于椎管內(nèi)腫瘤，手術切除是最有效的治療方法，但是在切除腫瘤、恢復神經(jīng)功能的同時，需要注意脊柱力學和脊柱結(jié)構(gòu)完整性對病人預后的影響，盡量減少對脊柱后柱的損傷和注意骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的保護，保證脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能的穩(wěn)定。

1983年，Denis[2]提出脊柱的“三柱理論”：前柱由前縱韌帶、椎體和纖維環(huán)的腹側(cè)一半構(gòu)成，中柱由椎體和纖維環(huán)的背側(cè)一半、后縱韌帶組成，后柱由椎板、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶、棘突構(gòu)成。隨后，F(xiàn)erguson和Allen[3]將脊柱的前縱韌帶、椎體和椎間盤前2/3定義為脊柱的前柱，脊柱的椎體及椎間盤后的1/3、后縱韌帶定義為脊柱的中柱，脊柱的后柱是由關節(jié)突關節(jié)、關節(jié)囊、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶構(gòu)成。這是目前廣泛接受的脊柱“三柱理論”，對認識脊柱的穩(wěn)定性具有重大意義。目前，椎管內(nèi)腫瘤的手術方式主要包括：單純?nèi)蛋迩谐g、全椎板切除+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術[4]、全椎板切除+椎板-棘突復合體回植術[5，6]、半椎板切除術[7]、半椎板切除聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡手術[8，9]、經(jīng)皮套管椎旁入路手術[10，11]、椎板旁劈開術[12]、單開門切除術[13]等。

傳統(tǒng)的椎板切除術暴露充分、簡單易行，但對脊柱后柱的損傷程度大，使病變節(jié)段失去骨性結(jié)構(gòu)支撐、椎旁肌肉失去附著點，因此，病人術后容易產(chǎn)生脊柱后突畸形、脊柱不穩(wěn)、疤痕形成、神經(jīng)根粘連等并發(fā)癥[13，14]，不利于病人的恢復；而半椎板切除術主要適合髓外硬脊膜下、偏側(cè)生長、長度不超過三個椎體、不以減壓為目的的神經(jīng)鞘瘤或者脊膜瘤[7]，但不適合長節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤。長節(jié)段椎管內(nèi)病變，特別是脊髓髓內(nèi)病變，需要暴露充分，需要全椎板切除術，但是術后應重視重建脊柱的穩(wěn)定性。目前，重建脊柱穩(wěn)定性最常用的方式有兩種：椎板-棘突復合體復位+鈦板鈦釘固定術和椎弓根（側(cè)塊）螺釘內(nèi)固定+脊柱融合術。椎弓根（側(cè)塊）螺釘內(nèi)固定+脊柱融合術，解決了脊柱的穩(wěn)定性問題，但其上下相鄰椎間盤和關節(jié)突關節(jié)所承受的應力和活動度均發(fā)生改變，可加速椎間盤退行性變，同時因為釘棒系統(tǒng)材料產(chǎn)生的偽影，特別是脊髓髓內(nèi)病變，MRI不能很好觀察腫瘤是否全切除及復發(fā)等情況。而椎板-棘突復合體復位+鈦板鈦釘固定術的優(yōu)點：一是可以減少術后椎管內(nèi)疤痕形成，以免導致繼發(fā)性狹窄，避免后期神經(jīng)功能加重；二是可以避免術后MRI 復查造成的偽影，可以更好地評估腫瘤是否全切除及是否復發(fā)。但是鈦板鈦釘固定可能出現(xiàn)脊柱的生物力學不穩(wěn)。那么，在切除腫瘤的同時將手術對脊柱穩(wěn)定性的影響將至最低是臨床關注的問題，術中如何減少骨質(zhì)、韌帶、肌肉的損傷，如何減少降低脊柱后部張力帶的力量，最后達到椎板骨性愈合[5]而維持脊柱的穩(wěn)定性，達到接近生理狀態(tài)？Park 等[15]提出保留棘間韌帶的手術要點，有利于保留脊柱穩(wěn)定性，但多用于單節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤。

椎板-棘突復合體復位+鈦板鈦釘固定術只有鈦板、鈦釘固定，把持力不如椎弓根（側(cè)塊）螺釘內(nèi)固定，但脊柱穩(wěn)定性除依靠椎體關節(jié)和骨性結(jié)構(gòu)完整外，還有關節(jié)囊、韌帶、肌肉結(jié)構(gòu)，通過這些結(jié)構(gòu)的保護來代償骨質(zhì)破壞的影響，促使骨質(zhì)融合。我們的經(jīng)驗：①對于長節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤，全椎板切開較半椎板切除或其他方式暴露更加充分，特別對于脊髓髓內(nèi)腫瘤；②所有操作均在顯微鏡下進行，電生理監(jiān)測增加手術的安全性，特別是脊髓髓內(nèi)腫瘤；③術前評估沒有骨質(zhì)的破壞和不穩(wěn)，骨質(zhì)破壞、術前已有不穩(wěn)不適合該方式；④棘上韌帶縱行光滑切開，避免鋸齒狀，棘間韌帶保留在棘突間，而不是上下端切斷棘上韌帶，使棘上韌帶保持連續(xù)性，再原位縫合棘上韌帶，這起到了非常關鍵的作用，減少后方張力帶的影響，維持了脊柱前后張力帶的平衡，在保證脊柱的正常活動和維持脊柱的穩(wěn)定性中作用極為重要，為椎板的骨性愈合提供有利條件；⑤修整椎板切口周圍骨質(zhì)，避免壓迫硬脊膜，保留椎板間的黃韌帶；⑥椎板原位復位，鈦板塑形，鈦釘固定，注意上下端張力，避免椎板下陷，上下端懸吊鄰近棘突上，這些措施保護脊柱后方張力帶的完整性和穩(wěn)定性；⑦有條件可采取超聲骨刀成形椎板棘突復合體，減少骨質(zhì)缺損和骨狹窄，便于骨質(zhì)融合；⑧術后2 周左右下床，佩戴外支架4～8周，避免負重，在肌肉、韌帶、骨性愈合前，減少脊柱的負擔。同時，需要考慮病人手術前后有無功能障礙，如有功能障礙，需適當增加臥床時間及支架佩戴時間；而對于尾部病變，不影響穩(wěn)定性，可縮短臥床時間及支架佩戴時間。

總之，長節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤需要充分暴露才能完整切除腫瘤，同時需要注意脊柱結(jié)構(gòu)的完整性和固定的穩(wěn)定性；而椎板-棘突復合體復位+鈦板鈦釘固定術效果滿意，是一種可行的椎管重建方式，關鍵在于后方張力帶的保護，促進骨性愈合。