馬立娟,馬正東,楊麗蓉（廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院,廣東 江門 529000）

女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，機(jī)體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，尤其是雌激素分泌水平減少，引起一系列生理病理變化，導(dǎo)致骨量減少及骨質(zhì)疏松，此類骨質(zhì)疏松被稱為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP），是常見的女性代謝性疾病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病臨床療效得到認(rèn)同的藥物主要包括雌性激素、降鈣素、雙膦酸類藥物以及活性維生素D、鈣劑等，但這些藥物都存在不同程度的毒副作用，長期應(yīng)用會產(chǎn)生效果降低及成骨質(zhì)量差等問題。如長期服用雌性激素（鹽酸雷洛昔芬）有增加深靜脈血栓、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率的危險；長期服用雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉片、帕米膦酸鈉）、降鈣素（鮭魚降鈣素、依降鈣素等），可導(dǎo)致貧血、焦慮、無癥狀低血鈣、血壓升高、過敏反應(yīng)等不適反應(yīng)和毒副作用[2]。在臨床中，許多女性對激素補(bǔ)充治療抗拒或不熟悉相關(guān)禁忌證[3]。而中醫(yī)學(xué)研究和治療本病強(qiáng)調(diào)女性全身癥狀整體觀念及根據(jù)不同病因辨證論治，且副作用不顯著，因此逐漸顯現(xiàn)出優(yōu)勢。

1 中醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期綜合征的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)中沒有圍絕經(jīng)期或更年期的病名，但是根據(jù)其癥狀可以將其歸于“臟燥”、“百合病”等?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》提出“經(jīng)斷前后諸證”的病名，對女性絕經(jīng)期間出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)。《素問·上古天真論》對女性絕經(jīng)前后的論述為“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。這里的天癸指月經(jīng)，因為腎為先天之本，藏一生之精氣，化生天癸，來促進(jìn)維持女性的生理功能，當(dāng)女性年老體衰，腎精出現(xiàn)不足，天癸衰竭，不能維持生理功能，從而出現(xiàn)衰老。后世醫(yī)家對此有著完整的論述，宋代《婦人良方》云“女子四十九歲而斷精”，說明女子在四十九歲發(fā)生絕經(jīng)；張景岳對絕經(jīng)期論述詳細(xì)，并且提出如果在圍絕經(jīng)期不認(rèn)證調(diào)護(hù)，很容易發(fā)生多種疾病，云：“婦人于四旬外，經(jīng)期將斷之年，……經(jīng)期不至者，……當(dāng)此之際，最易防察?！比魢^經(jīng)期氣血陰陽平和，則可以平穩(wěn)地度過這個時期。若是氣血逆亂，陰陽失和，再加上消耗過度，加之腎精本來不足，會出現(xiàn)諸多不適癥狀。

2 中西醫(yī)對圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識

2.1 中醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨生髓，為先天之本，五行屬水，肝為血海，五行屬木。眾多醫(yī)家認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥的最主要病機(jī)為腎虛。但是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展與肝臟也有著密切的聯(lián)系。腎主骨，肝藏血，肝腎同源，女子七七天癸竭，腎氣衰，肝血也相應(yīng)不足，因此肝與腎的精氣是否充足是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的重要決定因素。在臨床上，采取補(bǔ)腎的中藥湯劑進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，其可以促進(jìn)骨細(xì)胞活性，抑制破骨細(xì)胞活動，減少骨量丟失，調(diào)節(jié)骨細(xì)胞代謝。

2.2 西醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的認(rèn)識 圍絕經(jīng)期指患者從接近更年期，到患者出現(xiàn)與更年期有關(guān)的內(nèi)分泌和臨床特征，最后到更年期后一年的這一段時期，即患者從更年期過渡期到更年期后一年的這一時期，一般從45歲以后開始，持續(xù)時間短則1年，長至7-10年[4]。絕經(jīng)綜合征是指患者在此過程卵巢功能的變化，伴隨著患者相應(yīng)垂體及相關(guān)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能的失衡，導(dǎo)致患者出現(xiàn)排卵停止，雌激素水平下降，進(jìn)而患者出現(xiàn)內(nèi)分泌和心理變化等一系列的綜合征癥狀，即圍絕經(jīng)期綜合征，臨床也稱為更年期綜合征，其是人們用來描述女性圍絕經(jīng)期的一個生理期癥狀，定義模糊，最近幾年，臨床建議廢除“絕經(jīng)期”一詞，并建議使用“圍絕經(jīng)期”，在日內(nèi)瓦召開的臨床更年期研究進(jìn)展工作會議上，“更年期”一詞根據(jù)病因又分為自然更年期和人工更年期，其中自然更年期是指由于患者卵巢功能下降引起的更年期，人工更年期是指由于患者進(jìn)行外科手術(shù)所導(dǎo)致雙卵巢切除等損傷引起的更年期。與自然絕經(jīng)相比，人工更年期患者更容易發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征。近年來，該疾病在世界范圍內(nèi)發(fā)展迅速，研究重點已從圍絕經(jīng)期綜合征轉(zhuǎn)移到心血管三大疾病。圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥作為臨床圍絕經(jīng)期綜合征的重要疾病之一，嚴(yán)重影響著婦女的身心健康。骨質(zhì)疏松為一種無早期癥狀的疾病，其發(fā)病率與患者年齡密切相關(guān)，隨著患者年齡的增長，骨的脆性增加，易導(dǎo)致患者發(fā)生骨折等。由于圍絕經(jīng)期患者的卵巢功能下降，女性在絕經(jīng)前后骨量迅速丟失，據(jù)統(tǒng)計，女性在絕經(jīng)后的幾年內(nèi)會丟失骨量的1/5[5]。

3 圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)及危害

隨著人口老齡化的加劇，中國55歲以上的人口已達(dá)到2.3億，據(jù)不完全預(yù)測，未來幾年，老年人口將超過3.2億。之前研究學(xué)者采用分層多階段整群抽樣方法，對中國五個行政區(qū)591名50歲以上男女進(jìn)行了骨密度測量和問卷調(diào)查，結(jié)果表明，中國部分地區(qū)骨質(zhì)疏松癥總患病率為15.3%，男性為4%，女性為26.1%（P＜0.01）。不同地區(qū)和年齡組的骨質(zhì)疏松癥患病率差異也非常顯著（P＜0.01）。城市和農(nóng)村地區(qū)（女性）骨質(zhì)疏松癥患病率存在顯著差異（P＜0.01）。有關(guān)研究人員測量了武漢1356名居民的L3-4椎體骨密度，結(jié)果表明，武漢50-60歲人群骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率為36.8%，女性為61.3%，研究發(fā)現(xiàn)52歲后骨質(zhì)流失明顯加快。圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能下降，骨脆性增加，肌力下降，為提高婦女健康水平，應(yīng)重視對圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松癥的檢查、預(yù)防和治療。該疾病已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。

4 圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥病因與發(fā)病機(jī)理

在圍絕經(jīng)期，女性卵巢功能下降，雌激素分泌水平降低。在一定條件下，患者雌激素減少，降鈣素的分泌受到抑制，鈣素的吸收等受到影響，導(dǎo)致患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥與年齡密切相關(guān)，60-70歲后，女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率高于男性。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是中老年婦女的常見病。既往人們認(rèn)為激素調(diào)節(jié)（雌激素、副性腺激素、降鈣素和維生素D等）、患者營養(yǎng)狀態(tài)（缺乏蛋白質(zhì)、微量元素等）、身體因素（運動肌肉缺乏鍛煉導(dǎo)致骨質(zhì)量和礦物質(zhì)、光照、重力負(fù)荷等降低），以及免疫功能、遺傳因素、年齡在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生中起著重要作用。其病因復(fù)雜，這些因素的作用使患者骨代謝處于負(fù)平衡，骨吸收大于骨形成，單位體積骨組織數(shù)量減少，導(dǎo)致骨量丟失，脆性增加，其病理特征是骨基質(zhì)和骨礦物質(zhì)含量降低。從女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期起，骨重建過程質(zhì)量開始下降，因此導(dǎo)致一定程度的骨質(zhì)流失并發(fā)癥，這一過程在圍絕經(jīng)期第一年最為迅速，然后流失率逐漸減慢，故骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率隨女性年齡增大而增大，年齡越大，骨密度越低，任何時候都有骨折的危險。臨床骨質(zhì)疏松癥研究基金會的報告顯示，每年有12000例骨折與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)，而且更多的人死于骨質(zhì)疏松癥?！按萍に睾凸琴|(zhì)疏松癥在圍絕經(jīng)期密切相關(guān)，由于卵巢功能下降，導(dǎo)致雌激素和抑制素水平下降，因為：①成骨細(xì)胞含有雌激素受體。②雌激素可以增加活性維生素的合成，從而間接增加腸道吸收。③雌激素能促進(jìn)降鈣素的分泌[6]。④雌激素可抑制白細(xì)胞介素。⑤雌激素可以降低骨細(xì)胞對甲狀旁腺激素的敏感性。雌激素可以保護(hù)骨礦物質(zhì)含量，它是女性，尤其是產(chǎn)后女性維持骨礦物質(zhì)含量的重要性激素。其機(jī)制主要與雌激素對骨形成的直接作用有關(guān)。甲狀旁腺的骨吸收與絕經(jīng)后婦女雌激素的減少有關(guān)，約有61.23%的絕經(jīng)后婦女患有骨質(zhì)疏松癥，可導(dǎo)致骨壓縮和身材矮小，嚴(yán)重時可導(dǎo)致骨折，常見于骨遠(yuǎn)端、股骨頸、椎體等部位骨折[7]。此外，骨質(zhì)疏松癥還會由其他因素引起。部分疾病會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的產(chǎn)生，如卵巢切除、放射性損傷、神經(jīng)性厭食、需長期臥床休息的慢性病、甲狀腺及副中腺或腎上腺亢進(jìn)、陰虛病類關(guān)節(jié)炎和癌癥等。部分藥物和患者的不良生活習(xí)慣也會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，如皮質(zhì)酮或相關(guān)類似物質(zhì)中毒，吸煙過多和大量飲酒等，這些會加快骨質(zhì)流失。體型偏瘦或營養(yǎng)不良也是骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險因素[8]。

5 “滋水涵木”法治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥的理論依據(jù)

5.1 滋水涵木的理論來源 “滋水涵木”首見于《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》，腎五行屬水，肝五行屬木，根據(jù)五行相生相克理論，水生木，水為木之母，“乙癸同源、肝腎同治”理論，就是采取各種方法滋養(yǎng)腎陰，以用來養(yǎng)肝陰的方法。滋水涵木中的“滋”是滋養(yǎng)、滋補(bǔ)，“水”不僅代表腎臟，同時也代指腎中真陰，“涵”是浸漬，“木”不僅代表肝臟，也指肝中肝血。腎精虧虛導(dǎo)致不能滋養(yǎng)肝陰，從而出現(xiàn)肝血不足，肝腎陰虛，從而導(dǎo)致出一系列臨床癥狀[9]。

5.2 肝藏血、腎藏精 就位置而言，肝與腎同時位于下焦，兩者相互滋養(yǎng)，腎精可以滋養(yǎng)于肝，肝陰血充足可以制約肝陽，使其不亢；腎精也需要肝血滋養(yǎng)，兩者相互平衡，故“精血同源”是“肝腎同源”。肝主疏泄，腎精充足，滋養(yǎng)肝血，肝氣疏泄有度，可以促進(jìn)腎精再生與貯藏。在生理上，精血可以相互轉(zhuǎn)化，相互影響，共榮共損，腎精不足則可以導(dǎo)致肝血虧虛，肝血不足則腎精虧虛嚴(yán)重，最終肝腎精血虧虛。腎主閉藏，需要肝主疏泄的協(xié)調(diào)，主要表現(xiàn)在女子月經(jīng)周期的穩(wěn)定以及男子精液排泄功能[10]。精血為月經(jīng)的生成之本，精血充足，血海充盈，下達(dá)胞宮，根據(jù)肝的疏泄調(diào)節(jié)，經(jīng)血按時而下，可見，月經(jīng)按時是腎藏精，肝主疏泄的結(jié)果。腎-肝-胞宮主宰著月經(jīng)的生理與病理。若在病理情況下，肝失疏泄，腎失閉藏，則女滋月經(jīng)不調(diào)，男性生精、排精異常[11]。

5.3 腎虛-骨減髓空 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”奠定了“腎主藏精，腎主封藏”的理論基礎(chǔ)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“腎生骨髓”。腎藏精是指腎可以儲存和封藏機(jī)體的精氣，讓精氣在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮作用，從而不發(fā)生流失，《素問·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也。”同時精又是機(jī)體生命活動的最基本物質(zhì)，是臟腑活動的物質(zhì)保障。腎主骨生髓的生理功能正常，是腎精充足的具體表現(xiàn)。腎主骨生髓，髓居于骨中稱骨髓。因此腎精直接影響骨的整個生長發(fā)育過程[12]。腎精充足，化髓有源，則骨骼壯實，腎精不足，腎虛髓空，骨骼失去濡養(yǎng)，則骨軟，骨痿，因此腎精虧虛是骨質(zhì)疏松發(fā)病的根本原因，補(bǔ)充腎精是預(yù)防以及治療的重要措施。

5.4 肝虛-筋失所養(yǎng) 肝為將軍之官，主疏泄和藏血，肝的疏泄功能正常，氣血運行機(jī)體，使各個臟腑器官得到濡養(yǎng)，機(jī)體處于最佳狀態(tài)?！端貑枴の迮K生成》云：“肝藏血”“故人臥血歸于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，說明肝不僅可以藏血并且可以調(diào)節(jié)血量，機(jī)體的正常運動需要此功能?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》云：“肝虛無以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利?！闭f明，只有肝藏血疏泄得當(dāng)，才能運動靈活，力量強(qiáng)健。反之疏泄失常，氣血運行津液輸布障礙則會出現(xiàn)筋膜失養(yǎng)，筋病及骨。此外，女子以肝為先天，女性的衰老以肝先衰老。再加上圍絕經(jīng)期的女性情緒浮動巨大，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝陽化火，易灼傷肝陰而致肝陰不足。女性一生經(jīng)孕產(chǎn)乳，皆依靠于血，常常處于肝陰血不足的狀態(tài)，因此肝血虧虛，無以生精養(yǎng)骨，終致骨痿[13]。肝血虧虛在先，腎精虧損在后?！稄埵厢t(yī)通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血?！笨梢姡B(yǎng)肝血對骨質(zhì)疏松的治療有重要意義。

5.5 “肝腎同源”、“滋水涵木法” 由于肝腎的結(jié)構(gòu)和功能有著密切的聯(lián)系，因此又可以稱為“肝腎同源”。從先天上來說，肝腎共同起源于生殖之精，在后天方面，肝腎共同受腎所藏的先后天之精的滋養(yǎng)，《素問·平人氣象論》曰：“腎為肝之母，肝為腎之子”?！霸础笨梢岳斫鉃槭聞?wù)相互連接的中心環(huán)節(jié)?！白趟痉ā笔墙藗兏鶕?jù)“肝腎同源”理論抽象衍生出來的一種治療法則，將“肝腎同源”具體化，自此該說法被廣泛引用，“滋水涵木法”又稱“滋腎養(yǎng)肝法”，為五行相生理論，滋養(yǎng)腎陰，從而滋養(yǎng)肝陰[14]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝?！蹦I水是肝之母，《素問·大奇論》云：“腎肝并沉為石水，并浮為風(fēng)水，并虛為死，并小弦欲驚。腎脈大急沉，肝脈大急沉，皆為疝?！闭f明，肝腎在生理上相互資生，病理上相互影響。

5.6 “滋水涵木”與圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松 使用滋水涵木法治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的主要原則是通過滋補(bǔ)腎陰來滋養(yǎng)肝陰，從而達(dá)到治療目的。清代醫(yī)家認(rèn)為“肝木之所以不柔，由乎腎水不充，水不涵木，則燥而化風(fēng)生火?！笨梢姼文I之間的關(guān)系密切，水生木，故腎為肝之母臟，肝為腎之子臟。女子以血為用，更年期腎氣漸衰，天癸竭，水不涵木，同時社會壓力巨大，七情不穩(wěn)，氣郁化火，火盛而下，腎精更虧，火灼真陰，肝腎更加虧虛，主骨生髓功能減弱，骨質(zhì)疏松發(fā)生[15]。腎水滋養(yǎng)肝木，可以使肝氣疏泄條達(dá)，肝氣的正常疏泄亦能促進(jìn)腎精的再生與貯藏，腎精充足，髓旺骨實。張介賓在《治形論》中指出：“凡欲治病者必以形體為主，欲治形者必以精血為先，此實醫(yī)家之大門路也”?？梢妼τ诠琴|(zhì)疏松的治療采取填補(bǔ)真陰、滋養(yǎng)精血、治療形質(zhì)為主，以熟地、鱉甲、山藥、當(dāng)歸等補(bǔ)血之品進(jìn)行治療，可以達(dá)到水火相濟(jì)臟腑協(xié)調(diào)，陰陽氣血平和，讓患者順利度過圍絕經(jīng)期。