陳蕙，顧銳，李潔

（成都市第四人民醫(yī)院急性精神科，四川 成都 610000）

二甲基色胺（Dimethyltryptamine，DMT）屬于短效色胺類致幻劑，長(zhǎng)期大量使用可使人產(chǎn)生依賴，并影響人的感知覺(jué)、情感、思維等多個(gè)方面，使人產(chǎn)生幻覺(jué)妄想等精神癥狀。亞馬遜西北部和巴西東北部的土著群體將其用于治療精神疾病和部分軀體疼痛。我國(guó)已將DMT 列為第一類精神藥品管制?，F(xiàn)報(bào)道我院收治1 例濫用DMT 產(chǎn)生精神病性障礙的病例，總結(jié)該病例的病情變化，就其機(jī)制也進(jìn)行闡述，以期提高大眾對(duì)濫用DMT 引起的危害的重視。

1 病例資料

1.1 病例簡(jiǎn)介

患者羅某，男，41 歲，已婚。主訴“服用精神活性物質(zhì)3 年，言行紊亂伴沖動(dòng)3 天”于2021年12 月10 日入住我院，病程3 天，總病程3 年?；颊? 年前因工作壓力大自行于網(wǎng)上購(gòu)買“二甲基色胺”服用，稱服用后大腦反應(yīng)快，能釋放壓力，能感受整個(gè)宇宙。隨后服用DMT 頻率增加，并出現(xiàn)依賴癥狀，表現(xiàn)為家人不讓服用DMT 時(shí)會(huì)反復(fù)糾纏家人，稱身體不適，并通過(guò)各種方法達(dá)到服用DMT 的目的。1 年前患者服用DMT 頻率增加為每周1 次，末次服用DMT 時(shí)間為入院前5 天。5 天前患者在公司服用DMT 后自行將藥物分享給同事，稱這藥好使，吃了能看到宇宙，同事將此事上報(bào)后患者被開(kāi)除。入院前3 天患者出現(xiàn)言行紊亂，情緒不穩(wěn)，時(shí)而哭泣，時(shí)而大吵大鬧，夜間不睡，做了很多工作計(jì)劃，稱腦子里停不下來(lái)，要和同事一起合伙做生意，坐立不安，憑空聞?wù)Z，言語(yǔ)凌亂，稱同事來(lái)家里了，自己正在與同事對(duì)話，逐漸出現(xiàn)暴力傾向，有威脅言語(yǔ)，稱要弄死家人，讓家人陪自己一起死，家屬無(wú)法管理，送至我院要求住院治療。此次發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)高熱、昏迷、抽搐病史，無(wú)情緒低落及情緒高漲表現(xiàn)，近1 周，飲食睡眠差，二便正常。既往史：10 年前因膽囊炎曾行膽囊切除術(shù)，2 年前因右手拇指骨折曾行鋼板固定術(shù)，鋼板已取出。個(gè)人史無(wú)特殊，家族史陰性。

1.2 檢查結(jié)果

入院后體格檢查：T 36.3℃，P 72 次/min，R 19 次/min，Bp 128/70 mmHg，心肺腹無(wú)異常，生理反射存在，病理反射未引出。精神檢查：患者意識(shí)清晰，接觸被動(dòng)，問(wèn)答基本切題，檢查治療部分合作，定向力完整準(zhǔn)確，思維散漫，稱住院是擔(dān)心丟了工作，工作是為了考驗(yàn)自己的耐心。查及幻聽(tīng)、幻視及被害妄想，稱能看到同事在周圍跟自己說(shuō)話，很多人要害自己，因?yàn)樽约菏撬拇ㄈ?，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員是自己的母親，讓母親和自己睡覺(jué)。情緒不穩(wěn)，易激惹，時(shí)而哭泣，時(shí)而興奮吵鬧，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，智力記憶力正常，無(wú)自知力?；颊呷朐狠o助檢查，心電圖示竇性心律，ST-T 改變。心肌酶譜示肌酸激酶：737 U/L；性激素六項(xiàng)示泌乳素：556.61 mIU/L，乙肝丙肝艾滋梅毒檢測(cè)示乙型肝炎病毒表面抗體：25.909 mIU/L，余未見(jiàn)異常。嗎啡、甲基安非他明、氯胺酮檢測(cè)均為陰性。甲功五項(xiàng)、血糖、肝腎功、血脂、電解質(zhì)、大小便常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。顱腦MRI、腦電圖、TCD、胸片均未見(jiàn)明顯異常?；颊呒∷峒っ钙?，考慮與患者情緒不穩(wěn)有關(guān)，患者泌乳素偏高，無(wú)泌乳等表現(xiàn)，無(wú)特殊處理。2021 年12月21 日復(fù)查心肌酶譜及性激素六項(xiàng)均未見(jiàn)異常。

1.3 診治及隨訪

入院診斷“使用致幻劑所致的精神和行為障礙”，患者長(zhǎng)期服用DMT，有明顯依賴及戒斷癥狀，精神癥狀明顯，查及幻視及被害妄想等精神癥狀，情緒不穩(wěn)，拒絕進(jìn)食服藥，入院當(dāng)日起病重，予以心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。短期肌注氟哌啶醇注射液5 mg bid 及艾司唑侖注射液1 ml bid 控制精神癥狀，予長(zhǎng)期補(bǔ)液治療。2021 年12月14 日患者情緒較前平穩(wěn)，愿意口服藥物，停肌注氟哌啶醇注射液及艾司唑侖注射液，予阿立哌唑10 mg qd口服控制精神癥狀。2021年12月15日，患者行為紊亂，不停敲病室門，情緒不穩(wěn)，新增奧氮平5 mg qn，患者入院后未訴軀體不適，生命體征平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯戒斷反應(yīng)，停病重，予以心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2021 年12 月17 日患者出現(xiàn)話多、語(yǔ)速快，稱心情特別好，腦子反應(yīng)很快，自己能力很強(qiáng)，想做很多事情等躁狂綜合征表現(xiàn)，未查及幻覺(jué)妄想癥狀，新增丙戊酸鈉緩釋片0.5 g bid 口服穩(wěn)定情緒。2022 年1 月4 日患者因感白天瞌睡多、乏力，考慮藥物副反應(yīng)，故將阿立哌唑減量為5 mg qd 口服。2022 年1 月10日患者病情穩(wěn)定，否認(rèn)幻覺(jué)妄想等精神癥狀，情緒平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯物質(zhì)依賴及戒斷反應(yīng)，好轉(zhuǎn)出院。出院服藥為奧氮平5 mg qn、阿立哌唑5 mg qd、丙戊酸鈉緩釋片0.5 g bid。出院后患者堅(jiān)持服藥，隨訪3 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，能正常上班。

2 討論

2.1 藥理學(xué)特征及病例特點(diǎn)

二甲基色胺簡(jiǎn)稱DMT，化學(xué)式：C12H16N2，分子量：188.269 g/mol，密度：1.099 g/cm³，熔點(diǎn)40～59 ℃ （104～138°F），是第一類精神藥品，屬短效色胺類致幻劑，藥性強(qiáng)，不僅存在于植物中，在人體中也微量存在[1]，由色胺轉(zhuǎn)甲基酶催化產(chǎn)生，結(jié)構(gòu)上與神經(jīng)遞質(zhì)血清素和其他色胺類致幻劑，如甲氧基二甲基色胺、蟾毒色胺、脫磷酸裸蓋菇素類似。幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，蒂?！ぐ喨A斯卡（Tisaneayahuasca）被亞馬遜西北部和巴西東北部的土著群體在宗教儀式上用于治療精神疾病、軀體疼痛等[2]。而DMT 是蒂?！ぐ喨A斯卡的主要致幻成分，使用途徑包括口服、直腸、吸入、肌注、靜注。

迄今為止，國(guó)內(nèi)尚未報(bào)道濫用DMT（靜脈注射或以游離堿形式吸入）對(duì)人軀體和心理影響[3]的病例。本研究中介紹的是我院收治的1 例服食DMT 所致精神病性障礙的病例，本例患者長(zhǎng)期服用DMT 后出現(xiàn)思維散漫，幻聽(tīng)幻視、被害妄想、夸大妄想。此外，還出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，時(shí)哭時(shí)笑，上述癥狀均出現(xiàn)在服用DMT 后，考慮與DMT 有關(guān)，其作為5-HT2A激動(dòng)劑，作用機(jī)理與二乙基乙酰胺類似，能夠影響人的思維、感知覺(jué)、情感以及認(rèn)知等方面，不僅使人產(chǎn)生欣快，還能給人帶來(lái)恐懼、煩躁，甚至產(chǎn)生幻覺(jué)妄想等精神病性癥狀。

2.2 DMT 的前景及藥理機(jī)制

國(guó)外有研究結(jié)果顯示[4]，使用DMT 也能帶來(lái)正向積極情感體驗(yàn)，與使用的劑量、頻率等密切相關(guān)。抑郁癥已經(jīng)成為中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的第二大病，給社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。傳統(tǒng)的抗抑郁藥通常需要數(shù)周到數(shù)月的時(shí)間才能改善情緒，有近30%的人群使用傳統(tǒng)抗抑郁藥無(wú)效，還可能引起胃腸功能紊亂、性功能障礙等副反應(yīng)。氯胺酮（一種能夠產(chǎn)生幻覺(jué)的解離麻醉劑）和蒂?！ぐ喨A斯卡，由于其起效快、不易產(chǎn)生耐受，在治療抑郁癥和焦慮癥顯示出巨大的前景。Cameron LP 等[5]給成年、雄性、Sprague-Dawley 大鼠持續(xù)間斷性、低劑量使用DMT 后，結(jié)果顯示大鼠服用DMT 后通過(guò)促進(jìn)恐懼情緒的減少其焦慮和抑郁行為也有明顯的減少。因此，提出持續(xù)間斷性、低劑量使用DMT 有抗抑郁作用，而不影響軀體不適及日常社會(huì)交往等。國(guó)外目前仍正進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究蒂?！ぐ喨A斯卡和經(jīng)典迷幻藥治療抑郁癥和其他心理疾病的具體使用方法[6]。

DMT 是sigma-1 受體（Sig-1R）的內(nèi)源性配體，是一種間接抗氧化、抗炎和神經(jīng)保護(hù)的化合物，具有抗抑郁作用，也能提高神經(jīng)可塑性[7]。Nardai S 等[8]采用燈絲阻塞模型證明，DMT 在大鼠腦缺血再灌注損傷后通過(guò)聯(lián)合抗凋亡、抗炎、促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)從而發(fā)揮體內(nèi)神經(jīng)保護(hù)作用。此外，5-HT2A受體的激活產(chǎn)生谷氨酸釋放和激活α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑丙酸受體（Alpha-amino-3-hydroxy-methyl-5-4-isoxazolpropionic，AMPAR），增加了皮層電活動(dòng)和信息處理，通過(guò)刺激內(nèi)側(cè)前額葉（Medial prefrontal lobe，mPFC）和前扣帶（Anterior cingulate gyrus，ACC）皮質(zhì)中的c-fos表達(dá)以及通過(guò)增加PFC 中的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（Brain derived neurotrophic factor，BDNF）表達(dá)來(lái)增加神經(jīng)可塑性，可在體內(nèi)外快速（24 小時(shí)）增加前額皮質(zhì)神經(jīng)元及突觸發(fā)生[9]。這些作用是通過(guò)皮質(zhì)5-HT2A受體的激動(dòng)劑和BDNF 的高親和力受體和雷帕霉素的哺乳動(dòng)物靶標(biāo)（Mammalian target of rapamycin，mTOR）的激活來(lái)介導(dǎo)的[10]。由5-羥色胺能致幻劑、谷氨酸能和Sig-1R 修飾相關(guān)的神經(jīng)保護(hù)作用可能是這些藥物抗抑郁和抗焦慮作用的機(jī)制。

5-HT2A受體激活除了在抗抑郁、抗焦慮上有明顯作用外，5-HT2A受體反向激動(dòng)劑（如酒石酸哌馬色林）已獲準(zhǔn)用于治療帕金森病引起的幻覺(jué)和妄想，并有證據(jù)表明其在減輕阿爾茨海默病的持續(xù)癥狀方面有一定的功效[11]。然而，目前仍然缺乏關(guān)于5-HT2A受體激動(dòng)在幻覺(jué)中的作用的確切完善的機(jī)制。

2.3 小結(jié)

結(jié)合本文報(bào)道病例，DMT 因會(huì)使人產(chǎn)生欣快而被逐漸濫用，服用后不僅使人產(chǎn)生頭暈、惡心、困倦等軀體不適；長(zhǎng)期服用還會(huì)產(chǎn)生幻覺(jué)妄想、注意力無(wú)法集中、視物變形、時(shí)間扭曲、緊張等精神癥狀，甚至產(chǎn)生夢(mèng)境般的感覺(jué)。因此，大眾一旦服用DMT 很有可能出現(xiàn)濫用致成癮的風(fēng)險(xiǎn)，有必要在社會(huì)上積極進(jìn)行禁毒宣傳教育，提高民眾對(duì)這類藥物的正確認(rèn)識(shí)，減少濫用風(fēng)險(xiǎn)。而國(guó)外通過(guò)研究證實(shí)，小劑量、持續(xù)間斷性使用DMT能緩解焦慮抑郁等情緒，但該類研究尚處于實(shí)驗(yàn)階段，還未應(yīng)用在人體，因此DMT 的臨床應(yīng)用還需要更多研究證實(shí)。